小儿肾脏疾病的诊断全面思路

1、小儿肾脏疾病的诊断全面思路柳方娥 医学博士，副教授，硕士生导师。 小儿肾脏疾病专业。 在上海儿童医院肾内科进修半年。 在新加坡中央医院肾脏内科研修1年。 发表论文20余篇。获科研成果奖2项。 主持山东省优秀中青年科学家科研奖励基金（省博士基金）项目。讲解内容病例介绍泌尿系解剖生理特点肾脏疾病的分类肾病综合征病例诊断(Diagnosis?)了解并发症NS治疗 病例患者,男性,14岁,学生。全身浮肿、尿少5天，无发热,皮疹及关节疼痛,无尿频,尿急,尿痛。既往史无特殊。 PE:神清,T36.6,P64次/分, R17次/分, BP113/82mmHg。眼睑及颜面明显水肿,腹部膨隆,无压痛,反跳痛,肝

2、脾肋下未及,移动性浊音(+),双肾区无叩痛,双下肢度水肿,生理反射存在,病理反射未引出。血常规：109/L 1012/L, PLT 229109/L ,中性粒细胞百分比 84.41%,淋巴细胞百分比12.52%。尿常规：蛋白3+,隐血3+。24小时尿蛋白定量：4209mg/24h。大便常规：黄色稀便,脓球12/HP,OB(-)。泌尿系统B超：腹腔积液,双肾实质损伤。 肝功能:总蛋白44g/L,白蛋白15g/L,血甘油三酯4.17mmol/L,胆固醇。生化：。血肌酐。Ig+补体: IgG 3.06g/L,IgA 2.75g/L,IgM,C3,C4均正常ASO： 48IU/ml。CRP： 3.02

3、mg/L,ESR： 45mm/h。PT+APTT:正常乙肝三系+HCV+HIV: HbsAb(+),余(-)ENA全套: (-) 肾小球系膜增生性病变小管间质急性病变轻中度血管无明显病变肾活检:电镜下见1个肾小球毛细血管袢排列欠规则内皮细胞无明显增生毛细血管基底膜无明显改变,未见明显电子致密物沉积足突弥漫性融合,可见微绒毛化现象系膜基质节段性轻度增生,部分节段系膜区可见少量电子致密物沉积肾间质少量纤维增生,泡沫细胞多见意见:肾小球轻微病变- 光镜+免疫荧光：- 电镜:大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量:4209mg/24h。 尿常规:蛋白3+,隐血3+。 低蛋白血症：总蛋白44g/L,白蛋白15g

4、/L。高胆固醇血症：胆固醇。 不同程度的水肿。病例特点：what？why？how？Diagnosis?儿童泌尿系统解剖生理特点 解剖特点：肾脏、输尿管、膀胱、尿道。生理特点：肾小球滤过率，肾小管重吸收排泄功能；浓缩和稀释功能；酸碱平衡；肾脏的内分泌功能。泌尿系解剖特点肾脏: 年龄越小相对越重， 婴儿肾脏较大,位置较低，2岁以内健康小儿腹部触诊 时可扪及，肾脏表 面呈分叶状。输尿管:长而弯曲，管壁肌肉弹力纤维发育不良。膀胱:婴儿膀胱位置较高。尿道:女婴较短,长仅1cm(性成熟期3 5cm),接近肛门男婴较长,常有包茎。胚胎912周时已开始形成尿液,胎儿尿液为羊水的主要来源, 在孕龄36周时肾脏发

5、育完成, 此时肾单位数量已达成人水平(每侧85万100万)。出生后 其生理功能基本与成人相似，但贮备能力差, 调节机制不够成熟。12岁 小儿肾功能达成人水平。泌尿系生理特点胎儿肾功能足月新生儿2,为成人的1/4,早产儿更低 3-6个月为成人的1/2, 6-12个月为成人的3/4，泌尿系生理特点肾小球滤过率(GFR)过量水份和溶质不能迅速排出引起水肿 。新生儿葡萄糖肾糖阈较成人低，静脉输入或大量口服时易出现糖尿。新生儿血浆中醛固酮浓度较高，保持钠的正平衡有利于生长发育。新生儿肾小球滤过率较低，钠负荷增加，不能迅速排钠而至水肿。低体重儿排钠较多，如摄钠不足可至低钠血症。生后头10天的新生儿，钾排泄

