儿科学课件-小儿液体疗法-PPT文档资料

1、小儿液体疗法第一临床医院儿科教研室 栗 红 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。 小儿体液平衡的特点 液体疗法常用溶液 液体疗法 举例讲授内容 小儿体液平衡的特点体液的总量和分布体液的电解质组成水代谢的特点常见的体液平衡紊乱年龄体液总量细胞外液细胞内液血浆 间质液足月新生儿78637351岁7052540214岁6552040成人55-60510-154

2、0-45不同年龄的体液分布(占体重的%)体液的总量和分布间质25%细胞内40%血5%间质20%血5%细胞内40%间质1015%血5%细胞内40%45%新生儿78%214岁65%1岁70%成人5560%血6%间质37%细胞内35% 年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液的比例与成人相近。正离子血浆组织液细胞内液负离子血浆组织液细胞内液Na+14214512CL-1041174K+4.34.4139HCO3-242712Ca+2.52.40.001磷酸盐22.329Mg+1.11.11.6蛋白质140.454其他5.96.253.6总计149.9152.9152.6总

3、计149.9152.9152.6体液的电解质组成细胞外液的电解质以Na+、CL-、HCO-等为主，其中Na+占细胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用细胞内以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等为主， K+大部分处于离解状态，起维持细胞内渗透压的作用血浆中的电解质含量和组织液基本相同，循环血中的浓度代表了组织液中这些物质的浓度血浆胶体渗透压虽小，对于维持血管内外的水平衡有重要作用细胞外液的晶体渗透压稳定，对于维持细胞内外的水平衡极为重要 新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、碳酸氢盐较低。（早产儿更低） 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现

4、酸中毒。 小儿体液中电解质的组成与成人相似。 水的需要 与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质、不显性失水(为成人2倍）、活动量、环境温度、体表面积等有关 水的排泄 不显性失水： 肺、皮肤水的蒸发 显性失水： 肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中 水的排出）、汗液 水代谢的特点 年龄 需水量ml/kg 1岁 1-3岁 4-9岁 10-14岁 120-160 100-140 70-110 50-90 小儿每日水的需要量 年龄 ml/kg .h ml/kg .d早产儿 2.0-2.5 -82足月新生儿 1.0-1.6 26-婴儿 0.8-1.0 19-24幼儿 0.6-0.7 14-17儿童 0.

5、5-0.6 12-14不同年龄小儿的不显性失水量 小儿新陈代谢旺盛，生长发育快，每日需水量大，而排泄水的速度较快，年龄越小，出入水量相对多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，交换率比成人快34倍； 但对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足又有丢失时，比成人更易发生脱水。 水的需要量相对大、排泄水的速度较快，交换率快 体液平衡调节功能不成熟： 体液平衡是通过一种精细的反馈调节系统来精确控制体内水的数量。 水的摄入 渴感(机体有意识需要进水)、内生水 血浆渗透压增高 渗透压感受器 水的摄入 细胞外液减少 压力感受器 水的摄入 水的排泄 不显性失水： 肺、皮肤水的蒸发 显性

6、失水： 肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中水的排出）、 汗液 肾脏肾小球滤过率低-水的排泄速度较慢 浓缩功能差-排出相同溶质时需水量较 成人多(尿量相对多) 稀释功能差-易引起水钠在体内储留体液平衡调节功能不成熟：肾功能脱水 程度： 轻、中、重 性质： 低渗、等渗、高渗电解质紊乱酸碱失衡常见的体液平衡紊乱脱 水: 指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失按程度分：轻、中、重度脱水按性质分：低、等、高渗性脱水判定标准： 皮肤黏膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、 肢温、体温、尿量） 脱水程度表现轻度脱水中度

7、脱水重度脱水精神神智稍差委靡烦躁嗜睡或昏迷皮肤黏膜弹性尚可减低、苍白极度减低,出现花纹干燥程度稍干燥明显干燥极为干燥前囟眼窝凹陷稍凹明显凹陷极度凹陷,不能闭目，双眼凝视哭时眼泪有泪少泪无泪尿量可稍减少明显减少极少或无尿循环情况尚可四肢发紫休克体重丢失10%液体丢失50ml/Kg50-100ml/Kg100-120ml/Kg脱水的分度标准低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水盐水丢失比例血Na浓度失盐为主130 mmol/L失盐和失水相当130 -150mmol/L失水为主 150 mmol/L血液渗透压320msom/l病理特点血浆区丢失明显,严重者细胞内水肿细胞外液丢失为主,细胞内液变化不大细胞外液

