H10709答案Arev

1、中国人身保险从业人员资格考试中国寿险理财规划师资格课程中国员工福利规划师高级资格课程H1 健康保险原理与经营运作NO. 072110201A卷考生准考证号_考生签名处_中国人身保险从业人员资格考试 中国寿险理财规划师资格课程-中国员工福利规划师高级资格课程H1健康保险原理与经营运作（NO. 072110201）A卷本试卷共100题，每题有且只有一个正确选项，答对得1分，漏选、多选或错选均得0分。1健康保险的保险责任不包括（）。对被保险人医疗费用损失方面的经济补偿被保险人因疾病或伤残而不能工作引起的收入损失的经济补偿对被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死的经济补偿年老时所需要的护理经济补偿（

2、答案：对被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死的经济补偿；第页行）2健康保险对个人和家庭的积极作用明显，以下陈述不正确的是（）。提升自身价值转移医疗费用风险提升安全感保证生活质量（答案：提升自身价值；第页行）3美国的商业健康保险在世纪初虽然得到一定的发展，但是在世纪年代经济大萧条时期遭到了毁灭性打击。为满足市场供需双方的利益要求，一种特殊的健康保险形式蓝色计划应运而生。蓝色计划最初由两个独立的计划组成，一是美国医院协会发起实施的蓝盾计划，负责住院费用保险；另一是美国医生协会发起组织的蓝十字计划，负责医生的门诊和其他诊疗费用保险。（） 对 错（答案：错；第页倒数第行）4关于国外健康保险发展趋势

3、的陈述，不正确的是（）。随着保护消费者权益运动的扩张，商业健康保险的发展遇到瓶颈适应人口和劳动变化，导致健康保险需求改变适应市场竞争的加剧，保险公司不断加大经营管理和技术创新健康保险业的兼并、收购与合营（答案：随着保护消费者权益运动的扩张，商业健康保险的发展遇到瓶颈；第至页）5（）机制是指病人就诊时直接支付医疗费，然后找保险公司报销，医院为获得较高利润向病人提供各种检查、化验等不适当的医疗服务，而保险公司作为第三方，没有权威性，其监督检查收效甚微。事前付费事后付费直接付费第三方付费（答案：第三方付费；第页倒数第行）61982年，经上海市人民政府批准，原中国人民保险公司上海分公司经办了（ ），并

4、经1982年的试点后于1983年1月实施，这是恢复保险业务后我国第一个健康保险业务。上海市郊区农民医疗保险上海市合资企业职工健康保险上海市合作社职工医疗保险 母婴安康保险（答案：上海市合作社职工医疗保险；第页倒数第行）7在计算商业健康保险费率时，可利用的外部资料主要是（）。公开的各类意外伤害事故的概率公开的各种疾病或残疾的发生率公开的各类疾病或损伤的平均误工天数公开的治疗各种疾病或损伤的平均住院天数或平均住院费用吸烟或饮酒等生活习惯在人群中的分布情况（答案：；第页倒数第行）8费率策略是保险营销组合策略中最活跃的策略，它与其他策略存在着相互依存、相互制约的关系。以下哪种不属于保险费率策略（）。低

5、价策略高价策略竞价策略优惠价策略（答案：竞价策略；第页倒数第行）9医疗服务环境因素对保险公司的影响主要体现在以下几个方面，其中不包括（）。医疗服务资源的分布配置 医疗服务机构的薪酬水平医疗服务行为的合理性和规范性 医疗服务的可及性（答案：医疗服务机构的薪酬水平；第页行）10我国健康保险在起步阶段（1982年1993年）主要特点是（）。国家实行公费和劳保医疗制度，由国家、企业包揽职工医疗费，故社会大众总体对健康保险的需求不大保险公司经验数据匮乏，产品开发技术不成熟，风险控制经验欠缺提供的健康保险大多是费用型医疗保险产品只局限于在局部地区为团体提供医疗保障保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一

6、定补偿，责任比较简单，保障水平有限（答案：；第页行）11（）产品的优势在于死亡保障始终存在，不因重大疾病保障的给付而减少死亡保障；其缺点在于保费相对昂贵，定价风险偏高，生存期的确定易招致理赔纠纷。提前给付型重大疾病保险回购式选择型重大疾病保险独立主险型重大疾病保险附加给付型重大疾病保险（答案：附加给付型重大疾病保险；第页倒数第行）12保险公司在选择健康保险目标市场时，需要考虑目标市场的吸引力，而目标市场的吸引力主要受（ ）影响。 同行业竞争者潜在的新竞争者替代产品购买者议价能力保险公司的目标和资源 （答案：；第-页）13核保师在对被保险人的每一风险因素进行具体分析与综合考虑之后，通过查阅健康险

