压疮病人的护理查房--ppt课件

1、压疮病人的护理查房陈祝演1ppt课件压疮的定义 压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。2ppt课件病史介绍患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加重伴发热1天”于2013年8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限，感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，1月余前左臀部出现破溃，流脓，1天前上述症状加重，伴发热38.5以上，故到我院就诊，诊断为：1、左臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时查体：T36.5、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg, 神志清，对答切题，发育正常，体型中等。左臀部

2、可见一5cm6cm大小褥疮，深度约4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一3cm1cm大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力0级，肌张力稍高，脐以下感觉消失。 辅助检查 胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心电图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间：13.8秒，受血免疫五项：乙肝核心抗体3.975PEI U/L,乙肝e抗体1.995PEI U/L，乙肝表面抗原225.000ng/ml;血常规：白细胞：10.2109/L,红细胞压积0.351L/L,中性粒细胞百分数75.0%；生化全套38项：白蛋白33.7g/L,钾3.10mmol/L. 3ppt课件一、压疮发生

3、的原因1. 力学因素 压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍4ppt课件单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力原因5ppt课件 1、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力6ppt课件垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因 1、力学因素（续）剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性

4、相对移位。7ppt课件 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激8ppt课件3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。原因9ppt课件二、压疮好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处和体位有关10ppt课件三、压疮的评估护理措施护理目标评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施11ppt

5、课件压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等共同危险因素12ppt课件 昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当13ppt课件1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 易患人群的评估 14ppt课件压疮危险性的评估(assessment)老年人 瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者 营养不良、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者15

6、ppt课件Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险16ppt课件四、压疮的分期及护理分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期17ppt课件一期 瘀血红润期临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。 除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射原则：表皮18ppt课件二期 炎性浸润期护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸

7、收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下19ppt课件三期 浅表溃疡期护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。 肌肉20ppt课件护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。 四期 坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌

8、等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。 21ppt课件抗感染、消肿、改善循环、换药及手术等治疗五、治疗原则22ppt课件六、护理诊断1、营养失调2、便秘3、皮肤完整性受损4、躯体移动障碍5、潜在并发症23ppt课件、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关预期目标：病人保持良好的营养状态1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供肠内营养。3.提供多种维生素、果汁。4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。24ppt课件、便

9、秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 预期目标：病人至少2-3天排出大便一次1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠25ppt课件、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生1、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩。4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。5、加强生活护理。26ppt课件、躯体移动障碍：截瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强1、做好患者的生活护理，基础护理。2、协助患者完成洗漱，进食，排便等。

10、3、保持肢体的功能体位，q2h协助翻身，防止局部受压过久。27ppt课件、潜在的并发症：感染预期目标：无相关并发症发生 1、严格执行无菌操作。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。4、遵医嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离，空气消毒。28ppt课件压疮的预防措施要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育六勤29ppt课件六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换30ppt课件现代护理的发展方向防治结合预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。预防胜于治疗31ppt课件压疮的预防 （Pre

11、vention）透明贴.减压贴.泡沫敷料更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养状况增加病人的活动增加病人及其家属有关健康知识32ppt课件Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区33ppt课件应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！（30 30 预防剪切力的困惑34ppt课件使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区35ppt课件现代