8、得到代偿,细胞内脱水明显临床表现脱水表现较重可出现休克,神经细胞水肿可致昏迷惊厥一般脱水体征皮肤粘膜干燥(细胞内脱水)高热烦躁,口渴惊厥病史特点见于体弱营养不良,长期腹泻或病后饮较多白开水或输大量无张液临床多见,一般为腹泻,时间短,肾功能正常平素体健,病程短,病后饮水少补盐多,部分秋泻脱水的性质体液的酸碱平衡调节 缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20:1 Na2HPO4/NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系统 肺：排出或保留CO2（呼吸性） 肾：排氢保钠（代谢性） 通过调节使血中HCO3-/H2CO3=20:1代偿调节有一定限度酸碱平衡紊乱血气分析： （正常值） PH：7.4(7.357.45)

9、PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性） HCO3- ：24(2227)mmol/L (SB) （代谢性） BE：-3+3mmol/L （代谢性） CO2CP：22(1827)mmol/L （代谢性为主/呼吸性）酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis) 代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 代谢性碱中毒(metabolic alkalosis) （代偿性、失代偿性）代谢性酸中毒体内碱性物质丢失过多（肾脏、消化道丢失）；酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧缺血）摄入酸性物质过

10、多（长期服用氯化钙、氯化镁，静滴盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）；原因：腹泻容易发生代谢性酸中毒腹泻丢失大量碱性肠液；患病期间进食少，肠吸收不良，热能摄入不足脂肪分解增加而产生大量酮体；脱水血容量减少，血液浓缩，血流缓慢组织缺氧使无氧酵解增多乳酸堆积；脱水使肾血流量减少，排酸、保钠功能减低酸性代谢产物堆积。分度：正常PH值：7.357.45HCO3-mmol/LCO2CPvol正常22-2740-60轻度13-1830-40中度9-1320-30重度 9 20临床表现：轻度：症状不明显，仅呼吸增快重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐

11、代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3-蓄积见于： 严重呕吐、先天性失氯性腹泻、 严重低钾血症； 使用大剂量糖皮质激素、过多碱性药物、大剂量青霉素、 氨苄青霉素等含有肾脏不能回收的阴离子（使远端肾 小管H+、K+排出及Na+回吸收增多）； Batter综合症（肾小球旁器增生症） 脱氧皮质酮分泌过多、 肾衰、 使用呼吸机迅速解除高碳酸血症，而HCO3- 含量仍高；临床表现：无特征性表现 烦躁头痛 呼吸浅而慢 手足麻木 低钾血症 血清中游离钙降低而出现手足搐搦呼吸性酸中毒：通气障碍使体内H+潴留或H2CO3增高见于： 呼吸道阻塞 肺和胸腔疾病 呼吸中枢抑制 呼吸机麻痹或痉挛 呼吸机使用不当致CO2潴

12、留临床表现： 原发病表现 缺氧表现呼吸性碱中毒：通气过度使血CO2减少、H2CO3降低见于： 神经系统疾病：脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤 低氧:严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病 过度通气：紧张、啼哭、高热呼吸增快、癔病、呼 吸机使用不当 水杨酸中毒早期 CO中毒临床表现： 呼吸深快 代谢性碱中毒表现低钠、高钠血症低钾血症低钙血症低镁血症电解质紊乱低钾血症Hypokalcemia血清钾3.5mmol/L正常血清钾：3.55.5mmol/L 呕吐、腹泻、利尿等丢失大量钾盐； 进食少，钾摄入不足； 钾在细胞内外分布不当（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹） 其他途径（烧伤、透析治疗不当等）原因：实验室检查：血清

13、电解质K+浓度、心电图检查脱水纠正前不出现低钾：补液后易出现低钾： 脱水血液浓缩； 酸中毒钾从细胞 内移向细胞外； 肾脏保钾功能差， 缺钾时仍有排出， 但尿少钾排出相 对少 补液血液稀释； 酸中毒被纠正钾从细 胞外移向细胞内； 随尿量增加钾被排 出体外； 输入大量葡萄糖合成 糖原需要钾； 腹泻继续丢失钾临床表现：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸 变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌收缩力减低，表现心音低钝， 心脏扩大，血压下降心衰，心电图表现为T波低平，双向

