心衰完整课件-PPT课件

1、循环系统疾病概述心力衰竭内科 黄金珠教学目标掌握心力衰竭的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则及治疗方案的选择。熟悉该病的分类、分级、病因和发病机制。了解循环系统疾病的分类、病因、常见表现，心衰的辅助检查及其临床意义等相关知识。内科 黄金珠循环系统疾病概述2009年6月25日流行天王迈克尔杰克逊因药物过量导致心跳骤停而亡！ 内科 黄金珠内科 黄金珠内科 黄金珠概述循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称心血管病。是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。内科 黄金珠21世纪初期心血管病死亡率占发达国家总死亡率的50%，占发展中国家的25%。我国心血管病发病率逐年增高，发病率和死亡率均占全部疾病的

2、第一位。每年约有300万人死于心血管病。内科 黄金珠分类1、病因分类先天性心血管病：发育畸形后天性心血管病：动脉粥样硬化 风湿性心脏病 原发性高血压 肺源性心脏病 感染性心脏病 内分泌病性心脏病血液病性心脏病 营养代谢性心脏病 心脏神经症其他（药物、中毒、结缔组织病、神经肌肉疾病、放射线、高原病等）内科 黄金珠2、病理解剖分类心内膜病心肌病和（或）心律失常心包疾病大血管疾病各结构先天畸形分类内科 黄金珠3、病理生理分类心力衰竭 休克冠状循环功能不全 乳头肌功能不全心律失常 高动力循环状态心脏压塞 其他（动静脉分流）分类内科 黄金珠五大常见心脏病冠心病 高心病 风心病 先心病 肺心病内科 黄金珠

3、常见表现呼吸困难以左心衰竭为著特点：动重静轻 卧重坐轻 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸内科 黄金珠心悸胸痛 心绞痛 急性心肌梗死 心包疾病 急性心肌炎 夹层动脉瘤 心脏神经症常见表现内科 黄金珠咯血 二狭水肿 以右心衰竭为著特点：首发于下垂部位 动重静轻 对称、指凹 伴颈静脉怒张、肝脾肿大、胸腹水常见表现内科 黄金珠发绀 中心性发绀（急性左心衰竭） 周围性发绀（右心衰竭、休克）晕厥 阿斯综合征常见表现内科 黄金珠心功能分级NYHA1928年分法级：有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现疲

4、乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息下也出现症状。内科 黄金珠AHA1994年分法：A级：客观检查示无心血管疾病的客观依据B级：客观检查示有轻度心血管疾病的客观依据C级：客观检查示有中度心血管疾病的客观依据D级：客观检查示有严重心血管疾病的表现心功能分级修订内科 黄金珠AHA 2019年分法：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏病或心力衰竭症状B期：已有器质性心脏病病变，但无心力衰竭症状C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭心功能分期内科 黄金珠检查心电图

5、（ECG）24小时动态心电图（Holter）运动负荷试验超声心动图放射性核素检查冠脉造影食管心房调搏术内科 黄金珠检查24小时动态血压监测X线MRI血、尿常规微生物和免疫检查血糖、血脂检查肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶内科 黄金珠诊断包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能诊断风湿性心脏病，二尖瓣狭窄和关闭不全，心力衰竭，心房颤动，心功能级C级C期内科 黄金珠内科 黄金珠心力衰竭heart failure内科 黄金珠什么是心力衰竭？ 各种心脏疾病导致心脏舒缩功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）

6、体循环淤血的表现。心衰恶性程度比恶性肿瘤更高内科 黄金珠临床特点体循环、肺循环静脉系统淤血心排量减少、动脉系统供血不足内科 黄金珠细节区别心功能不全心力衰竭充血性心力衰竭经器械检查（超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临床症状的状态。心衰时通常有肺循 环和（或）体循环的被动性充血，故又称之。伴有临床症状的心功能不全。好比水涝内科 黄金珠基本病因原发性心肌损害 缺血性心肌病 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 压力负荷过重 容量负荷过重冠心病病毒性心肌炎糖尿病心肌病高血压 主动脉瓣狭窄瓣膜关闭不全 分流性先心病 血量增多心室肌肥厚心室腔扩大心衰内科 黄金珠感染

7、呼吸道感染最常见心律失常 心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发血容量增加 摄钠盐过多或输液过多过快过度的体力劳累或情绪激动治疗不当 不适当的停药原有心脏病变加重或并发其他疾病诱因内科 黄金珠病理生理心衰时，即便没有新的心肌损害，心功能也将不断恶化。心功能开始损害时，机体先进行代偿，这可在一定时间内维持机体相对正常，但这些代偿往往也有负面效应，当进入失代偿后机体变化将更加复杂。心肌损害代偿失代偿衰竭内科 黄金珠病理生理一、 代偿机制（一）Frank-Starling机制回心血流量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量。但当左室舒张末压18mmHg时，出现肺淤血。内科 黄金珠病理生理一