7、核保手册或根据以往经验确定其风险程度，最后将被保险人归入某个适当的风险级别，主要包括以下级别（）。优良体次优体标准体次标准体不保体（答案：；第页倒数第行）14为了降低和避免源自个人代理人销售渠道的经营风险，经营健康保险的保险公司必须采取有效措施进行控制，其中不适用的是（）。建立与个人代理人的雇佣关系 建立个人代理人的职业教育培训制度建立针对健康保险的专业培训制度 建立个人代理人的健康保险业务品质管理制度（答案：建立与个人代理人的雇佣关系；第页第行）15企业和团体作为所有成员的集合体，其健康保障需求并不仅是个人保障需求的累加，企业和社会团体的保障需求具有与个人和家庭保障需求不同的诉求点，主要包括

8、（）。员工健康福利保障计划的需求企业形象和凝聚力的需求企业利益最大化的需求关键人员健康保障的需求专业管理的需求（答案：；第页倒数行）16在个人长期护理保险的核保中，核保师应重点注意以下风险因素，其中不包括（）。家庭组成家族病史职业及业余爱好老龄化因素（答案：家庭组成；第页）17在实际核保工作中，出于既要控制风险又要节约成本的考虑，保险公司并不要求所有的被保险人都进行体检，一般来说，在（ ）情况下需要被保险人进行体检。被保险人年龄较小 无理赔记录的客户 投保的保险金额较高投保短期团体健康保险（答案：投保的保险金额较高；第页行）18商业健康保险合同通常都明确规定，合同的受益人为被保险人本人，保险人

9、可以受理投保人或被保险人对受益人的指定及变更。（） 对 错（答案：错；第页倒数第行）第1921题为套题：投保人/被保险人：张某，女性，44岁，花卉商投保险种：个人住院定额医疗保险保单生效日：2006年9月17日投保/核保信息：投保时健康告知无异常。根据公司要求于2006年9月19日在保险公司定点体检医院体检（某市人民医院），体检项目为“普检、心电图、尿常规”，体检结果为“正常”，核保结论为标准体承保。2006年12月10日，张某因“劳累后气喘、头晕一周，加重三天”在某市人民医院住院治疗，期间确诊为“高血压2级”。经对症处理后于2006年12月24日好转出院。2006年12月28日被保险人向保险

10、公司提出理赔申请。保险公司接案后进行了调查，发现张某患“高血压”多年，据此保险公司以故意不如实告知，拒付张某保险金。张某对此决定不服，向保险公司提起申述，认为：虽然她在投保时未向保险公司告知上述病史，但公司在投保时也对她做了体检，体检时未查出高血压，并以标准体承保，公司应承担过错责任，不得再以告知不实为理由拒付本次住院的保险金。19在商业健康保险合同中，投保人必须先履行约定的义务后才能获取相应的权利。除了上述案例提到的如实告知义务之外，投保人还应履行的主要义务包括（）。缴纳保险费义务施救保护义务 及时通知义务提供有关证明和资料的义务 协助追偿义务（答案：；第页第行）20在商业健康保险合同中，为

11、了避免逆选择和道德风险，投保人投保健康保险时，保险人往往会就被保险人的身体健康状况提出询问，投保人必须如实告知，如果投保人故意不履行这项义务，保险人（）。无权解除保险合同但只是部分承担保险金给付责任无权解除保险合同但不承担保险金给付责任有权解除保险合同并不承担保险金给付责任，同时不退还保险费有权解除保险合同并不承担保险金给付责任，但要退还保险费（答案：有权解除保险合同并不承担保险金给付责任，同时不退还保险费；第页第行）21结合上述案例，以下分析正确的是（ ）。保险公司的体检行为不能免除投保人和被保险人的如实告知义务，故保险公司拒付有理保险公司的体检行为可以部分免除投保人和被保险人的如实告知义务