14、或倒 置，出现U波，P-R间期、Q-T间期延长、 ST段下降等肾脏损害：重者出现碱中毒症状，长期致肾单位硬化，间质纤维化慢性低钾使生长激素分泌减少低钙血症 血清钙1.75mmol/L （7mg/dl）原因：低镁血症 血清钙0.58mmol/L （1.4mg/dl） 呕吐、腹泻丢失钙、镁； 进食少，吸收不良，钙、镁摄入不足； 活动性佝偻病、营养不良患儿多见；脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状，纠正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意低镁血症。临床表现：实验室检查：血清电解质Ca+、Mg+浓度 液体疗法常用溶液 常用溶液分类 各种溶液的性质和配置 口服补液盐渗透压的高低与溶质颗粒

15、数目的多少呈正相关，而与溶质的种类及颗粒大小无关，血浆渗透压主要来于溶解于其中的晶体物质，特别是电解质。溶液张力是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液称为等张溶液。（与血浆渗透压相等是1个渗透压，即等张，低于血浆渗透压为低张，高于血浆渗透压为高张）概 念百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔 mol（克分子） mmol 毫摩尔(毫克分子) 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5 =154mmol/L摩尔/L=0.

16、9%NaCl=0.154mol/L 渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的非电解质成分溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压 100ml水1mmol1mOsm对于非电解质 1mmol葡萄糖1mOsm渗透压对于电解质 1mmolNacl2mOsm渗透压3mOsm渗透压1mmolCacl2血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范

17、围：280320mOsm/L 液体张力 Fluid osmotic pressur等张液：溶液的渗透压接近血浆. 等张含钠液：1000ml内含钠150mmol 1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol 2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol 1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol （注意：血浆中Na:Cl=3:2） 单一液 电解质溶液 混合液 非电解质(5%,10%,25%,50%) 按一定比例将单一液混合配置而成生理盐水3%氯化钠碱 性 液氯化钾溶液5%NaHCO311.2%NaL 常用溶液分类非电解质溶液单一电解质溶液混合液口服补液盐（ORS） 各种溶液的性质和配置

18、非 电 解 质 溶 液成分 渗透压 特点 治疗作用 5%GS 等渗 无张 补充水分及能量 10%GS 二渗 无张 补充水分及能量25%/50%GS 高渗 无张 脱水剂单一电解质溶液成分 渗透压 特点 治疗作用0.9%NaCL 等张 Na:CL=1:1 补充Na+CL- 大量输入不利纠酸3%NaCL 高张液 Na:CL=1:1 Na+CL-严重的低 渗性脱水,水中毒11.2%乳酸钠 6张 碱性液,在肝脏氧 纠正代酸1.87%乳酸钠 等张 化代谢放出HCO3-5%NaHCO3 3.5张 纠酸1.4%NaHCO3 等张10%葡萄糖酸钙 补钙过快可致心脏 加等量葡萄糖 停跳10%KCL溶液 8.9张

19、一般用0.2%浓度 补钾10%NaCl： 1ml=1.7mmol5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol11.2%NaL： 1ml=1mmol10%KCl： 1ml=1.34mmol常用溶液的浓度换算混和液2:1液 2份NS+1份1.4%NaHCO31.87%NaL等渗2:3:1液(盐:糖:碱) 3/6 1/2张4:3:2液(盐:糖:碱) 6/9 2/3张1:1液 对半液 1/2张1:2液 1/3张1:4液 1/5张 成分 mmol/L 渗透压 g/L Na+ K+ Cl- HCO3- 葡萄糖 mmol/L氯化钠 3.5 60 60 330碳酸氢钠 2.5 30 30 其中电解 氯化钾 1.

20、5 20 20 质渗透压葡萄糖 20.0* 110 为220 合计 90 20 80 30 220 (2/3张) 口服补液盐 oral rehydration salt，ORS优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 碳酸氢钠、枸橼酸钠可纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释) 液体疗法纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和

21、酸碱平衡紊乱的治疗方法。口服补液静脉补液方法目的：用于腹泻时预防脱水和纠正轻、中度脱水。 口服补液轻度 5080ml/kg中度 80-100ml/kg量：时间：812小时内补足累积损失量适应症： 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症: 1.中重度脱水或呕吐剧烈者 2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 3. 新生儿。 第一日补液量累积损失继续丢失生理需要静脉补液适应症：中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。补液内容累积损失量：指发病以来累积损失的液体量，表 现为脱水，并根据脱水程度而定。继续丢失量：指治疗过程中因呕吐、

