HIV感染何时开始治疗教学提纲

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。HIV感染何时开始治疗-HIV感染何时开始治疗尽管多数人类免疫缺陷病毒（HYPERLINK/Index/search/msg_key/HIVHIV）HYPERLINK/Index/search/msg_key/%E6%84%9F%E6%9F%93感染者在CD4细胞计数0.350109/L时开始接受联合抗逆转录病毒HYPERLINK/Index/search/msg_key/%E6%B2%BB%E7%96%97治疗（cART），但最佳cART起始治疗时机目前尚存争议。欧美多个发达国家参与的一项前瞻性观察研

2、究显示，在CD4细胞计数0.500109/L时开始cART治疗，可以延长获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者无病生存期，但其死亡率与在CD4细胞计数0.300109/L时开始接受治疗的患者无显著差异。论文4月19日发表于内科学年鉴AnnInternMed2011，154（8）：509。研究纳入8392例既往未接受过治疗且无AIDS相关疾病的HIV感染者，比较在CD4细胞计数0.500109/L至CD4细胞计数0.200109/L间的若干节点开始cART的治疗效果。结果为，与CD4细胞计数0.500109/L时开始接受cART治疗的患者相比，CD4细胞计数小于0.350109/L或0.20010

3、9/L开始接受cART治疗患者的全因死亡风险比分别为1.01和1.20；AIDS相关疾病和死亡联合终点风险比分别为1.38和1.90。在CD4细胞计数小于0.500109/L、0.350109/L或0.200109/L时接受cART治疗患者的5年生存率分别为0.98、0.98和0.97，5年无AIDS生存率分别为0.94、0.92和0.88。专家点评平衡患者获益与公共卫生成本美国明尼苏达大学医学院贝克（Baker）亨利（Henry）在过去15年中，cART将HIV感染从一种致死性疾病变成一种可以治疗的慢性疾病状态，其意义是革命性的。尽管如此，开始cART治疗的最佳时机仍未确定。从1998年开始

4、，由于药物安全性、病毒耐药变异和患者获益等多因素影响，美国卫生与公共服务部推荐的cART起始治疗时机已数次在CD4细胞计数0.200109/L至CD4细胞计数0.500109/L间更改。本期内科学年鉴发表的研究表明，仅当cART起始治疗时间推迟至CD4细胞计数0.200109/L时，患者死亡率才明显增加。在采用AIDS相关疾病等为研究终点时，起始于CD4细胞计数0.500109/L的cART治疗增加患者获益。决定HIV感染患者何时开始cART治疗，必须权衡患者潜在获益与长期药物毒性及治疗费用之间的利弊。早期开始cART治疗可降低患者病毒载量及疾病传播风险。这项社会获益也是推进其早期治疗的关键原

5、因之一。但事实上，近50%的HIV传播源于尚未确诊的新近感染人群，故早期cART治疗所带来的获益可能被一些危险行为削弱或抵消。尽管临床和公共卫生研究均提出通过扩大cART适应证控制HIV疫情的理念，但是美国财政现状不能负担“检查和治疗每个人”的策略。联邦和各州政府都将大幅削减HIV管理方面的预算。截至2011年3月，约7000例HIV感染患者在等待通过AIDS药物帮助计划获得cART治疗。同时，尽管美国国家HIV/AIDS战略强调增加治疗机会，但其实行“先到先治疗”的模式可能阻碍该目标达成。事实上，较低CD4计数的患者应获得优先治疗权。总之，持续发展的HIV疫情与有限资源间存在矛盾，这就要求我

6、们进一步明确扩大cART适应证的获益、风险和成本。只要能够为个体治疗和公共卫生政策决策者提供确凿证据，我们仍然能够在财政紧缩时期提高HIV感染患者的医疗质量。更改cART治疗起点证据尚不充分北京地坛医院韩宁目前国际上重要的HIV/AIDS抗病毒治疗指南均将启动cART的时机确定为CD4细胞计数0.350109/L。我国也采用上述标准，但是否应当更早期开始cART，目前尚无定论。本期内科学年鉴发表的研究为近期发表的第三项队列研究。然而，前瞻性队列研究有一定的局限性，随机对照性的临床研究结果能够更好的回答cART起始治疗时机的问题。同时，该研究结果比较适用于发达国家和地区，对于资源有限的发展中国家及地区并不完全适用。在美国，是否早期开始cART也存在争论，包括治疗获益与治疗风险的平衡、病毒耐药等问题。同时，早期治疗必然增加经济负担，在社会及个体经济状况不佳的情况下也可产生一系列的问题。我国作为发展中国家，由于临床证据不充分以及治疗资源有限，目前仍以CD4细胞计数0.350