医学资料急性疼痛

1、急诊与灾难医学第六章 急性疼痛 急诊与灾难医学 第一节 急性头痛 孙树杰主要教学内容 概 述1 颅内压增高2 高血压危象34 偏 头 痛4 一、概 述概 述诊断与鉴别诊断常见病因 发病机制 临床表现 治疗原则常见头痛处 理 临床特点 治 疗 5头痛的常见病因 6头痛的常见病因 7 发病机制牵引性头痛 血管性头痛 紧张性头痛 神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛 头痛牵涉性头痛 8临床表现症状 起病方式 诱发和缓解因素 伴随症状 程度与性质 出现与持续时间 疼痛部位 症 状 9临床表现体征头痛体征神 经 系统检查 一般检查 10CT检查颅内肿瘤蛛网膜下腔出血11诊断与鉴别诊断12诊断与鉴别诊断13治 疗

2、治疗原则对症处理治疗原发病 常见头痛处理（1）偏头痛（2）丛集性头痛（3）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛Text头痛诊治流程图 14 头痛诊治流程图 15（一） 病理生理机制 病 因（二） （三） 临床表现（四） 诊断与鉴别诊断二、颅内压增高（五） 治 疗16病理生理机制颅内容物体积增大超过生理代偿颅内病变破坏生理调节功能代偿功能滞后于病变的发展速度病变致脑脊液循环通路阻塞病理生理机 制全身情况影响颅内原有的调节功能17病 因颅腔容积变小 颅腔内容物的体积增大病 因 颅内占位性病变 18主要临床表现 头痛1 呕 吐2 视乳头水肿319诊 断 颅内压增高发病特点发病诱因辅助检查1）

3、头颅脑CT 2）磁共振成像3）眼底检查 20绝对卧床休息观察神志瞳孔 降低颅内压 外科治疗亚低温治疗限制液体入量治 疗21继发脑出血或脑梗死 脑出血 癫痫性头痛 脑膜炎偏头痛 高血压脑病鉴 别 诊 断 蛛网膜下腔出血 22（一）病理生理机制（二）临床表现（三）诊断依据（四） 治 疗三、高血压危象23病理生理机制 高血压病 小动脉病变 肾损害 微血管内凝血妊娠高血压综合征病 理生 理24血压突然升高升高幅度较大病程进展急剧交感神经强烈兴奋靶器官急性损害临 床 表 现25概 念高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶

4、器官损害，常需要静脉用药高血压次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药26诊 断 依 据病 史高血压病史血 压靶器官损害血压急剧升高心功能不全，高血压脑病肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血27治 疗 降压1 保护心、脑重要器官2 原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程28 高血压危象抢救流程图 29（一） 临床表现 诊断及鉴别诊断（二） （三） 治疗 四、偏头疼30主要临床表现 有先兆的偏头疼1 无先兆的偏头疼231诊 断 家族史 临床表现 神经系统检查 CTMRI、MRA诊 断32病理生理机制 丛集性头痛 紧张

5、性头痛非偏头痛性血管性头痛鉴别诊断33治 疗 发作时口服麦角胺等1 颞动脉周围注射利多卡因2 颞浅动脉结扎术334第二节 急性胸痛沈 洪（一） 概 述（二） 急性冠脉综合征（三） 主动脉夹层（四） 自发性食道破裂主要教学内容36一、概 述（一）病因及鉴别诊断（二）快速评估及急诊处理37胸痛的鉴别诊断 器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节

6、肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气38病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层二、急性冠脉综合征39临 床 特 点临床表现体征辅助检查1 胸痛 胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变40冠状动脉致梗死部位的ECG特征 梗死部位相关冠状动脉相应导联前壁左冠状动脉前降支V1V4前间隔V1、V2前壁+侧壁左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL下壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、aVF下壁+右室右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、a

7、VF、V1、V2、V7V9后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧 壁左冠状动脉前降支V5、V6、aVL前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V3V6、aVL下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL41心肌损伤标志物变化的特点 心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时间CK-MB6 h1824h34d肌钙蛋白T肌钙蛋白I24h24h1024h1024h1021d714d42诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛恶化心绞痛WHO诊断