22、腹泻、胃肠 引流等造成的液体的继续丢失量。生理需要量：指为补充正常活动情况下体液的消耗 量和生长所需的量，包括显性（尿、便）和不 显性失水（皮肤、肺）的丢失。概 念 原则 三定（定量、定性、定速度） 三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢） 两补（见尿补钾、惊跳补钙镁） 静脉补液三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒 (612小时纠正) 皮肤弹性 (12小时恢复)累积损失 定输液量 定输液性质 先盐后糖低渗补2/3渗等渗补1/2渗高渗补1/31/5渗 定输液速度 先快后慢 总量的1/2在812小时完,810mL/kg 轻度：3050ml/kg中度：50-100ml/kg重度：100120（15

23、0）ml/kg重度脱水有明显循环障碍 定输液量 - 20ml/kg（总量 300ml） 定输液性质- 等张液 （ 生理盐水、2:1液或1.4碳酸氢钠） 定输液速度- 20-40ml/Kg/h（30-60分钟）首先扩容（纠酸）阶段（扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内）剩余累积损失量补充阶段 定输液量 - 累积损失总量-扩容量 定输液性质- 累积损失总张力-等张液 定输液速度- 8-12ml/Kg/h（与扩容量一起在8-12小时内完成）继续丢失 定输液量 - 10-40ml/kg（丢多少补多少） 定输液性质- 1/3-1/2张含钠液 定输液速度- 5ml/Kg/h生理需要 定输液量

24、- 婴幼儿70-90（60-80）ml/Kg 定输液性质- 1/4-1/5张含钠液 定输液速度- 与继续丢失在12-16h内 滴完5ml/kg/h对低渗性脱水的纠正速度可稍快。高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入，纠正高钠以每日降低血清钠l0 mmol/L为宜。若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。注意：轻症：病因处理中、重症： (40 - 所测CO2CP Vol%) 2.2 = (22 - 所测CO2CP mmol/L) 0.6 kg = BE 0.3 kg需碱性液 mmol 通常先使用半量=纠正酸中毒每提高 10VoL%CO2CP 约需碱性溶液 3mmol/kg：

25、即：5%NaHCO3 5ml/kg (1ml=0.6mmol) 11.2%NaL 3ml/kg1.4%NaHCO3 和1.87%NaL(等张液) 3ml/kg可提高【HCO3】约 1mmol/L5%NaHCO3稀释3.5倍 1.4%NaHCO3 11.2%NaL稀释6倍 1.87%NaL补钾：原则为四不宜不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入的总量，不 应少于8小时。速度不宜过

26、快:慢滴，忌推，一般静脉补钾要持续46天， 能口服时可改为口服补充，肾功能不好则禁补钾。纠正电解质紊乱补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。总和 第一日补液总量 重症酸中毒另加纠酸 见尿补钾惊跳补钙镁 轻度脱水:90120ml/kg 中度脱水:120150ml/kg 重度脱水:150180ml/kg脱水未纠正者: 需根据病情轻重重新估计脱水情况来决定补液量（累计损失+继续丢失+生理需要），脱水已纠

27、正，不能口服者且仍有继续损失者:一般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分液体于1224小时内均匀输入。脱水已基本纠正者:改口服补液。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。 第2天及以后的补液新生儿：适当减少液体和电解质对重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏高）、肺炎、心肾功能损害、学龄儿童，补液总量应酌减1/41/3；滴速宜慢；浓度以2/31/2张为妥； 建议补充10%葡萄糖和或血浆注意事项 4个月男婴,体重6Kg，生长发育尚正常,平时夜间睡眠不稳,易惊,多汗.近2日出现吐泻,大便一日十余次,为水样便,尿量明显减少,并出现嗜睡,四肢发凉症状,急诊入院. 查体: 急性危重病容,重度脱水外貌,枕秃+.便常规检查: 偶见白细胞 举例诊断: 小儿腹泻(急性) 肠道内感染 重度脱水 维D缺乏性佝偻病 （ 活动初期）补液方案第一日补液 累积损失 继续丢失 生理需要一.累积损失：120ml/Kg 6=720ml （总量）先给2/3量, 720 2/3=480ml有循环障碍先给 2:1液扩容:20ml 6=120ml配方: NS 80ml5%NaHCO3