血液净化技术在临床中的应用（85页）

1、血液净化技术的临床应用1血液净化模式及适应症CRRT的临床应用CRRT配方的调整血液净化急性并发症2血液净化的模式血液透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血浆置换免疫吸附3 基本原理 溶质清除机制： 弥散diffusion:溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧流动。溶质浓度梯度成正比；溶质分子大小成反比对流convection:血液通过高通透性膜制成的滤器，在压力作用下滤出大量水分和溶质。随溶剂的跨膜运动而转运， 溶质分子大小成反比。吸附absorption水份清除机制 ：通过容量控制或压力控制实现超滤系数Kuf，跨膜压(TMP)45血液透析透析液血液6血液滤过前置换后置换血液滤过无透析液，只有置换液

2、，模拟了肾小球滤过及肾小管重吸收7血液透析滤过血液滤过既有透析液，又有置换液，综合了血液透析和血液滤过的优势8H2Owater soluble moleculesHFBHDBDBDHDFmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-flux or Filterdiffusionconvectiondiffusion/convectionmmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHg9HFHDHDFKidney1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105Alb

3、Lps109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:21 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18

4、7/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18血液灌流原理：吸附装置吸附毒物 吸附剂有活性炭颗粒、树脂颗粒血液灌流的适应证：A、带有环状结构的物质，如扑热息痛、非那西汀及有环状结构的农药

5、、百草枯、杀虫剂、毒鼠强等。B、对蛋白结合率高、分布容积小于1L/Kg的物质。129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:21 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。

6、2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18血液灌流的灌流器活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以

7、上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。树脂类型：对亲脂性和较大分子量物质有较强的吸附效应，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，生物相容性好。1415血 浆 置 换 概念： 血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内，借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病的血液净化疗法。 1617血浆置换适应症的原则 被清除物质相对分子质量巨大(15,000) 被清除物质半衰期足够长 被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪 魁祸首，而且传统的药物治疗无

8、效 18血浆置换的绝对适应症多发性骨髓瘤冷球蛋白血症Goodpasture综合症重症肌无力洋地黄中毒蕈中毒家族性高胆固醇血症。 19血浆置换可能有效Rh血型不合移植排斥反应特发性血小板减少性紫癜急进型肾小球肾炎系统性红斑狼疮结节性多动脉炎Wegener肉芽肿格林-巴利综合症雷诺氏病急性肝功衰竭（中间型人工肝）20血置交换的效果尚在评议自身免疫性溶血性贫血血友病皮肌炎硬皮病血栓性血小板减少性紫癜支气管哮喘。21免疫吸附 概念： 免疫吸附(immunoadsorption)是在血浆置换的基础上发展起来的一种清除自身抗体的血液净化疗法 免疫吸附是指联结抗原(或抗体)基质通过抗原抗体反应从溶液中吸附并

9、去除相应的抗体(或抗原)的方法。 22免疫吸附剂免疫吸附剂 是用于吸附特异性抗原（或抗体）的一种载有抗体（或抗原）的不溶性制剂 免疫吸附剂分为 生物亲和吸附剂：特异性高，但制备、灭菌及储存要求高 物理化学亲和吸附剂： 特异性差，但制备方便，活性稳定 23免疫吸附剂常用的免疫吸附剂主要有以下几种：抗原固定型：将抗原固定在载体上 抗体固定型：将抗体固定在载体上 补体固定型：将C1q固定在载体上 蛋白A固定型：将蛋白A固定在载体上静电结合型：通过吸附剂和被吸附物之间的静电作用而相互结合 疏水结合型：靠吸附剂侧链的疏水基团与被吸附物之间的疏水作用力而结合 24免疫吸附的临床应用 免疫吸附可应用于以下疾

10、病: 血液性疾病 肾脏疾病：肺出血肾炎综合征 肿瘤：各种实体癌 家族性高胆固醇血症 脑膜炎并多发性神经根神经炎 器官移植后出现的超急性排斥反应 SLE 糖尿病25弥散对流吸附500 D5000 D50000D血液净化的基本原理26CRRT在临床中的应用27血液动力学不稳定溶质清除不充分营养不能充分补充清除细胞因子不满意对急性肾脏损伤后的恢复不利需要特殊的设备传统血透技术的缺点28肾脏替代治疗的发展 间歇性血液透析治疗：1960-1990年 连续性肾脏替代治疗：1990-2000年 血液净化联合治疗： 2000-今后 29连续和间断治疗的对比 优 点 缺 点连续替代治疗 更具有生理过程 单位时间

11、内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷间断替代治疗 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程 可用各种透析机 内环境波动较大30CRRT的优点31IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下 降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受 IHD，甚至加重病情，但可以进行CRRT。1. CRRT血液动力学稳定32 2. CRRT 溶质清除率高 IHD对尿素氮清除波动较大，而CRRT平稳。CRRT主要通过对流