8、标准 胸痛20分钟，不缓解 ECG特征性演变；心肌损伤标志物升高 ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大43心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组（1）中危组（=1）低危组（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常晕厥，已诊断冠心病青年人心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病老年人可能心绞痛1个危险因素、无糖尿病伴有症状的ST改变可能有心绞痛糖尿病和另外3个危险因素T波倒置1mm前壁导联T波明显改变ST段压低1mm，R波直立导联T波倒置1mm正常心电图44ACS早期危险分层项目 高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征，具备下列任一条） 低风险（无高、中度风险特征，但具备下列任一条）病史48h内缺

9、血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用ASA疼痛特点长时间（20min）静息时疼痛长时间（20min）静息时疼痛但目前缓解，有高或中度患冠心病可能；静息时疼痛（20min）或休息，含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发ACS或级心绞痛，但无长时间（20min）静息时疼痛，有中或高度患冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全或原杂音加重，出现S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），aVR导联ST段抬高0.1 mV，新出现束支传导阻滞或持续心动过速T波倒置0.2 mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化

10、心肌损伤标记物明显增高（cTnT0.1ug/L）轻度增高（cTnT0.1ug/L，0.1ug/L）正常45急 诊 处 理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程46急性冠脉综合征救治流程图47溶栓禁忌证溶 栓明确3个月内 颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面 创 伤未控制高血压或脑卒中48（一） 病因及病理分型（二） 临床特点及诊断（三） 急诊处理三、主动脉夹层49病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主动脉并累 及腹主动脉 型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起

11、源于哪一 部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉50主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病 因主动脉 夹 层51体 征2 20%的患者可有周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3 ECG胸部X 线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉 DSA临床特点及诊断52急救处置内科治疗外科治疗急 诊 处 理53四、自发性食道破裂（一） 病 因（二） 临床特点及诊断（三） 急诊处理54病 因 自发性食道破裂颅内疾病或颅脑手术后腹

12、内压骤 升 食管病变55临床特点及诊断早期症状伴随症状并发症 X光胸片胸腔穿刺临床特征及诊断鉴别诊断56 第三节 急性腹痛 路晓光 （一）概述 （二）分类与临床特点 （三）处理原则 （四）常见腹痛临床特点与急诊处置主要教学内容58概 述 急性腹痛是一种常见急症 发病急，变化大，进展快如未及时诊治，可能危及生命 59脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛急性腹痛的分类60分 类 临床基本特点 炎症性腹痛腹痛发热压痛或腹肌紧张脏器穿孔性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹梗阻性腹痛阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍 出血性腹痛 腹痛隐性

13、出血或显性出血失血性休克缺血性腹痛 腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征损伤性腹痛外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无明确定位精神因素全身性疾病史不同急性腹痛的临床特点61急性腹痛疾病的体表分布62炎症性腹痛 临床基本特点 腹痛+发热+压痛 或腹肌紧张急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎63脏器穿孔性腹痛临床基本特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛 病种及诊治 胃十二指肠 溃疡穿孔 伤寒肠穿孔64梗阻性腹痛基本特点阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍 胆绞痛胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石肝内、外胆管结石 肠套叠65出血性腹痛腹痛隐性出血或显性出血（呕

14、血、便血或血尿）失血性休克（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破 裂出血（4）异位妊娠破裂临床特点常见病种66缺血性腹痛缺血性腹痛67损伤性腹痛临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群注意事项：1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损 伤的具体脏器3、注意多发损伤的存在68功能紊乱性或其他疾病所致腹痛常见疾病： 肠易激综合征 胆道运行功能障碍 慢性铅中毒 腹型癫痫 急性溶血 糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜腹痛无明确定位全身性疾病史精神因素69急诊处理诊断明确，采取相应手术急 症 处 理 危重情况的估计 诊断不明确，边观察，边治疗7

15、0保守治疗对症处理 胃肠减压禁食营养支持 重症监护 抗感染 71诊断明确的腹痛治疗凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。72诊断不明确的腹痛治疗无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，给予必要的治疗；观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断；诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗；腹痛持续加重，剖腹探查。73剖腹探查指征弥漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。腹腔穿刺抽出不

16、凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。疑有脏器绞窄者。腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。74治疗过程中的动态观察观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断；观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。 75常见疾病的临床特点与急诊处置急性胃炎胃十二指肠溃疡急性穿孔急性阑尾