12、，由保险公司承担主要责任，必须支付大部分保险金保险公司的体检行为可以部分免除投保人和被保险人的如实告知义务，但由投保人和被保险人承担主要责任，保险公司只需支付小部分保险金保险公司的体检行为可以完全免除投保人和被保险人的如实告知义务，由保险公司承担全部责任，必须支付全部保险金（答案：保险公司的体检行为不能免除投保人和被保险人的如实告知义务，故保险公司拒付有理）22营销员核保是指营销员在展业时对有投保意向的客户进行筛选并收集原始信息的过程。个人健康保险营销员核保的意义在于（）。避免委托代理问题有效防范道德风险减少逆选择提高核保工作效率减少纠纷与误解（答案：；第页行）23关于健康保险核保原则的表述不

13、正确的是（）。确保公司经营安全的原则公平、公正的原则最低成本原则 最大利润原则（答案：最大利润原则；第页行）24商业健康保险合同内容的变更主要包括保障项目、保险金额、保险期限、缴费方式等内容的变更，变更保险合同内容的必须由（）和保险人达成一致意见。受益人被保险人投保人关系人（答案：投保人；第页倒数第行）25以下不属于选择商业健康保险销售渠道的评价因素的是（ ）。应该使销售渠道按照市场动态和消费者倾向自主的规划销售行为应该使销售渠道领会保险公司开发健康保险产品的目标市场定位和客户群定位从制度上能够对销售过程产生的客户群偏差情况及时纠正，建立纠偏机制，避免群体逆选择风险估计销售渠道选择的成本时，既

14、要分析保险公司支付给销售渠道的直接业务成本，也要分析这些销售渠道所带来业务的未来长期维护和服务成本（答案：应该使销售渠道按照市场动态和消费者倾向自主的规划销售行为；第页行）26商业健康保险合同的当事人包括保险人、被保险人和投保人。（）对 错（答案：错；第页倒数第行）27根据雇用及偿付医疗服务提供者的方式不同，健康维护组织（HMO）模式可分为（）。医疗机构集团模式全职雇员模式团体模式个人医疗从业者协会模式混合模式（答案：；第页倒数第行）28均衡费率厘定方法通常适用于那些团体规模较小、索赔经验缺乏稳定性和可靠性团体。（）对 错（答案：错；第页第行）29使用混合费率法时，核保师需对该团体经验数据的可

15、信度赋予一个权重。一般来说，团体的规模越大、以往索赔经验数据的可信度越高，赋予经验费率法的权重就越大。（）对 错（答案：对；第页第行）30保险公司在建立定点医院中会考虑多个方面的问题，其中不包括（）。合理分布，兼顾各类医院 医院服务质量较高，管理良好的医院收费比较低廉的医院 属于当地社会保险的定点医院，得到社保机构好评（答案：收费比较低廉的医院；第页倒数第行）31合理医疗是指一般医学界公认的标准检查治疗项目、时间和费用，是符合卫生服务诊疗常规标准的内容，下列不属于合理医疗范畴的是（）。试验阶段的药品 治疗性的营养品 家庭病床、挂床治疗 保健性治疗手段 社会医疗保险中的自费范围 （答案：；第页第

16、行）32大多数优先医疗服务提供者组织包括一些共同要素，其中不包括（）。服务网内的医疗服务提供者的数目是有限的加入者不能使用该组织外的门诊医疗服务提供者事先协商好的收费标准医药服务使用审核（答案：加入者不能使用该组织外的门诊医疗服务提供者；第页第行）33关于健康保险保单变更中年龄变更的处理，若变更后被保险人年龄不在条款要求的投保年龄范围内的，不论合同生效多久，保险公司均可以解除合同，并无息退还全部所交保险费。（）对 错（答案：错；第页倒数第行）34健康保险附加值服务的种类包括（）。健康咨询与讲座健康检查与评估健康档案的建立与管理健康保单的变更设计个性化的健康计划（答案：；第至页）35以下关于商业

17、健康保险直接客户服务方式的特点的陈述，不正确的是（）。服务面小针对性强反馈情况慢单位成本较高（答案：反馈情况慢；第页倒数第行）36通常用来确定长期健康保险费率的方法是（）。自然费率法分段费率法平准费率法经验费率法（答案：平准费率法；第页倒数第行）第3739题为套题：高额医疗费用保险是为补偿被保险人在基本医疗保险支付限额以上的花费而设计的一类健康保险产品。高额医疗费用保险的投保人是已有基本医疗保险保障的单位或职工，被保险人是职工个人，保险人可以是社会医疗保险管理机构或商业保险公司。2006年某企业在职职工年度医疗费用分布费用组段（万元）（1）组中值（2）职工人数（3）合计费用（4）=（2）（3）