8、 、代偿机制（二）心肌肥厚 心肌纤维增多，细胞数并不增多收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排量维持正常，可无症状，但不意味着心功能正常。肥厚者心肌顺应性差，舒张功能低，继续发展致心肌细胞衰弱、死亡。内科 黄金珠病理生理一 、代偿机制（三）神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活下一个内容内科 黄金珠去甲肾上腺素升高心肌收缩力增强交感神经兴奋周围血管收缩心律加快心排量增加心肌耗氧增加射血阻力增加心肌毒性作用心肌细胞凋亡心律失常内科 黄金珠心排量减少肾血流减少RAAS激活周围血管收缩维持血压血液再分配保证心脑血供水钠潴留增加回心血量心排量增加A、醛固酮心肌、血

9、管平滑肌、内皮细胞变化心功能恶化恶性循环内科 黄金珠病理生理二 、体液因子的改变心钠肽ANP和脑钠肽BNP 扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留与心衰的程度呈正相关，可评定心衰的进程和判断预后。可以用于心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别。最新研究的重组人BNP临床应用，有排钠、利尿、扩管的作用。 心房细胞合成心室细胞合成内科 黄金珠病理生理二 、体液因子的改变精氨酸加压素AVP 抗利尿和周围血管收缩内皮素ET 很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生最新研究临床应用内皮素受体拮抗剂初步显示可改善心衰患者血流动力学效应、减轻心肌肥厚。垂体分泌血管内皮细胞分泌波生坦、替唑

10、生坦、恩拉生坦内科 黄金珠病理生理三 、舒张功能不全主动舒张功能障碍 Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外 eg. 冠心病明显心肌缺血时心室肌的顺应性减退及充盈障碍 心室肥厚 eg. 高血压、肥厚性心肌病内科 黄金珠病理生理四、心肌损害和心室重塑各种原因致心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网变性、坏死 心腔扩大、心室肥厚 心室重塑。是心衰出现的基本机制。心室扩大与肥厚的程度与心功能不平行。心肌细胞减少 心肌收缩力下降心肌细胞纤维化 心室顺应性下降内科 黄金珠心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰心脏增大，收缩功能下降，收缩末期心室容积增大、射血分数下降，常见类型。心

11、脏大小正常，但心肌显著肥厚，舒张功能受限，舒张末期压力升高、心搏出量减少。内科 黄金珠慢性心力衰竭CHF(chronic heart failure)内科 黄金珠CHF流行病学CHF是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死因。我国2019年抽样统计成人患病率为0.9%。排名：冠心病 高血压病 风心病（2000年统计）内科 黄金珠CHF临床表现一 、左心衰竭（一）症状1 .程度不同的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿2 .咳嗽、咳痰、咯血3 .乏力、疲倦、头晕、心慌4 .少尿及肾功能损害症状（二）体征1 .肺部湿性啰音2 .心脏体征 原心脏固有

12、体征，P2亢进、舒张期奔马律最常见心源性哮喘最严重最早肺淤血心排量少内科 黄金珠二 、右心衰竭（一）症状1 .消化道症状2 .劳力性呼吸困难（二）体征1 .水肿 胸腔积液2 .颈静脉征3 .肝脏肿大4 .心脏体征 基础疾病体征，右室扩大三尖瓣关闭不全杂音CHF临床表现最常见搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉返流征体循环淤血内科 黄金珠三、全心衰竭呼吸困难有所减轻。CHF临床表现内科 黄金珠CHF检查1、X线 看心影、肺淤血、肺动脉高压内科 黄金珠2、超声心动图 看各心腔大小变化、心瓣膜结构、功能情况CHF检查二尖瓣开放面积缩小二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；EF斜率减慢，A峰逐渐消失，为城垛样曲线舒

13、张期二尖瓣后叶运动与前叶同向内科 黄金珠超声检查结果中：收缩功能不全：LVEF40% （正常应50%）舒张功能不全：E/A1.2 （正常应1.2）CHF检查左室射血分数舒张早期心室充盈速度最大值与舒张晚期心室充盈速度最大值比内科 黄金珠3、放射性核素检查看心腔大小、收缩和舒张功能状态4、心-肺吸氧运动试验在运动状态下测定对运动的耐受量。适用于慢性稳定性心衰。最大耗氧量VO2max:16-20 轻中度损害 10-15 中重度损害 10 极重度损害CHF检查运动量虽继续增加，耗氧量已达峰值不再增加时的值，表明此时心排量已不能按需要继续增加。内科 黄金珠5、有创性血流动力学检查漂浮导管检查（测各部位

14、的压力及血液含氧量）心室造影检查（测容积）CHF检查内科 黄金珠CHF诊断与鉴别诊断一 、诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。二 、鉴别诊断：1 .支气管哮喘2 .肝硬化伴下肢浮肿3 .心包积液、缩窄性心包炎见下页肝颈静脉返流征超声内科 黄金珠鉴别点支气管哮喘心源性哮喘年龄青少年中老年病史过敏史、呼吸道感染史冠心病、高心病，劳累激动时易发呼吸困难呼气性混合性痰白色粘液痰粉红色泡沫痰与体位关系坐起不缓解坐起可缓解听诊弥漫哮鸣音两肺底湿啰音、舒张期奔马律心界正常靴形心X线肺野清或肺气肿征，心影正常肺淤血征，心影扩大用药受体激动剂、氨茶碱吗啡、氨茶碱内科 黄金珠C

