职业医师12胆囊

1、医师考试复习1急性胆囊炎病例摘要：，男性，69岁，山东省牟平县人，已婚，退休干部。因“右上腹痛16小时”，于2001年3月11日经急诊收住入院。 患者昨日因晚餐进食过多油腻食物，于20时左右突感右上腹部绞痛，持续发作，且向右侧肩背部放射。伴发热、恶心、呕吐，共呕吐1次，为胃内容物。无畏寒、寒战、黄疸及腹泻。今晨来我院急诊就诊，予“丁胺卡钠霉素”静滴后腹痛稍有好转。自发病以来，患者精神疲惫，未进食、睡眠欠佳，大小便如常。 既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。2急性胆囊炎体检：T 38.，P 112次/分，R 20次/分，BP 1

2、09/71mmHg（14.5/9.5Kpa）。发育正常、营养良好，面色如常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显，无反跳痛，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphys征阳性。肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：血常规示Hb 122g/L；WBC 11.4109/L，N 0.87，L 0.10，M 0.03；RBC 4.001012/L；PT200109/L。大便

3、常规及尿常规未示异常。3急性胆囊炎特点：诱因：进食过饱，油腻饮食。临床表现：右上腹压痛明显，无反跳痛。Murphys 征阳性。肝区叩击痛阳性。 B超 ：胆囊肿大，壁厚、双层，结石，胆囊积液等。甚至肝周发现液性暗区。 血象检查较易诊断。4鉴 别 诊 断胃十二指肠溃疡急性穿孔：溃疡病史，突发持续性上腹剧痛，很快扩散全腹，常伴轻度休克症状。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失。X线示膈下游离气体，即能确诊。急性胆管炎： Charcot三联症。剑突下区剧烈疼痛，可放射至肩背部。伴寒战高热，可有黄疸。病情加重时可出现休克和精神症状。B超见胆管扩张及结石影，可辅助诊断。5鉴 别 诊 断急性胰腺炎：多于暴饮暴

4、食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；血或尿淀粉酶明显升高；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。急性阑尾炎：转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。6鉴别诊断小肠急性梗阻：突发剧烈的腹部绞痛，伴肠鸣亢进，疼痛部位常在脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心、呕吐，吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐出现较早，且频繁，腹胀不明显；低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显。梗阻发生后经肛门排气、排便停

5、止。腹部视诊可见到蠕动波或扩张的肠袢。听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面，即可确诊。如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠穿孔。B超检查对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断意义。7鉴别诊断肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复作超声检查，必要时在超声下作诊断性穿刺。其他需要鉴别的疾病：结肠肝曲癌或憩室穿孔、右侧肺炎、胸膜炎和肝炎。8进一步检查项目：腹部B超检查。腹部CT检查

6、。胃肠钡餐检查排除消化性溃疡。9治疗原则大多数患者可先经非手术治疗，控制症状，待以后行择期手术。如有急诊手术指征，应行急诊手术。10胆总管结石、胆管炎病例摘要：，男性，24岁，安徽省天长市人，未婚，工人。因“反复右上腹痛伴巩膜黄染、尿黄7月，再发6天”，于2002年2月11日经急诊收住入院。 患者缘于2001年8月出现进食油腻食物后右上腹胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物、尿液变黄，未治疗，2天后自行缓解。2002年2月5日，进食油腻食物后再次出现右上腹胀痛，伴畏寒、寒战、发热，测体温39，巩膜、尿液黄染。大便呈白陶土色。无胸闷、心慌、气急、呕血及黑便。于当地医院查B超示“胆总管结石”。予抗生素治疗不

7、能缓解。自发病以来，患者精神欠佳，食纳差、睡眠差，体重无明显改变。 既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。11胆总管结石、胆管炎体检：T 39.0，P 121次/分，R 20次/分，BP 130/75mmHg（17.3/10Kpa）。发育正常、营养良好，急性病容，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜中度黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率121次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹有压痛、反跳痛，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphy

8、s征阳性。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规示Hb 119g/L；WBC 20.0109/L，N 0.85，L 0.15；RBC 3.701012/L；PT92109/L。血生化示TBIL41.2umol/L；DBIL19.1umol/L；ALT143.0U/L。B超（2002年2月6日，外院）示胆总管结石。12胆总管结石、胆管炎特点典型的Charcot 三联征：腹痛、黄胆、寒颤、高烧。消化道症状，呕吐、恶心、上腹不适。可触及肿大的胆囊，肝脏肿大、有触痛、叩痛。B超：胆管扩张，壁厚，双管征。可见结石。13鉴别诊断肾绞痛：始发于腰或胁腹部，

