胃癌的知识-TNM分期学案

1、胃癌的知识-TNM分期学案胃癌胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌, 进展期胃癌是指癌灶侵及肌层以上，无论有无淋巴结转移及肿瘤大小。 MSCT的优势多层螺旋CT 具有较高的组织对比度和空间分辨率，能够很好地显示胃癌癌肿的内部特征及与周围邻近组织器官的关系，不仅可以观察粘 膜情况、浆膜受累、胃壁增厚，还可以观察与周围器官结构的关系、 淋巴结转移、远处转移情况，多层 螺旋 CT由于具有这种无创伤、低 风险、无痛苦的特点，已经广泛用于临床工作中，并逐渐成为术前评 价癌肿分期以及评价辅助化疗疗效的主要手段。 在 MSCT 增强扫描图像上，正常胃壁厚度一般在 5 mm 以下，呈现 1-3 层结构，从内到外依次为

2、： 1）明显增强的内层(对应于黏膜层、黏膜肌层) 2）中间低密度层(粘膜下层) 3）轻微增强的外层(固有肌层和浆膜层)。美国癌肿联合委员会拟订的胃癌 TNM 分期Tis 原位癌:上皮内肿瘤，未侵及固有层；T1肿瘤侵犯固有层，粘膜肌层或粘膜下层；T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层；T1b肿瘤侵犯粘膜下层；T2 肿瘤侵犯固有肌层；T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织；T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b 肿瘤侵犯临近结构。N0：区域内淋巴结无转移；N1：1-2个区域淋巴结有转移；N2：3-6个区域淋巴结有转移；N3：7-15个区域淋巴结有转移；N4：16个以上区域淋巴结有转移；M：远处转移；Mx 远处转移无

3、法评估；M0 无远处转移；M1 有远处转移。 胃癌在 MSCT（多螺旋CT） 增强中的 TNM 分期 MSCT-T0 胃壁无增厚，未见异常强化（ T0 期不易诊断）； MSCT-T1 : 病变未穿透肌层； MSCT-T2 ：病灶旁边有清晰的脂肪层，胃壁周围光整； MSCT-T3 ：胃壁浆膜面部分毛糙及胃壁外层结节状增厚； MSCT-T4 ：未见附近脏器与肿瘤间的脂肪层。 MSCT 对 N 分期如下： N0 无淋巴转移； N1 距病变距离小于 3 cm 内的淋巴结； N2 指距病变距离大于 3 cm ，包括第 7 组至第 11 组淋巴结。淋巴结转移阳性，采用 Fukuya的标准，即淋巴结直径大于

4、 5 mm 视为转移，增 强扫描时轻至中度强化，影像显示淋巴结周围高密度中心低密度或相对高密度，短/长 轴比值0. 7。 MSCT 对 M 分期的判断标准如下： M 分期: M0 无远处转移；M1 有远处转移，当 MSCT 发现第 13-16 组（胰头后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁）淋巴结、腹腔脏器转移灶、腹水等即视为远处转移(MI)。T 分期判断标准T1：局限性胃壁增厚，伴或不伴内层强化，病灶下方有或没有低密度 带(此低密度带相当于黏膜下层及肌层)/多层结构，在黏膜下层显示完整低密度带T2：局限性胃壁增厚，强化的病灶突破低密度带或低密度带消失，胃 壁浆膜层光滑，周围脂肪间隙清晰

5、或可见絮状影；T3：病变所在胃壁浆膜层与邻近脏器间脂肪间隙模糊/肿瘤累及胃壁 外层,在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则T4：病灶所在胃壁浆膜面毛糙或呈结节状改变，或直接侵犯邻近的组织器官/肿瘤侵透浆膜层,增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失N 分期判断标准（淋巴结转移）淋巴结直径10mm，短/长轴0.7，形态接近圆形，中央坏死，增 强扫描呈相对高密度或有一定的强化，多个10 mm 淋巴结呈团块 状、串珠状排列时或压迫周围血管视为转移。 MSCT 对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议，以前认为淋巴 结直径大于10mm 为转移淋巴结，但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小不同，如贲门旁为

6、 8mm，而膈脚后为 6mm。如果 以淋巴结直径10mm 为标准，虽然检出转移淋巴结的特异性较高，但敏感性却明显降低。而病理学研究表明，淋巴结有否转移与其大 小并无必要的联系。即使淋巴结小于或等于 5 mm 也有可能存在转移。 胃癌不同部位的淋巴结分组胃癌由原发病灶经淋巴管网向第一站（N1）胃周淋巴结转移，继之随支配胃的血管旁 淋巴管网，癌细胞沿周围淋巴结及淋巴管网向心性转移至第二站（N2），并可沿淋巴 管网向更远的第三站淋巴结（N3）转移。 胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴结分组 淋巴结站别 全胃 窦部 体部 贲门部第一站（N1）1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,

