置入带膜支架治疗晚期食管癌性狭窄及食管瘘并发症预防

1、置入带膜支架治疗晚期食管癌性狭窄及食管瘘并发症的预防目的 探讨置入带膜支架治疗晚期食管癌性狭窄及食管瘘的并发症及预防措施。方法 本组54例，食管癌性狭窄44例，其中伴食管-气管及纵隔瘘者24例；食管癌吻合口复发狭窄9例，其中伴气管瘘3例；中心型肺癌侵犯并食管-气管瘘1例。在X线电视监视下置入支架。结果 除1例因支架收口线未藏于支架腔内，释放支架时线结被卡导致支架被拉出口腔重新放置外，其余53例均一次性置入支架成功。术后胸骨后疼痛29例，大出血2例，其中死亡1例，呼吸困难2例，支架阻塞1例，支架轻度移位并支架上口再狭窄5例，吞咽无改善1例。结论 食管癌带膜支架置入术并发症不少见，应引起高度警惕和

2、重视，全面掌握患者情况，充分的评估，术中细心操作，术后密切观察，积极对症治疗，对防止并发症很重要。标签：介入放射学；食管；支架；并发症带膜食管支架置入术是食管晚期癌性狭窄及食管瘘目前公认的最佳姑息治疗手段。操作简便，安全可靠。但食管内支架置入在临床应用中也会出现一些并发症，有些并发症可以是致死性的，如大出血。1资料與方法1.1一般资料 本组54例食管狭窄，男40例，女14例，年龄4672岁，平均62.5岁。食管癌性狭窄44例，其中伴食管-气管及纵隔瘘者24例，食管癌吻合口复发狭窄9例，其中伴气管瘘3例，中心型肺癌侵犯并食管-气管瘘1例。我们采用国产（北京龙舟飞渡）镍钛合金网织带膜支架（早期3例

3、未带膜），直径1622mm，长6010mm，支架一端或两端膨大呈杯口状或小圆弧。1.2方法 术前造影，食管瘘者改用60%泛影葡胺造影，确定病变部位长度、漏口部位，并记好定位标记。安放牙托，于X线电视监视下泥锹导丝套血管造影用导管经口腔通过食管狭窄段入胃，交换超硬导丝，在导丝引导下置入支架。对严重狭窄，支架输送器不能通过的狭窄，先用小球囊轻度扩张。支架置入完毕及术后13d行食管造影观察支架膨胀及瘘封闭情况。术后给予粘膜保护剂及镇静止痛、止血等治疗。21例术后行放疗、化疗。2结果本组54例共一次置入支架54枚，除1例因支架收口线未藏于支架腔内，释放支架时线结被卡导致支架被拉出口腔重新放置外，其余5

4、3例均一次性置入支架成功。13d吞钡狭窄部位均良好开通。28例有瘘者，瘘口封闭消失。术后46例有异物感，胸骨后疼痛29例，经止痛镇静36d缓解消失20例，69d解消失8例，其均为CT显示肿块较厚明显者，疼痛达20d 1例。大出血2例，其中死亡1例，为食管癌手术后复发并吻合口气管瘘，病变部位弯曲成直角，输送器仍通过困难，置入支架后链环口开大撕裂，支架术后粘痰带血不消失，术后1w突发呕血并咯血死亡。另1例大出血为下段食管癌并纵隔瘘，经积极止血治疗缓解。呼吸困难2例，1例为中心型肺癌侵犯并食管-气管瘘，主支气管气管已累及并侵犯食管，置入支架直径较大（20mm），推压气道后壁结节致管腔变窄，另1例为气

5、管分叉部食管癌周围肿块明显，支架推压肿块致气道变窄，2例术后9d及半月出现气喘、呼吸困难，经抗感染、支持、放化疗后减轻适应。吞咽无改善1例，为上段食管癌并喉周颈食管旁均淋巴结转移融合压迫冰固。术后随访，支架阻塞1例，为粗食物团，经介入处理疏通；支架轻度移位并支架上口再狭窄5例，为术后35个月，2例再次置入支架，3例狭窄较轻行扩张治疗。31例死于癌肿晚期，生存期214月，14例生存至今，余失随访。3讨论带膜食管支架治疗晚期食管癌性狭窄及食管瘘疗效确切，不失为理想的非外科手术疗法，但仍应警惕可能出现的并发症。3.1严重并发症大出血 退出之输送器常粘附血迹为对癌肿的损伤，带膜支架贴敷压迫可起止血作用

6、。持续的粘液痰带血或大便隐血阳性要高度警惕，可能发展为大出血。此与病变部位损伤较重或食管通道变形支架适形贴敷不良及下段食管蠕动大有关，本组两例即为此原因。恶性狭窄并食管气管瘘患者，吻合口狭窄合并吻合口瘘患者，若行预扩张，一定要小心慬慎，切忌过度扩张，以免吻合口撕裂扩大造成大出血1。对出血时间较长，除积极止血治疗，严密观察外，发生大出血，可考虑介入治疗。3.2严重并发症呼吸困难 呼吸困难为支架直接或通过肿块推压气管主支气管后壁造成，气管主支气管后壁为膜性无软骨支撑，易受推压变形，合并主气道病变者更易发生。本组两例均为此原因，类似并发症文献2亦有报道。对中上段病变术前CT检查尤为重要，仔细观察气管

7、情况、食管癌肿情况，癌肿与气道关系及周围情况、瘘道情况，结合食管造影片充分评估气管受压狭窄可能性，选用较小直径支架可行性。3.3最常见并发症胸骨后疼痛 本组发生率54%，多经口服镇静止痛剂1w内缓解，疼痛超过1w者CT显示壁块较厚，造影片示狭窄较重或腔壁不规整明显，疼痛与支架膨胀压迫有关。选择支架要注意支架口径。口径过大的支架膨胀后瘤体被周围挤压，压迫邻近神经组织3。3.4再狭窄与支架移位 支架移位相对较少，主要是向下移位，与支架直径过小有关，但更多见的原因是支架放置位置不佳，支架偏低，甚至支架上端膨大部接近狭窄病变。支架位置偏下，食管、主要是食管癌狭窄病变段对支架有效箍力范围减小，同时箍力有

8、向下的矢量趋势，加之食管的向下蠕动，易致支架向下移位。支架下移最常见支架上端杯口膨大部停留于食管狭窄病变上或进入狭窄部，杯口膨大部刺激肉芽组织增生或肿瘤长入而导致再狭窄。但直径过大的支架，既使不会移位也易致肉芽组织增生性狭窄。Takimoto和李兆申以病理角度观察认为食管支架置入后，因炎性反应，局部组织的充血、水肿、增生、纤维化，以及肿瘤的复发因素引起再狭窄。为预防支架向下移位及由此易导致的再狭窄，除仔细测量立位吞钡片外，还需于支架置入前卧位吞服泛影葡胺，并对照CT片，分析病变性质、狭窄长度、病变上下食管张力、周围宽松度，估计释放后支架能膨胀程度及膨胀后长度，选择直径及长度合适的支架。不容忽视的问题喉颈部情况食管癌吞咽困难由癌性狭窄起，但要注意排除喉颈食管淋巴结压迫包固引起。本组一例即为转移淋巴结挤压包固颈食管及喉部，而癌本身狭窄为次要。总而言之，食管癌带膜支架置入术并发症不少见，应引起高度警惕和重视，全面掌握患者情况，充分的术前评估，术中细心操作，术后密切观察，积极对症治疗，对防止并发症很重要。参考文献：1朱汉洲，郑铨，王兴华，等.应用国产带膜金属内支架治疗食管瘘的初