17、炎 急性肠梗阻急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胰腺炎腹部的闭合性损伤异位妊娠 76 1 上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和（或）黑粪 2 急诊胃镜检查明确诊断 3 针对原发病和病因采取防治措施H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂急性胃炎771溃疡病史突发上腹部刀割样疼痛，严重者出现休克 2“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失 3立位X线检查可见右膈下游离气体影胃十二指肠溃疡急性穿孔 4非手术治疗（禁食、胃肠减压、抑酸）手术（单纯修补/彻底性手术）78急性阑尾炎 手术治疗转移性右下腹痛非手术治疗血白细胞及中性粒比增高恶心、呕吐、发热右下腹压痛 、 反跳痛、肌紧张 79急性肠梗

18、阻肠梗阻 腹痛呕吐腹胀 停止排气、 排便一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒）解除梗阻（手术、针灸、颠簸等） 保守治疗 手术治疗801.非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察）2. 手术治疗（胆囊切除术/造瘘术）1. 进油腻食物右上腹部绞痛，向肩背放射白细胞计数及中性粒细胞增高4. 超声检查有助于明确诊断临床特点急诊处理急性胆囊炎 81白细胞计数及中性粒细胞数升高右上腹痛，多合并寒战和发热、黄疸合并休克和神志障碍一般治疗，尤其是休克时需给予血管活性药物手术治疗：原则是操作简单，尽早解除梗阻 影像学检查：B超、CT、ERCP及

19、PTC呼吸机 停用指征 急性梗阻性化脓性胆管炎 82急性胰腺炎 临床分类 病理分类病因分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎酒精性、胆源性高脂血症性损伤性、药物性妊娠性 临床表现 突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸 血、尿淀粉酶升高。超声、CT及MRI可显示病变程度83 非手术治疗禁食、胃肠减压解痉、镇痛抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用支持性治疗预防感染中药治疗重症监护及器官功能支持血滤治疗 手术治疗 仅限于胆道有梗阻，包括： 解除胆道梗阻 腹腔灌洗 胰腺床引流 胰腺坏死组织清除84异位妊娠 停经史、下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。可有肛门坠胀感弥漫

20、性腹膜炎阴道流血、腹腔出血失血性休克妇检阳性体征相符血-hCG测定、超声检查确诊后穹窿穿刺术，明确性质生命体征不平稳者，积极准备手术探查85第四节 腰背痛及四肢疼痛刘中民 （一）概述主要教学内容 （二）疼痛病因 （三）急诊处理 （四）腰椎间盘突出症 （五）泌尿系结石 （六）动脉栓塞87一、概述腰背痛及四肢痛是外科急诊常见的症状，其病因复杂，多以血管和神经病变为多，约占急诊就治患者的10%以上临床表现多样化，多数病程较长，鉴别诊断复杂，治疗较困难急诊医生需要对导致腰背痛及四肢痛的各种病因做出鉴别，及时处理危及生命和致残的急性疾病88二、疼痛病因腰背痛及四肢痛是各种疾病引起的症状性改变疼痛的病理基

21、础可以来自脊柱本身，也可能源于脊柱之外通常可以分为脊柱源性的、神经源性的、内脏源性的、血管性的或心理性的 891.脊柱源性痛 脊柱源性痛可以定义为脊柱和脊柱相关结构所引起的疼痛疼痛通常被日常活动或特殊的活动所加剧，某种程度上可因休息而缓解疼痛可以源于脊柱的不同结构的病变， 而更多的是由于软组织的改变引起（椎间盘，韧带和肌肉）902.神经源性疼痛腰椎神经根张力、刺激或者受压通常是导致单侧或双侧下肢疼痛的原因中枢神经的病灶如丘脑肿瘤将会导致下肢的烧灼痛，由任何原因引起的蛛网膜刺激以及硬膜肿瘤都会产生背痛椎间盘突出神经根受压 913.内脏源性疼痛内脏源性腰背痛可以由肾或骨盆内脏的疾病等引起，如较小的

22、囊肿，腹膜后肿瘤临床实践中，妇科疾病（如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等）、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛 924.血管源性疼痛 腹主动脉瘤或周围血管疾病（PVD）会引起腰背痛或类似坐骨神经痛的症状腹主动脉瘤可以表现为与活动无关的深在的腰痛臀上动脉供血不足引起臀部疼痛有跛行的特点，行走时会加重，静止站立后减轻。疼痛会沿坐骨神经支配的区域向下肢放射。疼痛不会因脊柱负荷增加的一些活动（如弯腰，俯身，上举等等）而发作或加重 935.精神性的疼痛单纯的精神性腰背痛在临床实践中很少见到，因为情绪的暗示等使临床表现比较迷惑 尽管医师必须意识到情绪崩溃

