电解质(NaKCaMg)

1、钠 钾 钙 镁Sodium Potassium Calcium Magnesium麻醉科共九十六页体内(t ni)各部分液体（70KG男性）占体重百分比(%)总水量(%)液体量(L)细胞内 40 67 28细胞外 组织间隙 15 25 10.5 血管内 5 8 3.5总计 60 100 42共九十六页电解质在各部分间隙(jin x)组成 细胞外克分子重量细胞内(mEq/L)血管内(mEq/L)组织间隙(mEq/L)钠23.010145142钾39.114044钙40.1145mEq/L为高钠血症 往往伴随(bn su)总水量的缺乏共九十六页高钠血症 分类低容量(rngling)性高钠血症 水丢

2、失钠丢失 Hypovolemic hypernatremia等容量性高钠血症 水丢失 Isovolemic hypernatremia高容量性高钠血症 水和钠获得 Hypervolemic hypernatremia共九十六页高钠血症 病因低容量性高钠血症 尿钠20mEq/L 肾脏丢失(dis) 利尿剂 糖尿 肾功能衰竭 尿钠10mEq/L 肾外丢失 胃肠道-呕吐 胃肠道-腹泻 大量出汗 呼吸道丢失 共九十六页高钠血症 病因等容量性高钠血症 肾脏(shnzng)丢失 中枢性尿崩症 (Central Diabetes Insipidis) 肾性尿崩症 (Nephrogenic Diabetes

3、Insipidis) 肾外丢失 非显性丢失 皮肤 呼吸道共九十六页高钠血症 病因高容量性高钠血症(尿钠20mEq/L) 医源性 高张性NaHCO3 NaCl药片 高张溶液(rngy) 肾上腺皮质激素 1度醛固酮增多症 (1Hyperaldosteronism) Cushings病 高张性渗透 血透(Hemodialysis) 腹透(Pertoneal dialysis)共九十六页高钠血症 症状和体征(Signs and Symptoms)神经状态的改变:易激惹 反射亢进 共济失调和癫痫发作还有一些有关病因的体检发现 低血容量性高钠血症 低血压 心率加快 黏膜干燥 皮肤失去弹性 高血容量性高钠血

4、症周围组织(zzh)水肿 右室功能衰竭或合并左室功能衰竭共九十六页高钠血症 治 疗补充水需要(xyo)计算水的丢失：水的丢失量（L）=0.6体重(kg) (血清钠/140-1)共九十六页高钠血症 治疗(zhlio)等容量性高钠血症水丢失(dis) 水丢失 第1个24h第23个24h血管加压素510单位/46h 皮下注射严重中枢性尿崩症共九十六页高钠血症 治疗(zhlio)低血容量性高钠血症 生理盐水(shnglynshu)恢复容量状态重新计算水缺失量共九十六页高钠血症 治疗(zhlio)高容量性高钠血症 利尿剂和血液(xuy)透析共九十六页高钠血症 麻醉处理注意可能存在血容量异常(ychng)

5、血容量有创监测 中心静脉压 直接动脉压监测 肺动脉导管监测共九十六页 定义血清钠低于135mEq/L为低钠血症常常伴有总水量的过量测定血浆渗透压可以(ky)明确低钠血症的病因 低钠血症共九十六页 分类(fn li)血清渗透性 正常-等渗透性低钠血症 (Isosmotic hyponatremia) 低-评价细胞外液状态 (Extracellular fluid volume state) 低容量性 等容量性 高容量性低钠血症共九十六页 病 因等渗透性低钠血症 假性低钠血症 高血脂症 (Pseudo hyponatremia) 高蛋白症 等张性溶液输注 葡萄糖 甘油(n yu) 甘露醇 山犁醇

6、甘氨酸 乙醇低钠血症共九十六页 病 因低渗透性低钠血症 (280mOsm/L) 低容量(rngling)性低钠血症 等容量性低钠血症 高容量性低钠血症低钠血症共九十六页 病 因低渗透性低容量性低钠血症 (Hypovolemic Hyposmotic Hyponatremia) 尿钠10mEq/L 肾外 胃肠道-呕吐(u t) 胃肠道-腹泻 胰腺炎 皮肤丢失 肺丢失 尿钠20mEq/L 肾 利尿剂 阻塞 肾受损 肾小管酸中毒 肾上腺功能不全低钠血症共九十六页 病 因低渗透性等容量(rngling)性低钠血症 (Isovolemic Hyposmotic Hyponatremia) 尿钠10mEq