9、可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征， 肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。肠绞痛：以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹胀，不排气排便。腹部可见肠型， 肠鸣音增多，并有高音调；可有不同程度和范围的压痛和（或）腹膜刺激征。腹部平片显示有阶梯状液气平面。壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或只有上腹部不适。黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软，无腹膜刺激征，肝大，可扪及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。ERCP及CT检查有助于诊断。14鉴别诊断急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧

10、张，Murphys征阳性。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复作超声检查，必要时在超声下作诊断性穿刺。急性胰腺炎：多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；血或尿淀粉酶明显升高；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。15进一步检查项目腹部B超检查。必要时可作腹部C

11、T检查。复查肝、肾功能及电解质。血、尿、粪三大常规，凝血四项。治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管压力。16急腹症（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）肠梗阻病例摘要，男性，21岁，江苏省南京市人，未婚，学生。因“突发腹痛4小时伴呕吐”，于2001年3月12日经急诊收住入院。 患者缘于4小时前午餐后运动时突感腹部持续性绞痛，脐周为重，阵发性加剧，向腰背部放射，不能平卧，蜷曲侧卧时稍可缓解，伴有呕吐，为胃内容物。无腹胀、腹泻、畏寒、发热。发病以来，患者精神差，未进食，小便如常，肛门有少量排气。 既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传

12、病、传染病史。17急腹症（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）体检：T 37.0，P 92次/分，R 19次/分，BP 120/70mmHg（16/9.3Kpa）。发育正常、营养良好，急性面容，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹稍膨隆，可见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。中腹部触之张力较大，有压痛，无反跳痛，未触及明显包块。肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性。腹部叩诊为高调鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音45次/分，可闻及气过水声。直肠指诊无异常。

13、生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规示Hb 122g/L；WBC 6.9109/L，N 0.65，L 0.32；RBC 4.601012/L；PT230109/L。腹部站立位平片见小肠积气扩张明显，可见液平；空肠和回肠换位。18鉴别诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔：根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜刺激征，特别是肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游离气体，即能确诊。急性胆管炎：剑突下区剧烈疼痛，可放射至肩背部。伴寒战高热，可有黄疸。病情加重时可出现休克和精神症状。B超见胆管扩张及结石影，可辅助诊断。急性胰腺炎：多于

14、暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；血或尿淀粉酶明显升高；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。19鉴别诊断急性阑尾炎：通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphys征阳性。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。此外还需和腹部钝挫伤后急性腹痛及妇科疾病所致急性腹痛相鉴别。

15、20进一步检查项目:腹部B超检查。必要时可作腹部CT检查。治疗原则:诊断明确后应及时行手术治疗，因肠扭转短时间内易发生绞榨坏死。术中如肠管血供好则可行复位折叠固定，如扭转肠管已坏死，应作一期切除吻合。21消 化 道 穿 孔 病例摘要，男性，28岁，安徽省枞阳市，已婚，无业。因“突发性腹部剧痛4小时”，于2001年4月14日14：00经急诊收住入院。 患者于今晨进食较多食物，9时左右突然出现上腹部持续性剧痛，如刀割样，向右肩背部放射。疼痛逐渐波及全腹，不能忍受，全身冷汗。伴恶心及呕吐胃内容物。无发热、畏寒、呕血、黑便。发病以来，患者精神差，未进食，大便未解，小便如常。 既往健康状况一般，有“十二

16、指肠溃疡”病史5年，未正规治疗。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。体检：T 37.5，P 86次/分，R 20次/分，BP 120/65mmHg（16/8.7Kpa）。发育正常、营养良好，面色苍白，表情痛苦。未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，呼吸运动受限。无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波。板状腹，全腹压痛、以剑突下及右下腹为明显，有反跳痛，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性。腹

17、部叩诊鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规示Hb 122g/L；WBC 12.0109/L，N 0.85，L 0.15；RBC 3.571012/L；PT110109/L。立位腹透示“两膈下新月状透亮线状影”。22鉴别诊断急性阑尾炎：通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphys征阳性。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。急性胰腺炎：多于暴饮

18、暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；血或尿淀粉酶明显升高；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。23进一步检查项目腹部B超检查。肝肾功能、电解质。血、尿淀粉酶。尿、粪常规。24治疗原则非手术治疗：适用于一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔病人，可酌情采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。经非手术治疗68小时后病情加重则应该立即行手术治疗。手术治疗：如病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水

19、肿较轻，可行彻底性手术，否则可作穿孔缝合术。25胰 腺 炎 病例摘要：，男性，46岁，江苏省南京市人，已婚，干部。因“持续性腹痛伴恶心、呕吐3天”，于2001年4月2日经急诊收住入院。 患者缘于2001年3月30日晚餐后出现上腹部胀痛，向腰背部放射，不能自行缓解。伴恶心，并多次呕吐胃内容物。就诊当地医院，予内科保守治疗无好转。胀痛逐渐扩及全腹，并出现发热，体温波动在37.8左右。此次发病以来，患者精神差，未进食、睡眠欠佳，尿量较少，昨日解便1次，量中，为成形黄便。 既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。26胰 腺 炎体检：T 3

