病例汇报一例HN流感病毒感染患者的救治

1、病例汇报一例H7N9流感病毒感染(gnrn)患者的救治郭凤梅 杨毅 邱海波(hi b)东南大学附属中大医院重症医学科1共四十三页病 史 主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天35岁，女性，家庭主妇2013年3月13日出现发热，T高达40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉(jru)酸痛3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊2共四十三页3月18日胸片3共四十三页3月18日化验(huyn)检查血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4%肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/

2、L肾功能：正常(zhngchng)乙肝病毒检测：小三阳4共四十三页既 往 史抑郁症病史两年，口服氯氮平肥胖(fipng)(165cm 90kg，体重指数：33)家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡5共四十三页 “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气(tng q) 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%， 3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日转入我科3月18日-19日主要(zhyo)治疗6共四十三页入院(r yun)查体 镇静(zh

3、njng) HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-)7共四十三页 动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心脏指标(zhbio)： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml3月20日化验(huyn)检查8共四十三页病史(bn sh)特点中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛(suntn

4、g)白细胞减低，淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)冬春交替时节9共四十三页入院(r yun)诊断重症肺炎急性呼吸(hx)窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症10共四十三页胸 片3月18日3月20日11共四十三页病情(bngqng)分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查(jinch) 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养呼吸衰竭：重度ARDS柏林标准ARDS轻度中度重度起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症P/F：201-300 并且 PEEP5P/F：200 并且 PEEP5P/F：100 并且PE

5、EP10肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭*X线胸片双侧浸润影*双侧浸润影*至少累积3个象限的浸润影*12共四十三页治 疗抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C加强(jiqing)痰液引流：物理治疗、化痰免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能其他：白蛋白、维持内环境稳定院内感染监测和防控呼吸功能支持13共四十三页重度ARDS-肺保护性通气(tng q)模式容量控制(kngzh)通气呼吸力学监测Vt320FiO210015PEEP91C 22Ppalt30 R13.3SpO214共四十三页呼吸功能(gngnng

6、)支持3月20日V-V ECMO治疗：流量(liling)5.5-6.5L/min呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分SpO294%15共四十三页呼吸支持(zhch)治疗3月21日SpO2 下降至85%感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高(shn o)CO测定为14L/minECMO联合高频振荡通气CRRT16共四十三页Sp02 95%-98%，HFOV条件(tiojin)下降无发热稀血痰减少，白色粘痰感染性休克好转转氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改为常频通气3月24日痰涂片G-杆菌3月21日-24日病情(bngqn

7、g)变化17共四十三页3月23日胸部(xin b)CT18共四十三页ECMO + 俯卧(f w)位通气19共四十三页 体温39度 痰液淡黄色粘痰 继发感染：肺部？血流？ 拔除深静脉导管(dogun)，血培养+痰培养、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性3月25日病情(bngqng)变化20共四十三页体温(twn)变化21共四十三页病情(bngqng)变化26日痰培养(piyng)回报：鲍氏不动杆菌(MDR)27日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净继续抗

8、病毒治疗氧合下降，ECMO+HFOV治疗22共四十三页1012/lWBC变化(binhu)23共四十三页PaO2变化(binhu)24共四十三页病情(bngqng)变化31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环28开始血肌酐进行性升高肝功能和肠道功能无明显异常(ychng)目前治疗仍在继续25共四十三页临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识(y sh)障碍及急性肾损伤等 共四十三页实验室检查(

9、jinch) 血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLat生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管(qgun)吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 共四十三页胸部(xin b)影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像(yn xin)。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。 共四十三页预后(yhu) 重症患者预后差，病死率

10、60%影响预后的因素可能包括(boku)患者年龄、基础疾病、合并症等有关 共四十三页诊断(zhndun) 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合上述(shngsh)临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。 共四十三页重症病例(bngl) 肺炎合并(hbng)呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例共四十三页治疗(zhlio)对临床(ln chun)诊断和确诊患者:隔离治疗对症治疗:吸氧、应用解热

11、药、止咳祛痰药等。 共四十三页抗流感病毒药物(yow)神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测(tuc)对人感染H7N9禽流感病毒应有效 尽早应用(48小时）离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。 共四十三页中医药治疗(zhlio) 疫毒犯(d fn)肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。 共四十三页呼吸功能(gngnng)支持 呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行(jnxng)。无创正压

12、通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。共四十三页（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件(tiojin)，推荐使用ECMO共四十三页ECMO治疗(zhlio)重症肺炎共四十三页ECMO用于院内转运(zhun yn)共四十三页传统机械(jxi)通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV) 共四十三页俯卧(f w)位通气共四十三页俯卧(f w)位通气+ECMO共四十三页 发烧（流感样症状(zhngz

13、hung)），肺炎流行病学(li xn bn xu)接触史 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mg qid）排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（）（）早发现，早诊断“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低共四十三页内容摘要病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治。主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天。发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)。痰涂片和痰培养。一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状。不能被心功能不全或液体过负荷