7、/L 水中毒 尿钠20mEq/L 肾功能衰竭 甲状腺功能低下 疼痛 激动 抗利尿激素异常综合症 肾上腺功能不全低钠血症共九十六页 病 因低渗透性高容量性低钠血症 (Hypervolemic Hyposmotic Hyponatremia) 尿钠10mEq/L 肝硬化 心衰 肾衰 尿钠20mEq/L 急性(jxng)/慢性肾功能衰竭 低钠血症共九十六页低钠血症血浆(xujing)渗透压=2 Na+血糖/18+尿素氮/2.8 (正常为285308mOsm/dL)渗透压间隙=血浆渗透压测定值-血浆渗透压计算值 (正常时10mEq/l)共九十六页低钠血症 症状和体征神经状态的改变：嗜睡，痉挛，深张力反

8、射(fnsh)降低，癫痫发作其他的临床表现与高钠血症类似 共九十六页低钠血症 治 疗血清钠低于120mEq/L时很严重(ynzhng)，死亡率高达50%严重症状病人钠的纠正应以12mEq/L/h的速度补充直至血清钠达125130mEq/L 共九十六页低钠血症 治 疗低钠血症过快纠正(jizhng)脑干脱髓鞘损伤(snshng)永久性神经损伤低钠血症短期内纠正至正常或稍高于正常共九十六页低钠血症 治 疗低血容量或等血容量低钠血症 3%高张盐水治疗 计算钠的缺失(qu sh)量钠的缺失量（mEq/L）=0.6体重（kg） （125-测量钠值）钠的缺失量（mEq）相当于3%盐水量（ml）共九十六页低

9、钠血症 治 疗高容量性低钠血症 计算利尿治疗所要产生的尿量需估计(gj)自由水的超出量（FWE）FEW=0.6体重（kg） 125/血浆钠测定值-1尿量= FEW 1-尿钠/154 共九十六页钾高钾血症 定义(dngy) Hyperkalemia 症状与体征 治疗 麻醉处理低钾血症 定义 Hypokalemia 症状与体征 治疗 麻醉处理共九十六页钾 70kg人体钾的总量4200 mEq 细胞(xbo)外液 60 mEq 细胞内液4140 mEq细胞外液钾的平衡 肾脏排泄和分泌功能维持细胞内钾的平衡 酸硷平衡 钠-钾泵 胰岛素 儿茶酚胺 醛固酮共九十六页 高钾血症 定义(dngy)血浆钾高于5

10、.5mEq/L为高钾血症 共九十六页 高钾血症 原因(yunyn)假性高钾血症 Spurious Hyperkalemia 溶血 Hemolysis 血小板增多症 Thrombocytosis 白细胞增多症 Lentocytosis 单核细胞增多症 Mononucleosis共九十六页 高钾血症 原因重分布(fnb) Redistribution 酸中毒 Acidosis 酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis 琥珀酰胆碱 Succinylcholine 周期性麻痹 Periodic Paralysis 地高辛中毒 Digoxin Toxicity共九十六页 高钾血症 原 因钾

11、过量 吸收/增加组织释放(shfng) 口服/静脉摄入 溶血 横纹肌溶解 库存红细胞肾功能 GFR20ml/min 急性/慢性肾衰 GFR20ml/min 醛固酮不足 醛固酮不足(bz)Addisons病遗传性肾上腺功能不全药物(肝素 NSAID ACE抑制剂 环孢酶素 螺内酯)无醛固酮不足管性高钾血症获得性(阻塞 肾移植 SLE淀粉样变性 镰刀形红细胞)药物 (利尿剂)共九十六页高钾血症 症状和体征最明显的临床表现心脏的电传导(chundo)系统P-R间期逐渐延长（最终P波消失）QRS间期延长ST段上抬T波高尖共九十六页高钾血症 症状和体征心脏(xnzng)节律可发展为正弦形式和室速，室颤心

12、脏传导发生变化 血浆钾超过6.5mEq/L 未超过6.5mEq/L但血钾上升过快共九十六页高钾血症 心电图表现(bioxin)共九十六页高钾血症 治 疗高钾血症的治疗取决于心脏不稳定性的表现没有心脏毒性只要纠正原因(yunyn)保守治疗有心脏不稳定表现要快速纠正血钾水平 共九十六页高钾血症治疗剂量机制起效时间维持时间氯化钙7-14mg/kg直接拮抗即刻15-30min碳酸氢钠0.7-1.4mg/kg直接拮抗15-30min3-6hr葡萄糖+胰岛素25g+10-15IU重分布15-30min3-6hr降钾树脂30g消除K+1-3hr腹透消除K+1-3hr血透消除K+迅速 治 疗共九十六页高钾血症