20、8.1，P 89次/分，R 18次/分，BP 125/82mmHg（16.7/10.9Kpa）。发育正常、营养良好，痛苦貌，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率89次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹稍膨隆，腹式呼吸减弱，未见肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。肌卫明显，全腹有压痛、反跳痛，以上腹部为重。未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性。肝区无叩痛，移动性浊音可疑。肠鸣音消失。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：血常规示Hb 119g/L；WBC 12.8109/L，

21、N 0.80，L 0.20；RBC 3.591012/L；PT110109/L。血淀粉酶530U/dl（Somogyi法）。尿淀粉酶710U/dl（Somogyi法）27特点：中年男性。晚餐后急性起病，持续性腹痛伴恶心、呕吐3天。内科保守治疗无好转，腹痛加重，并出现发热。 T 38.1。痛苦貌。腹稍膨隆，腹式呼吸减弱。肌卫明显，全腹有压痛、反跳痛，以上腹部为重。肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性。肝区无叩痛，移动性浊音可疑。肠鸣音消失。血常规示WBC 12.8109/L，N 0.80。血淀粉酶530U/dl（Somogyi法）。尿淀粉酶710U/dl（Somogyi法）。28鉴别诊断胃十二

22、指肠溃疡急性穿孔：根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜刺激征，特别是肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游离气体，即能确诊。胆石症和急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphys征阳性。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀、呕吐、肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。立位腹部平片可见液气平面。29进一步检查项目血、尿淀粉酶。腹部平片。上腹部增强CT扫描。腹部B超。肝肾功能、电解质及尿粪常规。血气分析。必要时行诊断性腹穿。30治疗

23、原则急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗，其包括：禁食、胃肠减压、补液、防休克、解痉止痛、抑制胰酶活性及减少胰腺外分泌、营养支持、应用抗生素、中药治疗、必要时作腹腔灌洗。急性胰腺炎的手术指征是：诊断不明确继发性的胰腺感染合并胆道疾病虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。31腹部闭合性损伤（肝、脾、肾破裂） 肝破裂病例摘要 ，男性，17岁，安徽人，未婚。因摔倒受伤后2小时于2001年9月4日急诊入院。小时前患者骑摩托车摔倒,右侧躯体着地,当时感觉右上腹剧痛,未予重视,休息2小时后,疼痛加剧，遂来我院就诊。受伤后，无恶心、呕吐，无血尿。体检：T 37.0,P 100次/分,B

24、P 100/70 mmHg(13.3/9.3Kpa),神清，面色苍白，四肢湿冷，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，明显压痛及反跳痛，以右上腹为著，移动性浊音（+），肠鸣音1次/分，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：WBC 8.0109/L,N 0.72,Hb 80g/L,腹穿 抽出不凝血，腹部B超示 肝破裂，腹腔积液，脾脏正常。 32鉴别诊断胃肠道损伤：多有恶心、呕吐、腹胀症状，腹膜刺激征明显，腹部X线可见膈下游离气体。泌尿系统的损伤：多有血尿、外阴或会阴部牵涉痛。脾破裂：多伴有大量的出血，休克症

25、状较明显，左上腹压痛明显，移动性浊音（+），B超可示脾破裂，腹穿可抽出血性腹水。胰腺损伤：多有上腹部严重挤压伤或锐器刺伤史，上腹疼痛、压痛明显，很快出现弥漫性腹膜炎，B超和CT可协助诊断。33进一步检查项目腹部X线检查。CT检查。治疗原则彻底清创。 确切止血。 清除胆汁溢漏。建立通畅的引流。34脾破裂病例摘要，男性，36岁，江苏南通人，已婚。自6米高处跌下半小时于2001年2月14日急诊入院。 半小时前患者从6米高处跌下,左侧躯体着地,当时感觉左上腹疼痛,休息半小时后,疼痛加剧,遂来我院就诊。受伤后，无恶心、呕吐，无血尿。体检：T 37.,P 90次/分,BP 105/75mmHg(14/10Kpa),神清，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，以左上腹为著，并向背部放射，移动性浊音（+），肠鸣音2次/分。辅助检查：WBC 7.0109/L,N 0.62,Hb 100g/L,腹穿 抽出不凝血，腹部B超示 脾破裂，腹腔积液，肝脏正常。35特点高处跌下,左侧躯体着地。左上腹疼痛