6、能力差，血钾偏高。肾小管重吸收及排泄功能泌尿系生理特点新生儿、婴幼儿:髓袢短，机体蛋白合成代谢旺盛，尿素生成不足，不足以在髓质中形成较高的渗透压梯度，影响尿液的浓缩。新生儿及幼婴脱水时幼婴尿渗透压最高不超过700mmol/L, 而成人可达1400mmol/L。婴儿排出相同溶质所需水分是成人的2-3倍，浓缩功能较差，易发生脱水，继之发生肾衰。新生儿婴幼儿尿的稀释能力接近成人，但因肾小球滤过率较低，输液过快易出现水肿。浓缩和稀释功能泌尿系生理特点新生儿及婴幼儿易发生酸中毒：肾脏保留HCO3的能力差，新生儿碳酸氢盐的肾阈较低。 排泌NH3、H的能力差。肾小管液中排泌氨的能力岁时接近成人。尿中排磷酸盐

7、量少。 酸 碱 平 衡泌尿系生理特点肾脏能分泌：肾素前列腺素促红细胞生成素1,25-二羟骨化肾脏的内分泌功能泌尿系生理特点肾脏疾病肾脏疾病的分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性肾脏疾病肾小球疾病肾小管- 间质疾病肾血管性疾病继发于： 结缔组织病：SHN,SLE,JRD代谢性疾病：糖尿病，甲亢药物（汞、金、青霉胺）肿瘤（淋巴瘤）原发性(Primary glomerular diseases)肾小球肾炎肾病综合症（重点介绍）孤立性血尿/蛋白尿继发性(secondary glomerular diseases)继发于全身性感染疾病：HBV,HCV,MCV结缔组织病：SHN,SLE,JRD代谢性疾病

8、：糖尿病，甲亢药物（汞、金、青霉胺）肿瘤（淋巴瘤）肾小球疾病肾小球疾病遗传性(hereditary glomerular diseases)先天性肾病综合症：指在出生时或生后不久（36个月内）发生 的NS，其临床表与NS相似，病理改变不同。分为遗传性如芬兰型，法国型和原发性NS。遗传性进行性肾炎(Alport综合征)家族性再发性血尿(familiar recurrent hematuria)其它 甲-髌综合征原发性肾小球疾病 肾小球肾炎（ glomerulonephritis)急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis, AGN)：起病急，浮肿和少尿，血尿和蛋白尿，高血压

9、。2-3周后好转。病程1年。急进性肾小球性肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)：起病同AGN，2-3周后症状进行性加重。数周-数月内发展为尿毒症,预后不良。迁延性肾小球肾炎(persistent glomerulonephritis)：不伴高血压和肾功能不全。有AGN病程1年；无AGN史,持续性血尿和蛋白尿6月。慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)伴高血压和肾功能不全。有AGN病程1年；无AGN史,持续性血尿和蛋白尿6月。原发性肾小球疾病孤立性血尿/蛋白尿(isolated hematuria or

10、proteinuria)孤立性血尿(isolated hematuria)：持续性、再发性。孤立性蛋白尿(isolated proteinuria)：体位性、非体位性。肾病综合症(nephrotic syndrome, NS)：原发性肾小球疾病What? NS肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。不是一个独立的疾病,是多种病因所致，分为原发、继发及先天性。原发性NS病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。因此,了解NS的病理类型、并发症,无疑对临床治疗有很大帮助。原发性NS约占儿科泌尿系统住院

11、的20%，仅次于ANG，居第2位。NS的诊断标准大量蛋白尿： 1周内3次尿蛋白定性3+4+ 24h尿蛋白定量50mg/kg 或随机或晨尿尿蛋白/肌酐 低蛋白血症：血浆ALB45岁,糖尿病病史,其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等) 。糖尿病肾病 好发于中老年。 骨痛。 血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带。 尿本周氏蛋白阳性。 骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。肿瘤多见于中年男性; 突出地表现为浅表淋巴结肿大; 有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; 发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;饮酒后淋巴

12、结疼痛; 骨穿和淋巴结活检有助于诊断。何杰金氏病:中老年好发,原发性病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。肾淀粉样变除有NS特点外,凡符合下述3条者,可诊为遗传性肾炎: 有明显的家族病史; 30 %50 %病人有神经性耳聋,3 %20 %有眼部异常表现; 肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。遗传性肾病有下述特点者可诊断为先天性NS: 出生后2个月发生NS; 患儿的胎盘一般很大; 初生儿出生体重较轻; 血中红细胞增多; 病情进展迅速,未满周岁就发生NS的并发症