13、 麻醉处理(chl)择期手术最佳血钾浓度为3.55.5mEq/L共九十六页麻醉处理的许多(xdu)因素与血钾有关：酸血症 Acidosis低通气 Hypoventilation持续低氧血症 Prolonged hypoxemia正常人体诱导剂量的琥珀酰胆碱 Succinylcholine大面积的烧伤(shoshng)，创伤，上或下运动神经原疾病，闭合脑外伤，腹内感染共九十六页 低钾血症 定义血浆钾低于3.5mEq/L为低钾血症血浆钾每下降(xijing)0.3mEq/L，体内总钾量下降100mEq/L 共九十六页 低钾血症 病因重分布 硷血症 胰岛素 周期性麻痹(mb) 钡中毒 B12治疗共九

14、十六页 低钾血症 病 因肾外钾丢失 (尿管型 k100mEq/d) 胆汁(dnzh)丢失 低位胃肠道丢失 漏 皮肤丢失肾的钾丢失 (尿管型 k20mEq/d Na100mEq/d) 共九十六页 低钾血症 病 因 尿管型 增加钠摄入量100mEq/d但尿管型Na+10mEq/d 呕吐 尿Cl-10mEq/d Bartters综合症 利尿剂 镁缺失共九十六页低钾血症 症状与体征 特征性的心电图变化 包括P-R间期的QRS间期的逐渐(zhjin)延长 U波明显交感神经系统功能障碍-体位性低血压严重的低钾血症 下肢肢体软弱 对肌松药反应过度 胃肠系统动力减弱 肠梗阻共九十六页低钾血症 特征性的心电图变

15、化(binhu) 共九十六页低钾血症 治 疗体内总钾量和低钾血症的慢性(mn xng)程度决定低钾血症的治疗急性低钾血症-体内总钾量正常 首先要纠正病因共九十六页低钾血症 治 疗慢性低钾血症伴随体内总钾量的降低-治疗应包括口服或静脉补钾慢性低钾血症往往有5001000mEq钾的缺失血浆钾每下降(xijing)1mEq/L，总钾量下降600800mEq，钾的补充应超过24h共九十六页低钾血症 麻醉处理择期手术病人(bngrn)血浆钾应大于3.5mEq/L有洋地黄中毒或心率失常的低钾病人应每35min补钾直至心率失常恢复低钾血症病人要避免呼吸性和代谢性硷中毒共九十六页低钾血症 麻醉(mzu)处理葡

16、萄糖过量可进一步加重低钾血症神经肌肉阻滞药运用可产生更好的肌松作用必须动脉监测电解质共九十六页钙的平衡(pnghng)麻 醉 科共九十六页钙的作用(zuyng)Ca+参与多种生物活动 肌肉收缩 神经递质与激素的释放 凝血 骨的代谢(dixi)维持钙的正常对内环境的稳定很重要共九十六页血清(xuqng)钙的分布总血清(xuqng)钙包括三个部分： 50%蛋白结合钙 510%阴离子结合钙 4045%游离或离子化钙共九十六页正常值总钙正常值为8.910.1mg/dl (total calcium)游离钙正常值为4.75.3 mg/dl (ionized calcium)共九十六页血清蛋白影响(yng

17、xing)总血清钙 血清蛋白每1.0mg/dL总血清钙 0.8mg/dL血浆pH影响离子钙 pH每0.1离子钙0.16mg/dL共九十六页细胞(xbo)外离子钙的调节Ca+进入细胞外液 肠道吸收 骨吸收 细胞外液的交换(0.5-1%)Ca+离开(l ki)细胞外液 沉积到骨 尿的排泄 分泌至肠道 汗液的形成调节激素 甲状旁腺素(PTH) VitD 降钙素(CT)共九十六页钙的调节(tioji)激素-PTH (parathyroid hormone)最重要Ca-PTH(+) Ca -PTH (-)作用机制 使钙从骨中游离 增加钙在远端肾小管的吸收 通过(tnggu)增加肾脏VitD的合成促进肠道

18、钙的吸收共九十六页钙的调节(tioji)激素-VitD最主要1,25-OH VitD作用机制 增加(zngji)钙的肠道吸收 促进骨中PTH的作用 增加远端肾小管的钙的吸收共九十六页钙的调节(tioji)激素-CT(calcitonin)甲状旁腺(ji zhun pn xin)分泌的多肽激素血钙-CT 血钙 -CT 作用机制 抑制骨对钙的重吸收 增加尿钙的分泌共九十六页高钙血症Hypercalcemia 血清(xuqng)钙超过10.2mg/dL为高钙血症共九十六页高钙血症病因(bngyn)中至重度高钙血症的常见原因 甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进 (hyperparathy