12、、和吸附清除溶质，对中分子 量物质清除高于弥散效果。33 3. CRRT加快急性衰竭的恢复IHD常导致低血压（3040），加重肾损伤，延迟肾 功能恢复，而CRRT治疗很少引起低血压。肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾 脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰。Manns等研究指出，危重ARF， IHD治疗CCr下降25， CRRT仅下 降 7 ；尿量前者下降50,后者 10。34 4. CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容 性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺

13、血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、 胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺 激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有 害。35 5. CRRT 清除炎症介质 研究发现HF可以从SIRS患者中清除IL-1、IL-8, C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。 临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严

14、重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。36 . CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故 影响蛋白质的摄取。IHD难以达到提供有效的营养支持， CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入量，可达正氮平衡。37 . CRRT 保持水电解质平衡 危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治 疗时间短，除水困难，难以达到。而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果， 并伴有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。38. CRRT 设备简单从硬件上看，IHD通常需要设备

15、和水处理系统， 在床旁难以施行。 而CRRT仅需要滤过器、管路和血泵（CVVH） 或 不用泵（CAVH），可以在床旁进行，特别 适于危重MODS患者。39广东省人民医院 水处理中心40广东省人民医院 中心供液A液B液B配4142CRRT临床应用的指征43CRRT临床应用的指征（一）急性肾功能衰竭 合并脑水肿、顽固性心衰、肺水肿的ARF 伴有MODS的ARF 伴有高分解代谢内环境紊乱严重的ARF 伴有脓毒血症的ARFRRT 优于44肾病综合症难于纠正的水肿药物控制不良的充血性心衰伴严重水肿肝硬化合并重度水肿急性肺水肿ARDS心脏旁路手术后改善水负荷 CRRT临床应用的指征（二）45 CRRT临床

16、应用的指征（三）严重的低钠或高钠血症严重的代谢性酸中毒高热中暑46CRRT临床应用的指征（四）SIRS （系统炎症反应综合症）SEPSIS （脓毒血症）急性坏死性胰腺炎感染性休克MODS （多脏器功能衰竭）47CRRT临床应用的指征（五）药物中毒急性溶血羊水栓塞鱼胆中毒，毒菇中毒急性肝衰竭肝移植围手术期治疗48CRRT配方的调整49概述透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常。透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符透析液和置换液的要求和配置并无明显差异ADQI 2002 pp282-28950置换液配方原则上要求与生理浓度相符广东省人民医院肾内

17、科51置换液类型 按照缓冲液分为：醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐广东省人民医院肾内科52碳酸氢盐置换液优点：碳酸氢根离子是机体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，因此是最理想的置换液。缺点：由于碳酸氢盐不稳定，且容易与钙离子，镁离子形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。通过改进配制方案，避免了与钙离子、镁离子形成结晶的问题，目前在国内外广泛应用。广东省人民医院肾内科53常用的置换液配方目前国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液，各单位自行配制，一般参照Port配方或南京军区总医院改良的Port配方。 广东省人民医院肾内科54置换液配方Port配方(分组输入)A NS 1000ml+

18、10%CaCl2 10mlB NS 1000ml+50%MgSO4 1.6mlC NS 1000mlD 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml改良配方(同步输入)1. A+B+C+5%GS 1000ml（A液）2. 5%NaHCO3 250ml（B液）5556血糖对危重病人的影响广东省人民医院肾内科NEJM 2001,Vol 345:1359-1367 严格控制血糖组未严格控制血糖组严格控制血糖组未严格控制血糖组57配方调整步骤按置换量3L/h举例 1：根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定B液NaHCO3输入速度 NaHCO3 (ml/h) HCO3-目标值（如35ml/l）

19、84 3（5 1000） 58配方调整步骤2：确定A液注射用水的量 A液的钠的浓度钠浓度目标值HCO3- 目标值 钠浓度目标值一般为140 mmol/L。 严重高钠血症：钠目标值一般低于血钠10mmol/l左 右，使血钠下降最大速度为0.50.7mmol/L.h，或 每日下降不超过原值的10。 严重低钠血症：置换液钠浓度目标值定为高于血钠10mmol/L左右。每日上升速度不超过1012mmol/l。 59配方调整步骤3：确定氯化钾的量， 在第一袋A液中一般加入5ml，之后根据监测的血钾水平调整，通常给予23mmol/L，一般不超过5.5 mmol/l，但以维持血钾在3.54.5ml/L为目标。

20、 广东省人民医院肾内科60配方调整步骤4：开始时在A液中加入 10%CaCl2 20ml, 50%MgSO42ml， 根据监测的电解质结果调整，一般变化不大广东省人民医院肾内科61我院人工肾常用CRRT置换液配方NS 2300ml注射用水 700ml5% CaCL2 20ml25%MgSO4 2ml5%KCl 5ml 每小时置换 3L-4L5%NaHCO3 180ml/h62配方调整原则置换液配方的调整要个体化。定期监测患者的血气分析，电解质，根据病情作出相应的调整 广东省人民医院肾内科63血液净化并发症64CRRT并发症出血血栓：局部血栓3%,感染生物相容性和过敏反应营养不良：丢失蛋白40-