18、00.02524027600.6750.050.0752759206.9250.100.1501312196.8000.200.2502597649.2500.300.350352123.2000.400.450354159.3000.500.750146109.5001.001.2503138.7501.501.7503154.2502.002.2501942.7502.502.7501952.2503.003.5001035.0004.004.500627.0005.005.500316.50006.006.500213.0007.007.50017.5008.008.50018.5009

19、.009.50019.50010.0010.0000011.0012.0011.000111.000合计316722363.15037当投保起付线为2.5万元，给付上限为10万元时，请利用上表数据计算2006年某企业起付线与给付上限之间的费用总额。（ ）180.25万元 179.25万元 70.25万元 69.25万元（答案：69.25万元）38如果将职工年度医疗费用超过2.5万元、低于10万元的实际发生频率和实际费用作为给付概率和平均给付额的预期值，医疗费用增加系数为25%，职工自担比例为10%，根据公式：年人均经验保费=基线年度职工医疗费在起付线和赔付上限间的费用总和基线期参保总人数医药费

20、年增加系数补偿比例，计算年人均经验保费为（ ）。24.95元 24.60元 4.92元 2.77元（答案：24.60元）39若根据一般人群平均风险水平计算出的标准简单纯保费为38.38元，权重为0.2，安全附加系数为1.3，费用率为总保费的25%，则投保上述保险计划的人均总保费（由标准简单纯保费和经验保费组成）为（ ）。20.13元 44.45元 47.41元 47.90元（答案：47.41元）40在健康维护组织与排他性医疗服务提供者组织中，其计划加入者只能使用其服务网络内的医疗服务提供者，才有资格享受到应有的福利，否则就要负担全部的实际医疗费用。（）对 错（答案：对；第页第行）41健康保险的

21、客户服务工作非常重要，严格说来，它包括售前的产品介绍和需求分析、售中的投保和承保以及售后服务三个阶段。具体到健康保险的售后服务，它主要包括（）。理赔服务保单服务续期和续保收费服务咨询和投诉服务附加值服务（答案：；第页行）42在管理式医疗组织对医疗服务提供者进行监管过程中，有关医疗服务合同终止的监管不正确的是（）。允许医疗服务提供者有按照规定的投诉程序就合同的终止提出质疑的机会须通知被终止合同的医疗服务提供者的病人允许医疗服务提供者有改正缺陷的机会允许管理式医疗组织因为医疗服务提供者为其病人申辩而终止医疗服务合同（答案：；第页倒数第行）43管理式医疗组织在制定费率的过程中，需考虑以下几个主要因素

22、（）。年龄和性别行业教育程度成员所选择的医疗服务方案法律上对费率制定方法的限制 （答案：；第页行）44关于失能保险保险金额的陈述不正确的是（）。保险金额最高限额的设定可以由保险人设定一个固定的额度保险金额最高限额的设定可以根据被保险人伤残前的收入水平来确定失能保险只能在被保险人全残时才给付保险金失能保险所提供的保险金一般都低于被保险人在伤残以前的正常收入水平（答案：失能保险只能在被保险人全残时才给付保险金；第页倒数第行）45关于失能保险免责期间的陈述正确的是（）。免责期间的保险金可延迟领取抑制道德风险和减少小额理赔降低保险人的理赔成本和管理费用除外一些短期失能的疾病或受伤免责期间允许中断，如被

23、保险人在短暂恢复后再度失能，可将两段失能期间合并计算免责期（答案：；第页第行）46根据我国保险相关法规规定，我国商业健康保险的经营主体不包括以下哪种（）。人寿保险公司财产保险公司健康保险公司农业保险公司（答案：农业保险公司；第页倒数第行）47保险公司在现有价格基础上，根据销售需要给予投保人折扣费率的策略，主要包括（）。统保优惠续保优惠趸交保费优惠对提前缴纳保费的投保人给予优惠 对注意健康保健的投保人给予优惠（答案：；第页行）48管理式医疗，是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它必须具备几个要素，其中表述不正确的是（）。根据明确的选择标准