23、等情况的发生 但永远不能忘记情感上的疾病不能掩盖器质性的疾病 94三、急诊处理对于急性腰背及四肢痛患者，应给予制动平卧、止痛对症处理对于椎管内急性进行性压迫性疾病，如出血、外伤骨折压迫等，应积极手术治疗对于椎管内慢性压迫性疾病，如各种良恶性肿瘤，应限期手术对于常见疾患如椎间盘突出症、椎管狭窄症、腰椎滑移症、软组织损害等保守治疗无效时，则考虑手术治疗对于感染性疾病引起的疼痛，在应用抗菌素的同时，可采用适当的止痛药物缓解疼痛95四、腰椎间盘突出症（一）、病因1腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等2腰部姿势不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出 3突然负重，在未有充分准备时，突然

24、使腰部负荷增加，易引起髓核突出 4腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而椎间盘突出症促使已退变的髓核突出 5职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出96四、腰椎间盘突出症97四、腰椎间盘突出症（二）临床表现 腰椎间盘突出症常见于20到50岁患者，患者多有弯腰劳动或者长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰或突然作扭腰动作过程中。1. 腰痛症状：90%以上的患者均有这种表现2. 下肢放射痛症状3. 下肢感觉及运动功能减弱症状4. 马尾神经症状：这类症状表现为会阴部麻木刺痛，排尿无力，排便失禁等5. 直腿抬高试验及加强实验阳性98四、腰椎间盘突出症（三）特殊检查1. X

25、线：诊断腰椎病除了日常的体征也需要到医院进行正规的影像检查2. CT扫描：CT对于测定椎管的形态和管径有重要的价值3. 核磁共振成像（MRI）：是一种无伤害性的多平面成像检查方法，诊断腰椎间盘突出症的精确率高于CT检查4. B型超声检查：B超检查椎间盘突出症是近年来发展起来的一种简单而无创的方法。需要进一步积累经验和研究99四、腰椎间盘突出症（四）急诊处理1. 卧床休息2. 牵引疗法3. 推拿疗法4. 封闭疗法5. 骶管注射疗法6. 骶椎管液体疗法7. 腰围支持带8. 其他：可以适当给予止痛药物100五、泌尿系结石 （一）急诊诊断泌尿系结石病引起的腰背部疼痛为急诊常见病，好发于夏季，是夜间急诊

26、外科多发常见病。临床表现为发病突然，剧烈腰痛，疼痛多呈持续性或间歇性，并沿输尿管向髂窝、会阴及阴囊等处放射；出现血尿或脓尿，排尿困难或尿流中断等。一般情况下，临床症状、尿液检查、B超、腹部平片即可基本明确泌尿系结石的诊断101102五、泌尿系结石 （二）急诊检查（1）尿液分析（2）超声检查（3）腹部平片或CT（4）静脉肾盂造影103五、泌尿系结石 （三）急诊处理：结石嵌顿于肾盂输尿管交界处或输尿管各段，可造成急性肾绞痛应予及时对症处理，以缓解平滑肌痉挛并止痛可用阿托品0.5mg，立即皮下注射，或者山莨菪碱（654-2）10mg肌注、哌替啶50100mg肌注可以缓解疼痛如果有感染伴有膀胱刺激症状

27、时，可以选择敏感抗生素如喹诺酮类药物等静脉用药 104六、动脉栓塞（1）（一）动脉栓塞的病因： 1. 心源性栓塞：周围动脉栓塞最常病因是心源性2. 血管源性动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质形成的栓塞3. 医源性：由于广泛开展心脏人工瓣膜转换和人造血管移植，安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，大动脉反搏气囊导管应用，都可能引起动脉栓塞105六、动脉栓塞（2）（二）临床表现急性动脉栓塞而又无侧支循环代偿者，病情进展快。疼痛往往是最早出现的症状，渐向远处伸延。约20%患者最先出现症状是麻木，疼痛并不明显动脉搏动减弱或消失，近端动脉搏动可能增强麻木、运动障碍：患肢远端呈长袜型感觉丧失区，近端有感觉减退区，再近端可有感觉过敏区，患肢还可有针刺样感觉，