19、roidism) 恶性肿瘤 (malignancies)(乳腺癌可产生2550%与恶性肿瘤相关的高钙血症)共九十六页高钙血症病因(bngyn)高钙血症比较少见的原因 维生素D和维生素A中毒 噻嗪类利尿剂 锂治疗 肉样瘤病 乳硷综合症 甲状旁腺功能亢进 制动 家族(jiz)性低尿钙高血钙症 肾功能衰竭共九十六页高钙血症症状(zhngzhung)与体征非特异性 厌食 恶心( xn) 呕吐 多尿 共济失调 昏迷 ECG表现 ST缩短 QT间期缩短 共九十六页高钙血症治疗(zhlio)有症状者快速治疗(zhlio)起始利尿 生理盐水+袢利尿剂尿量200-300ml/h二碳磷酸盐化合物或降钙素病因治疗共

20、九十六页高钙血症麻醉(mzu)处理 麻醉处理的重点-维持(wich)足够的水合与尿量心电图监测-P-R间期延长 QRS波增宽 严重时可出现Q-T间期缩短共九十六页高钙血症麻醉(mzu)处理避免呼吸性硷中毒 硷中毒能降低血浆钾-血浆钾的降低使高钙血症不可逆转钙能增加乙酰胆碱释放，肌肉收缩(shu su)加强，但也能稳定连接处后膜；因此高钙血症对肌松药的反应不确定共九十六页低钙血症(Hypocalcemia)总血清(xuqng)钙低于8.5mg/dL游离钙水平低于4.7mg/dL共九十六页低钙血症病因(bngyn)门诊病人 甲状旁腺功能降低(jingd)是低钙血症最常见原因共九十六页低钙血症病因(

21、bngyn)重症监测病人 最常见的原因镁缺乏症(magnesium depletion)和脓毒血症(sepsis) 其他(qt)原因 呼吸性或代谢性硷中毒 肾功能衰竭 大量输血 胰腺炎 药物 烧伤 脂肪栓塞心肺转流共九十六页低钙血症症状(zhngzhung)与体征低钙血症通常缺乏症状中至重度的低钙血症 产生心血管和神经系统症状和体征，但这些(zhxi)症状对于低钙血症缺乏敏感性和特异性共九十六页心血管系统症状 Q-T间期延长 窦性心动过缓 低血压 周围(zhuwi)血管舒张 偶尔会出现左室功能衰竭共九十六页神经系统症状 口周麻木 远端肢体感觉异常 肌肉痉挛 手足抽搐（手足痉挛） 反射亢进和癫痫

22、发作 体检Chvosteks和Trousseaus病理反射(fnsh)存在共九十六页低钙血症治疗(zhlio)心肺转流，大量输血，手足抽搐，胰腺炎和甲状旁腺(ji zhun pn xin)切除术后病人需要静脉钙的补充对于无症状的低钙血症病人无需进行钙的补充共九十六页静脉钙的输注可造成血管收缩，在某些情况(qngkung)下（如低心输出量或血管收缩状态下）由于造成进一步的血管收缩导致周围血流下降钙能降低心肌顺应性，加剧心脏舒张功能障碍。共九十六页钙对于静脉与软组织有刺激性因此要选择大的中心静脉输注 10%氯化钙，10%葡萄糖酸钙，以上任何溶液10ml均需稀释至100ml5%葡萄糖液并加热至体温以

23、最大限度的降低刺激(cj)和沉淀共九十六页治疗急性症状 100200mg负荷剂量的钙在10min内输注 钙的输注过快会造成心脏舒张功能障碍，开 始应以12mg/kg/h的速度输注 每输注15mg/kg葡萄糖酸钙能增加(zngji)血清钙23mg/dL急性期治疗的目标在于消除症状，而不是恢复血清钙至正常水平共九十六页镁的平衡(pnghng)麻 醉 科共九十六页镁的作用(zuyng)Mg2+参与 酶反应 电生理(shngl)过程 共九十六页镁的分布(fnb)镁的量-0.3g/Kg主要分布-骨骼(gg)和软组织血清镁-1%共九十六页镁的吸收(xshu)主要-小肠吸收(xshu)肾脏重吸收-体内镁的水

24、平正常值-1.72.1mg/dL共九十六页低镁血症病因症状(zhngzhung)和体征治疗围术期处理共九十六页低镁血症病因(bngyn)摄入 小肠吸收减少 胃肠道和肾脏丢失 利尿(l nio) 肾小管疾病 药物使用急性镁缺失-儿茶酚氨大量释放危重病例可能伴有急性低镁血症共九十六页低镁血症症状(zhngzhung)和体征神经肌肉兴奋,精神状态改变,痉挛心率不齐,增强地高辛毒性心电图表现(bioxin)Q-T间期延长,房早,室早共九十六页镁对心脏(xnzng)的重要性抗心律失常(类似类和轻度类)尖端扭转性室速地高辛中毒所致心律失常室上性和室性心律失常心脏保护作用心脏缺血-再灌注(gunzh)损伤共九十六页低镁血症治疗(zhlio)MgSO4保持血清镁