24、来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生），然后将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务。根据医疗服务需求者的要求，挑选他最满意的医疗服务提供者为其服务，但是整个医疗服务过程保险人有权监督并提出意见。有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况。被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。（答案：；第页倒数第行）49关于保险公司以收购、参与股权形式或者建立新的医疗机构直接介入医疗机构的陈述正确的是（）。这种合作模式在法律上没有限制 保户对保险公司如何保持公平和客观性方面不存在质疑保险公司能够有效控制被保险人的逆选择和道德风险保险公司参与医疗机构

25、管理的模式不受数量和规模限制（答案：保险公司能够有效控制被保险人的逆选择和道德风险；第页行）50一个科学、规范的健康保险理赔管理系统，是通过一整套成型、规范、科学的理赔管理制度和与之相适应的理赔处理技术来实现的。健康保险的理赔管理一般包括（）。理赔的人员管理 理赔的信息管理 理赔的资金管理 理赔的价值管理 理赔的业务技术管理 （答案：；第页倒数第行）51在商业健康保险合同中，被保险人是（）。与保险人订立保险合同的人承担支付保险费义务的人保险合同所保障的人保险事故发生时遭受损害的人享有保险金请求权的人（答案：；第页倒数页）52观察期条款规定了健康保险合同中有无观察期及观察期的长短，在观察内发生保

26、险事故，保险公司（）。履行保险责任部分履行保险责任不履行保险责任与被保险人协商是否履行保险责任（答案：不履行保险责任；第页倒数第行）53商业健康保险合同的当事人可以自行约定当投保人在支付首期保险费后，未按合同规定缴付分期保险费情况下的其他补救措施，其中不正确的是（）。保险费自动垫交约定保险费缴付宽限期的时间，宽限期届满时保险合同中止减少保险金额终止保险合同，全额退还保险费（答案：终止保险合同，全额退还保险费；第页第行）54由于重大疾病保险的保险责任是围绕保险条款中特指的数种或数十种重大疾病进行赔付的，因此核保师在核保该类保险时，要特别注意那些与重大疾病发生密切相关的危险因素，主要包括（）。与重

27、大疾病相关的现病症和既往症与重大疾病相关的家族病史与重大疾病相关的职业因素吸烟与饮酒等特殊嗜好配偶子女的身体状况（答案：；第页倒数第行）55对于健康保险经营风险，在其条款设计时采取的风险控制方式主要有（）。免赔额比例共付保险金给付限额除外责任等待期（答案：；第至页）562002年，中国人寿保险公司在（）进行的以大病为主的农村医疗保障试点的（），为政府提供了以商业保险形式介入农村合作医疗保险体制的成功范例。江苏江阴；江阴模式福建厦门；厦门模式广东云浮；云浮模式江西九江；九江模式（答案：广东云浮；云浮模式；第页第行）57关于商业健康保险保单复效的说法，不正确的是（）。申请复效的保单要经过核保审核，

28、评估被保险人的身体状况是否符合承保条件若被保险人风险明显增大且超出保险公司的承保范围，保险公司可以拒绝办理保单复效一般定期或长期健康保险产品约定，效力中止后一定期限内（通常为两年），只要投保人补缴了应缴而未缴保费后，可以恢复原保单的效力为了防止逆选择，对于复效后的商业健康保险保单，被保险人还要经过保险条款中约定的等待期后才能享受全部的保险保障（答案：；第页第行）58以下关于委托管理式团体健康保险的陈述，不正确的是（）。保险公司作为其提供者要承担委托管理项目的服务责任和保障方案本身的风险责任保险公司作为其提供者有利于形成整合的风险控制优势，也利于规避健康险经营风险主要为团体组织提供包括保障方案设

29、计规划、团体成员就医服务安排、赔付管理、健康档案管理、健康咨询教育等内容的管理服务团体组织通过委托保险人管理其成员的健康保险计划，能够有效降低管理成本，实现社会资源的有效利用（答案：；第页行）59当客户告知既往曾经因某种疾病或病症接受过检查或治疗时，核保师一般会要求提供或者调阅被保险人病历和相关检查报告，以作为风险评估的依据，因此病历资料在健康保险的核保中具有非常独特的作用，这具体体现在（）。调阅病历资料是防范逆选择的一种有效手段调阅病历资料可以详细掌握被保险人的私人信息，利于保险公司制订相应格式合同以控制被保险人行为调阅病历资料可以发现体检中未能发现的某些隐蔽性疾病对于某些在健康告知中已经告