15、HF治疗一 、治疗原则和目的 必须采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子的过度激活。提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑；降低死亡率。内科 黄金珠二 、治疗方法（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入（三）药物治疗：利尿剂 噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂RAAS抑制剂 ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂受体阻滞剂 正性肌力药 洋地黄类、非洋地黄类扩管药物 硝酸异山梨酯（四）舒张性心衰的治疗（五）顽固性心衰的治疗CHF治疗内科 黄金珠利尿剂最常用缓解淤血、消除水肿效果显著原则上长期使用，水肿消失后，以最小剂量无限期使用

16、但是不能单一使用CHF药物治疗内科 黄金珠利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂CHF药物治疗氢氯噻嗪抑制远曲小管重吸收钠中效轻度心衰首选低血钾、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢呋塞米排钠排钾强效低血钾螺内酯（安体舒通）：利尿效果不强氨苯蝶啶：利尿作用不强阿米洛利：利尿强而保钾弱高血钾内科 黄金珠2.RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮受体拮抗剂CHF药物治疗扩管、降低代偿性神经-体液的不利影响、限制重塑、降低远期死亡率卡托普利、贝那普利、培哚普利长期使用低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳无尿性肾衰、妊娠哺乳期妇女、过敏者禁用效应、不良反应、用药注意均类似ACEI无干咳，故可做ACEI的替代扩管、降低

17、代偿性神经-体液的不利影响、限制重塑、降低远期死亡率坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦抑制重塑、改善CHF远期预后螺内酯监测血钾肾功能不全、高血钾、正用胰岛素者不宜使用内科 黄金珠3.受体阻滞剂可对抗交感神经激活的各种有害影响。目前认为所有有心功能不全且病情稳定者均应使用。长期应用可延缓病变进展、减少复发、降低猝死率。待心衰稳定已无体液潴留后，先从小剂量开始，渐加，适量长期维持，疗效常在2-3个月后才出现。禁忌：支气管痉挛性疾病、心动过缓、中重度房室传导阻滞。CHF药物治疗美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛内科 黄金珠3.受体阻滞剂所有病情稳定的级心功能不全患者如 无禁忌症均应给予-阻滞剂，推荐与利尿剂、AC

18、EI合用。应使病人了解： 开始服用时可有副作用，但大部分病人 （约90%）可耐受长期用药； 治疗23个月才可出现临床好转； 即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展CHF药物治疗内科 黄金珠4.正性肌力药洋地黄类作用：正性肌力、负性频率制剂：地高辛、毛花苷K、毒毛花苷K适应证：中重度心衰、心脏扩大或伴房颤者注意：肺心病伴右心衰慎用、肥厚型心肌病禁用。CHF药物治疗内科 黄金珠4.正性肌力药洋地黄类影响其中毒的因素：心肌缺血缺氧；低血钾；胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等药物中毒表现：各类心律失常（最多见为室早二联律，最具特征性为快速房性心律失常伴传导阻滞）、ST-T改变、胃肠道反应、中枢神经症状（视力模糊

19、、黄视、倦怠已少见）CHF药物治疗内科 黄金珠4.正性肌力药洋地黄类中毒处理：立即停药。 单发室早、一度房室传导阻滞停药后自消。 快速型心律失常，血钾低者静脉补钾，血钾不低者用利多卡因。 传导阻滞及缓慢型心律失常，用阿托品皮下或静脉注射。 禁用电复律。CHF药物治疗内科 黄金珠4. 正性肌力药非洋地黄类肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺小剂量缓解心衰大剂量加重心衰只能短期静脉应用，可帮助患者度过难关CHF药物治疗内科 黄金珠4. 正性肌力药非洋地黄类磷酸二酯酶峰抑制剂：米力农短期应用可改善心衰症状仅限于重症心衰，完善心衰的各项治疗措施后症状仍不能控制时使用CHF药物治疗内科 黄金珠4.

20、正性肌力药长期或过度使用此类药物，会使心肌损害更为严重，导致死亡。在心衰治疗中不能以此类药代替其他药物。CHF药物治疗内科 黄金珠5.扩管药物ACEI已取代扩管药的地位。不主张常规应用肼苯达嗪和硝酸异山梨酯，更不能替代ACEI。仅对于不能耐受ACEI者考虑使用。但也会很快出现耐药。尤对依赖升高左室充盈压来维持心排量的瓣膜病（二狭、主狭）不宜用强效扩管药。CHF药物治疗内科 黄金珠小结按心功能分级：级控制危险因素；ACEI级ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；用或不用地高辛级ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛级ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后谨慎应用受体阻滞剂；内科 黄金珠舒张性心力衰竭治疗-受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI维持窦性心律肺淤血明显的可用静脉扩张剂或利尿剂无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药LVEDP（左室舒张末压）增高，而左室不大，LVEF（左室射血分数）正常内科 黄金珠急性心力衰竭AHF（acute heart failure）内科 黄金珠AHF概念：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。内科 黄