21、50g/w,治疗不充分65血液透析过程中急性并发症首次综合征失衡综合征高血压低血压心律失常心跳骤停肌肉痉挛66首次综合征定义：使用新透析器时出现的相关症状，分为 A（过敏反应性）、B型（非特异性）。表现：呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、 流涕、流泪、腹部绞痛。病因：A型多为对环氧乙烷不耐受。 B型病因不详。治疗：停止透析，抗组胺药、激素、肾上腺素。 预防：射线消毒、使用前冲洗干净或使用复 用透析器。67失衡综合征定义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候群，常持续数小时至24小时。发生率：3.4 %20%。常见原因： 尿素氮等代谢产物清除过快，血液与脑组织间形成渗透压

22、梯度差，水分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。 68失衡综合征治疗 首次诱导透析时间2小时，血流量不 超过 200ml/min 诱导透析BUN下降不超过30%40% 或血浆渗透压下降不超过 25mOsm/kg.H2O 不能在诱导透析时使用低Na+透析 甘露醇脱水69透析患者高血压原因1. 水钠潴留 2. 肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统3. 交感神经系统70透析时血压升高常见原因 透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后 71透析患者高血压治疗方法 1. 限Na 2. 超滤 3. 药物治疗 ACEI

23、 受体阻滞剂 受体阻滞剂 CCB 血管扩张剂72透析患者低血压发生率:约为20%-30%。原因： 透析开始后有效血容量迅速下降 超滤过多、过快 血管顺应性下降 心排出量不足 低蛋白血症 血液粘滞度下降 73透析患者低血压预防措施预充液体超滤适当适当透析液钠浓度有低血压倾向的病人透析前不服降压药低温透析可调钠透析应用血容量监测系统必要时可使用升压药物维持血压74血浆置换的并发症心血管合并症： 过敏反应低钙血症感染血栓;出血倾向胆碱能危象溶血75血浆置换的并发症 （一）心血管合并症： 低血容量、低血压原因：症状：预防及处理：高血容量、充血性心力衰竭心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤动、偶有

24、心跳骤停 76 血浆置换的并发症 （二）过敏反应： 原因：FFP含有各种过敏原血浆代用品临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸 闷、畏寒发热、低血压等处理： 选择置换液 抗组织胺剂 激素 77血浆置换的并发症 （三）低钙血症 ：原 因：抗凝剂或FFP含有枸橼酸，可与钙螯合。临床症状：开始口周麻木、如不处理，进而出现震颤至肌肉 痉挛、手中搐搦、恶心、呕吐、恶寒、基至昏厥 处 理： 含枸橼酸的血液返回速度减慢 静注葡萄酸钙 锁骨下静脉导管尖端应离开右心房3-5cm 返回血液加温 枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。 78血浆置换的并发症 （四）感染： 原因：预防：注意无菌操作、血浆交换至少间隔2

25、天以上，适当 补充丙种球蛋白血栓原因：血浆交换时凝固抑制因子显著减少预防及处理：保持肝素或枸橼酸的均匀浓度，使用新鲜冰 冻血浆时，过滤微小凝集物79血浆置换的并发症 （五）出血倾向：原因：预防与处理： 对凝血病和特发性血小板减少性紫癜进行血浆换时，必须用新鲜冰冻血浆，血浆交换后行手术时，需要注意出血危险。 采用血浆滤过器应避免血小板降低，减少出血倾向。 80血浆置换的并发症 （六）胆碱能危象胆碱酯酶减少： 血浆交换引起血浆胆碱酯酶显著下降。血浆交换后72小时内进行全麻手术时，肌肉驰缓剂琥珀酰胆碱分解迟延，可能发生迟延性无呼吸。 81血浆置换的并发症 （七）溶血：原因： 机械挤压 提高跨膜压力。

26、处理： TMP应在100mmHg以下，尽可能控制在50mmHg左右。 82血浆置换的并发症 （八）低体温：症状： 患者主诉发冷。处理： 补液加温 返回血路内设置加温装置 。 给患者加温(盖上毛毯)。 注意除其它原因。 83免疫吸附治疗的并发症 损伤血细胞，激活补体系统、凝血系统与纤溶系统等，引起血管活性物质的产生和释放过敏反应；有时可见抗体或被吸附物的反跳现象。 84血液灌流的并发症血栓形成微小炭粒栓塞血小板下降：每次治疗血小板下降2040。过敏反应85血液净化模式及适应症CRRT在临床的应用CRRT配方的调整血液净化急性并发症小 结86谢 谢879、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2