30、知或在体检中已被发现的疾病来说，调阅病历可以使核保师对被保险人的患病情况有更深入的了解某些疾病往往需要借助常规体检项目以外的特殊检查才能确诊或加以评价，如果有既往病历，便可以调查被保险人是否曾经做过这些特殊检查，这将大大提高核保工作的效率，并节省体检费用（答案：；第页行）60个人代理人是健康保险重要的销售渠道，也是健康保险风险控制过程的重要环节，其原因不包括以下哪项（）。个人代理人的忠诚度较高，欺诈行为较少个人代理人直接接触潜在的购买者，了解这些潜在购买者的信息较为真实个人代理人在风险控制过程中的地位和角色是保险公司内部风险管控人员所无法完全替代的在承保过程完成以后，个人代理人对健康保险购买者

31、风险信息的变化情况能够进行具体的了解（答案：个人代理人的忠诚度较高，欺诈行为较少；第页倒数第行）61管理式医疗组织寻求以尽可能低的成本提供尽可能高质量的服务，因此管理式医疗组织通常采用以下措施来保证医疗服务质量（）。通过选择合适的医疗服务提供者来保证医疗质量通过掌握医院治疗特权来保证医疗质量通过部分薪金的暂押来保证医疗质量通过对服务质量高、有效率的医生给予奖励来保证医疗质量通过对医疗服务使用的审核来保证医疗质量（答案：；第页）62关于健康保险的特征表述不正确的是（）。健康保险无论是医疗保险、失能保险，还是护理保险，都是为自身提供经济补偿。由于疾病或意外伤害事故随时可能发生，这都可能导致医疗费用

32、损失，都可能导致失能，都可能需要护理，因此，保未来是健康保险的重要特征。健康保险是以人的身体为保险标的，不论是医疗保险、失能保险，还是护理保险，都是为了保障自己的身体，使自己的身体更健康。绝大多数健康保险都不需要指定受益人。（答案：；第至页）63在商业健康保险产品定价的基本原则中，保险公司针对某一种商业健康保险产品制订的价格不能明显高于其他公司的同类产品，这是指（ ）。相对稳定原则保费合理原则保费公平原则保费竞争性原则（答案：保费竞争性原则；第页行）64长期健康保险产品与短期健康保险产品相比较，其定价时的精算假定有所不同，主要表现在（）。死亡率假定疾病率假定利率假定退保率假定利润假定 （答案：

33、；第页倒数第行）65保险合同从性质上分有补偿性合同和给付性合同两种。一般说来，人寿保险合同属于给付性合同，而财产保险合同属于补偿性合同，尽管健康保险与人寿保险都归属于人身保险，但是大多数健康保险合同却属于补偿性合同。（）对错（答案：对；第页倒数第行）66对于件均保险费相对较低的健康保险，一般采用银行自动转账的续期保费收取方式，这是因为（）。银行转账方便、安全、快捷银行转账缴费客户可享受优惠银行转账缴费保险公司利润更高银行转账可防止客户因为遗忘交费而中断保险保障对保险公司而言，银行转账较其他方式更容易管理、成本更低（答案：；第页第行）67关于个人和团体健康保险的陈述不正确的是（）。团体的逆选择风

34、险远低于个人，因此，通常情况下团体保险的费率低于个人保险的费率保险公司承保团体保险时，只关心整个团体的可保性，而不计较团体中的个人是否可保团体健康保险的保单所有人与被保险人均是投保团体的员工个人健康保险往往只有一个被保险人或同属一个家庭的多个被保险人，而团体健康保险则是保险公司和投保团体只签订一份保险合同（答案：团体健康保险的保单所有人与被保险人均是投保团体的员工；第页倒数第行）68职业变更条款规定被保险人变更职业后，当职业的变更影响到被保险人的实际风险状况时，不正确的是（）。如果被保险人改变的职业较原来的职业更为安全，保险人将退还保险费差额如果被保险人改变的职业较原来的职业更为安全，保险人将

35、从中获利如果被保险人改变的职业比原来的职业更具危险性，保险人将酌情增加保险费如果被保险人改变的职业比原来的职业更具危险性，保险人将对保险金的给付加以限制（答案：如果被保险人改变的职业较原来的职业更为安全，保险人将从中获利；第页第行）69管理式医疗有多种组织形式，一般都具有如下共同特征（）。严格的医药使用审核由保险公司来管理病人对医生医疗行为的监督与分析制定改善医疗服务质量的计划建立对医生、医院及其它医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责（答案：；第页行）70根据保险法第22条第2款：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。”在健康保险中，被保