13、或肾衰而死亡。先天性NS长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起NS。 其它微小病变(MCD)系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MN)膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)确定NS病理类型微小病变(MCD)临床特点: 小孩多见; 浮肿明显,大量蛋白尿; 90 %对激素敏感; 经常复发,复发率高达60 %; 血压升高少见,血尿少见; 选择性蛋白尿;一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;若反复发作,可进展为MsPGN ,FSGS。病理特点: 上皮细胞足突融合; 基底膜无电子致密

14、物沉着; 阴离子屏障减少或消失,基膜负电荷下降。By light microscopy, the glomerulus is normal with MCD. In this electron micrograph, the capillary loop in the lower half contains two electron dense RBCs. Fenestrated endothelium is present, and the basement membrane is normal. However, overlying epithelial cell foot process

15、es are effaced (giving the appearance of fusion) and run together. This is minimal change disease (MCD) which is characterized by effacement of the epithelial cell (podocyte) foot processes and loss of the normal charge barrier such that albumin selectively leaks out and proteinuria ensues.临床特点: 占肾活

16、检病例的50% ,在原发性肾病综合征中占30%;男性多于女性,好发于青少年; 50%有前驱感染史; 70%患者伴有血尿; 病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。病理特点: 系膜区细胞增多;基质增宽;有C1q沉着;内皮细胞无增生;基膜无改变; 上皮细胞无改变。系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerular capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in

17、 number. The surrounding tubules are normal. Life is good. This is a type of proliferative glomerulonephritis known as post-infectious glomerulonephritis. This case followed a group A beta hemolytic streptococcal infection of the pharynx 3 weeks earlier. This glomerulus is hypercellular and capillar

18、y loops are poorly defined.临床特点:本病多发生于青少年男性,起病隐匿;75%患者有镜下血尿,25 %可见肉眼血尿;常有血压增高; 可发展至肾衰; 多数对激素不敏感,25 %轻型病例或继发于MCD 者经治疗可能获临床缓解。 病理特点: 节段性:一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常; 局灶性:一个肾小球部分硬化; 多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化; 可与MCD 合并; 可与MsPGN 合并。局灶节段性肾小球硬化(FSGS)In contrast to minimal change disease, patients with FSGS are more likely to

19、have non-selective proteinuria, hematuria, progression to chronic renal failure, and poor response to corticosteroid therapy. This is focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). An area of collagenous sclerosis runs across the middle of this glomerulus.临床特点:大部分年龄大于40 岁,男性多于女性;30 %有镜下血尿,一般无肉眼血尿; 大部分肾功

20、能好,5 年10 年可出现肾功能损害;20 %35 %可自行缓解,60 %70 %早期MN对激素和细胞毒药物有效,有钉突形成难以缓解;本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达40 %50 %。病理特点: 上皮下免疫复合物沉着; 基底膜增厚与变形。膜性肾病(MN)Membranous GN is the most common cause for nephrotic syndrome in adults. Some cases of membranous GN can be linked to a chronic infectious disease such as hepatitis

21、 B, a carcinoma, or SLE, but many cases are idiopathic. Here is the light microscopic appearance of membranous glomerulonephritis in which the capillary loops are thickened and prominent, but the cellularity is not increased.临床特点:70 %有前驱感染史; 几乎所有的患者均有血尿; 肾功能损害、高血压及贫血出现较早; 50 %70 %病例有血情C3 降低。病理特征: 基底

22、膜增厚; 系膜细胞增生膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)This is membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN). Those cases that are idiopathic are divided into types I and II by pathologic findings. As seen here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly increased mesangial cellularity. 了解NS并发症感染血栓及栓塞急性肾衰

23、竭是NS最常见的并发症。原因：大量尿蛋白所致的营养不良,免疫功能紊乱应用糖皮质激素常见部位：呼吸道、泌尿道、皮肤；牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染特点：可导致肾病综合征复发和疗效不佳。甚至导致患者死亡。患者应用糖皮质激素过程中,其临床感染征象可不明显。肾病综合征在复发和激素疗效不好时,应积极寻找感染灶,及时治疗。感染原因: 血液浓缩(有效循环血量减少) ;高脂血症造成血液粘稠度增加; 血液中抗凝血酶从尿中丢失,造成抗凝功能低下;抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功能低下;免疫损伤,凝血因子的激活; 血小板功能亢进; 利尿剂的应用; 糖皮质激素的应用。部位：肾静脉血栓最常见(10%40% ,其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状)；肺血管,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管血栓也不少见。血栓及栓塞大量蛋白尿血浆蛋白减少血浆胶体渗透压降低水分渗透到组织间隙血容量不足肾血流量下降诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿压迫肾小管,以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。