7、2,3,4 第二站（N2）7,8,9,10,11 1,7,8,9 2,7,8,9,10,11 5,6,7,8,9,10,11 第三站（N3）12,13,14 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14 胃癌的淋巴结分组 NO.1贲门右淋巴结。NO.2贲门左淋巴结。NO.3胃小弯淋巴结 NO.4sa胃短血管淋巴结。NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。NO.4d胃网膜右血管淋巴结。 NO.5幽门上淋巴结。NO.6幽门下淋巴结。NO.7胃左动脉淋巴结。 NO.8a肝总动脉前淋巴结。NO.8p肝总动脉后淋巴结。 NO.9腹腔干淋巴结。NO.10脾门淋巴结。 NO.11p脾动脉近端

8、淋巴结。NO.11d脾动脉远端淋巴结。 NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结 NO.13胰头后淋巴结。 NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15结肠中血管淋巴结。 NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17胰头前淋巴结。 NO.18胰腺下缘淋巴结。 NO.19膈下淋巴

9、结。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110下胸部食管旁淋巴结。 NO.111膈上淋巴结。 NO.112中纵膈后淋巴结M 分期判断标准（远处转移）实质脏器出现单发或多发的强化的相对低密度影，视为脏器血行转移(以肝为最常见)腹主动脉旁、胰后及肠系膜根部等第 2 组以上处淋巴结受累，视为远处转移腹水及腹膜增厚，腹膜增厚呈结节型、片状型及不规则型，均视为腹 腔种植转移。(胃癌可侵透浆膜通过腹腔种植转移到网膜、盆腔器官 和腹膜) T1多层结构，在粘膜下层显示完整低密度带T2动脉期粘膜强化明显，胃壁表现局灶性增厚，但浆膜面光滑平整胃窦部胃壁增厚，但浆膜面光滑平整T3肿瘤累及胃壁外层，在增厚胃壁处浆

10、膜面表现毛糙、不规则T4肿瘤侵透浆膜层，增厚的胃壁和相邻器官之间的脂肪层消失M1国际抗癌联盟发布了第八版肿瘤分期手册(总结)MRI较CT的优势因其有较高的软组织分辨率，对腹腔种植转移小结节有较高敏感性， 可在一定程度上弥补 MSCT 的不足，避免多层螺旋CT 对于腹腔转移 小结节的漏诊 谢谢胃癌T分期T1 分期表现为多层结构，在黏膜下层显示完整低密度带;T2 分期表现为胃壁表面局灶性增厚，动脉期黏膜强化明显,但浆膜面光滑平整T3 分期表现为肿瘤累及胃壁外层,在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则T4 分期表现为肿瘤侵透浆膜层,增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失 淋巴结在 MSCT 上的检出完全

11、依赖于周围结构的对比,因各组淋巴结周围组 织密度差异，所以各组淋巴结的检出率不一致 胃癌 N 分期在胃的粘膜层、粘膜下层和肌层间有广泛的毛细淋巴网吻合，然后通过浆膜 引流到胃周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池和胸导管进入左颈静脉，因此可以在晚期胃癌患者左锁骨上窝触到肿大淋巴结。胃可在癌发生时导致胃周淋 巴管阻塞而改变淋巴引流方向，因此会在意想不到的部位出现转移淋巴结。 由于胃壁内有广泛淋巴管网相通，因此胃壁任何部位的癌变，癌细胞都可通 过淋巴管网侵及相应的淋巴结。 MSCT 对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议，以前认为淋巴结直径 大于10mm 为转移淋巴结，但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小 不同，如贲门旁为 8mm，而膈脚后为 6mm。如果以淋巴结直径10mm 为标准，虽然检出转移淋巴结的特异性较高，但敏感性却明显降低。而病理 学研究表明，淋巴结有否转移与其大小并无必要的联系。即使淋巴结小于或 等于 5 mm 也有可能存在转移。N 分期不能仅以淋巴结的大小、长短径及距病变的距离为参考，更不能忽略 淋巴结在MSCT 增强扫描三期中的表现，可以通过增加更多的判断标准进一 步排除非转移淋巴结。胃癌M分期淋巴结在 MSCT 上的检出完全依赖与周围组织结构的对比,因各组淋 巴结周围组织密度差异，所以各组淋巴结的检出率会有差异。特别是 当患者营养不良、恶病质、炎性粘连等都