36、险人只能是自然人。（）对 错（答案：对；第页倒数第行）71保险公司要想对险种组合作出决策，首先要对保险商品进行分析，其内容包括（）。未来主要的保险商品目前主要险种状况可能成为主要盈利来源的险种销路尚未完全失去，仍可继续经营的险种已经失去销路或者销路未打开就衰退的险种（答案：；第页倒数第行）72分项限额费用住院医疗保险，其主要特点是将医疗费用细分为若干项，每一项医疗费用对应相应的保险金额，即单项医疗费用的最大给付以其保险金额为限。由于对医疗费用进行细分且限定各项费用的最大给付限额，因此该类产品一般不设免赔额。（）对 错（答案：对；第页行）73在多种控制费用的医疗服务补偿方式中，按病种付费是一种较

37、为行之有效的手段，以下陈述不正确的是（ ）。该方式可以促使医疗机构节省医疗费用，提高服务质量当被保险人在医疗机构接受服务后，保险公司按该病种的标准费用向医院支付费用病人治疗过程中的花费如有节余，则节余部分归医院所有，超支部分也由医院自行承担由于每种疾病的支付标准很难确定，保险公司一般只针对部分容易确定支付标准的病种采用该方式（答案：该方式可以促使医疗机构节省医疗费用，提高服务质量；第页第行）74商业健康保险作为社会医疗保险的补充或附加形式，其覆盖范围包括（）。补充社会医疗保险不覆盖的医疗服务覆盖社会医疗保险中起付线以下部分覆盖社会医疗保险中个人共付段部分 覆盖社会医疗保险中封顶线以上部分提供与

38、社会医疗保险覆盖不同质量或档次的医疗服务（答案：；第页行）75商业健康保险合同成立是保险人与投保人就保险合同的条款内容达成一致的意思表示，因此，一旦保险合同成立，保险人就要承担赔偿或给付保险金的义务。（） 对错（答案：错；第页第行）76在团体健康保险的核保中，无论团体的规模大小，核保师都不会对每个被保险人进行单独的核保。（）对 错（答案：错；第页倒数第8行）77理赔人员依据健康保险合同约定的保障内容，考虑已经确认的保险责任，按各个项目进行理赔结算，其最终的理赔决定类型通常不包括（）。超额给付正常给付通融给付部分给付全额拒付（答案：；第页倒数第行）78管理式医疗与传统健康保险一样，不仅被保险人和

39、保险公司要承担风险，而且其医疗机构也要承担风险。（）对 错（答案：错；第页第行）79除了通过理赔过程中的严格审核来防范被保险人的欺诈行为外，保险公司越来越意识到，必须对医疗服务过程进行严格的监控，才能真正实现对医疗费用的控制，最终降低给付成本。对医疗服务过程的控制主要包括（）。医疗服务监测医疗服务利用审查医疗服务数据全国共享主治外科医生手术意见医疗服务价格的协商确定 （答案：；第页）80健康保险索赔申请方式多样，常见于国外具备管理式医疗保险特点的经营模式的方式是（）。投保人索赔申请方式投保人授权下的索赔申请方式被保险人直接索赔的申请方式被保险人授权下的直接索赔申请方式（答案：被保险人授权下的直

40、接索赔申请方式；第页倒数第行）第8182题为套题：被保险人：王某，男性，19岁，学生 投保人：李某，王某母亲投保险种：学生平安意外伤害保险与学生团体疾病住院医疗保险保单生效日：2006年9月1日投保/核保信息：家长自愿投保，未体检，保险公司以标准体承保。2006年12月3日，王某在学校被打伤，前往医院治疗，经对症治疗，2006年12月10日好转出院。出院后，2006年12月22日，李某持保险凭证（卡单）等材料向保险公司提出理赔申请。经过审核 ，理赔人员发现被保险人多处受伤是在学校参与群殴所致，派出所出具了有当事人签字的询问笔录。保险公司依据保险合同条款规定“被保险人因打架、斗殴造成伤害而发生的

41、医疗费用不属于保险责任”作出拒付决定。李某对拒付决定提出异议，抗辩称其为王某投保时只获得保险凭证，未获得保险合同，且保险凭证上的责任免除中没有上述条款，只有“未尽事宜详见保险合同”，故要求保险公司全额赔偿。81以下关于保险凭证的说法不正确的是（ ）。鉴于团体保险的特殊性，通常是在一份团体保险合同下，给每一个参加保险的人签发一张单独的保险凭证保险凭证又称小保单，它与保险单一样，是由保险人向被保险人开具的证明保险合同已经有效成立的文件，但它不具有与保险单同样的法律效力在保险凭证的内容与保险单的相应内容相矛盾或者相抵触时，如果保险凭证是对保险合同的全面陈述，那么保险凭证应当优于保险单凡是保险凭证上没

42、有列明的，均以同类的保险单为准（答案：）82结合上述案例，以下分析正确的是（ ）。保险凭证是保险合同的一部分，在投保人只获得保险凭证的情况下，只能以保险凭证作为理赔依据，因此保险公司应承担全部保险赔偿责任尽管投保人只获得了保险凭证，未获得保险合同，但问题不是保险公司单方面原因导致的，因此保险公司只需承担部分保险赔偿责任由于保险凭证上明确说明“未尽事宜详见保险合同”字样，因此李某对保险条款的不知情属于自身的疏忽大意，保险公司保险公司不承担保险赔偿责任由于保险合同条款规定“被保险人因打架、斗殴造成伤害而发生的医疗费用不属于保险责任”，因此保险公司不承担保险赔偿责任（答案：）83对医疗服务使用的审核

43、是控制医疗费用并保障医疗服务质量的重要手段，审核标准是所提供的服务在医疗上是必须的和所提供的医疗服务水平是恰当的。这些审核主要包括（）。对病例管理的审核提供医疗服务之前的审核住院期间的审核对医疗服务合同的审核对出院计划和对已发生费用的审核（答案：；第页倒数第行）84据保险法相关规定，商业健康保险合同的保险人可以解除合同的法定情形主要有（）。投保人不履行如实告知义务的被保险人谎称发生保险事故的被保险人健康状况发生变化投保人、被保险人故意制造保险事故的合同效力中止二年内双方当事人未达成复效协议的（答案：；第页倒数第行）85团体健康保险的计划建议书通常不包括（ ）。市场发展趋势客户需求分析可行的保障

44、项目 初步的保障费率（答案：市场发展趋势；第页倒数第行）86投保单是投保人提出的投保要约，是健康保险合同的重要组成部分。在实务操作中，一般都由保险公司提供已经印制好的统一格式的投保单给客户填写，其内容一般不包括（ ）。保险计划 缴费方式 健康状况声明书 财务及保险经历告知（答案：健康状况声明书；第129页第10行）87以下关于健康保险条款中的职业与工种变更约定正确的是（）。在本合同有效期内，被保险人职业或工种变更时，应及时以书面形式通知保险人自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费在扣除手续费后无息退还投保人自职业或工种变更日算起，剩余有效期

45、内投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人加缴保险费自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费差额的水平支付被保险人变更后的职业或工种不属于保险人承保范围内的，保险人对职业变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任，但在扣除手续费后退还未满期净保费，本合同责任终止（答案：；第页倒数行）88根据健康保险管理办法有关规定，健康保险产品中能够进行费率浮动的是（）。短期个人健康保险产品长期个人健康保险产品短期团体健康保险产品长期团体健康保险产品（答案：短期个人健康保险产品；健康保险管理办法第十六条

46、）89根据健康保险管理办法有关规定，保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当（）。由精算责任人按照标准保费高低判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型由保监会根据风险等级高低，确定产品类型由保监会根据往年积累经验，确定产品类型（答案：；健康保险管理办法第十三条）90根据健康保险管理办法有关规定，保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品时，下列说法正确的是（）。附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。附加健康保险的保险金额不得小于主险保险金额。附加健康保险的保险期限不得大于主险保险期限。附加健康

47、保险的保险金额不得大于主险保险金额。（答案：附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限；健康保险管理办法第三十一条）91根据健康保险管理办法有关规定，以下关于费用补偿型医疗保险的说法不正确的是（）。保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。若发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内保险公司仍然会承担保险责任保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品（答案：；健康保险管理办法第三十二条）92根据健康保险管理办法有关规定，保险公司应当根据险种的风险性质和经验数