院前急救医疗文书课件

1、院前急救医疗文书书写规范 晋中市第一人民医院急诊科1 院前急救病历：是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 院前急救病历书写：是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动中获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为2 院前急救医疗文书书写规范院前急救病历书写需满足的基本要求院前急救病历书写内容及要求其他院前急救文书的书写规范院前急救病历管理3院前急救病历书写需满足的基本要求书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。可使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文

2、译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。院前急救病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。院前急救病历应当按照规定的内容书写。并由相关的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。4上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。急救医师必须在每班次结束前完成急救病历并

3、上交。对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。 5院前急救病历 院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、

4、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作附页。6院前急救病历书写要求及内容院前病历组成：院前普通病历和院前抢救病历院前病历中一般项目书写要求院前抢救病历书写要求院前普通病历书写要求院前特殊病历书写要求及内容病案中诊断随访记录的书写要求7院前普通病历8院前抢救病历9院前普通病历及院前抢救病历凡接受120调度指令执行院前急救任务（包括车到患者已死亡、退车），必须书写院前病案记录。院前抢救病案书写范围：院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。院前行心肺复苏抢救时。严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予以止血

5、、包扎、固定等治疗措施时。院前为产妇接生时。以下危重患者转院时； (1)急性心肌梗死； (2)应用呼吸机的患者； (3)生命体征不平稳，需使用药物控制的患者。 10院前急救病历的一般项目11一般项目书写要求各项时间应如实填写，不得空缺。呼叫抢救车或未送医院时，到目的地时间一项中填写为“”。返回时间一般指完成任务返回各急救站的时间。院前病案记录一正页和院前病案记录二正页上“年、月、日”按来电日期填写。病案书写日期，即院前病案记录一第二页和院前病案记录二中“救治记录”页医师签字右侧的“年、月、日”，按返回时间填写。 1、返回时间在24:00之前，如返回时间是2006年4月6日23:30，病案书写日

6、期填写为2006年4月6日。 2、返回时间在0:00之后，如返回时间是2006年4月7日1:30，病案书写日期填写为2006年4月7日。 3、病案书写日期只填写“年、月、日”，不填写“时、分”。12来电主诉和来电判断由120调度人员提供，医师如实填写要填写出诊医师、护士、驾驶员全名。送达地点为医院的，必须填写送达医院名称及科室名称。 送达地点为居住地的，送达医院及科室项目中用“”标记。未送医院的，需在送达医院名称一项内注明原因，如“呼叫抢救车、“”拒绝去医院”、“未送”等，此时科室一项中用“”标记。身份证号：在“病情估计”一栏后半部分空白处填写患者身份证号码。不能提供时，需注明原因。目的、病因

7、、场地、病情、救治、疗效、辅助检查等项目需选择相应的阿拉伯数字填写在对应项目右侧的方框内。若选择辅助检查中3.其它，则还需在“3.其它”后面注明具体的检查名称。13 院前抢救病历书写要求主诉书写要求现病史书写要求既往史书写要求体格检查书写要求辅助检查书写要求诊断书写要求救治措施书写要求救治记录书写要求14院前抢救病历书写要求一、主诉书写要求1. 主诉指促使患者就诊的主要症状和/或体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。2. 书写格式为“主要症状和/或体征+时间”，要求高度概括，文字简明扼要，不能使用诊断或检查来代替。3. 主诉多于一项者，应按发生时间先后，次序列出。二、现病史书写要

8、求 是本次疾病从发病至救护车到达现场前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述。1. 起病情况：发病的时间（地点）、起病的缓急情况、发病的可能病因或诱因。2. 主要症状和特点及演变情况：要求按其发生的先后有次序、有层次地描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间及缓解方式等特点。15 (现病史书写要求)3. 伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系。4. 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不能漏记。5. 发病以来的诊治情况及结果：发病后有无服药，有无就诊。若有就诊，要求记录诊疗结果。6. 如患者属于损伤、中毒致伤、致病的，必须如实客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。 (1)损伤中毒的性质 (2)

9、损伤中毒的部位 (3)损伤中毒的外部原因： 事故原因：涉及事故的工具；事故的地点；伤者身份； 事故的方式 。 自杀：自杀的形式；自杀的进一步原因。 意外机械性窒息：窒息方式161718六、诊断书写要求1. 诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英 文（无正式译名的疾病除外）书写。2. 凡不能明确诊断的，可书写为“（症状或体征）原因待查”。 考虑有某种（些）疾病的可能，可在其下一行，空一格后书写考虑的疾病，并在疾病名称后用“？”表示。3. 原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。4. 首次诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。七、救治措施书写要求1

10、. 根据为患者采取的措施，在相应项目的阿拉伯数字上划“”。2. 如果采取表格中未列出的救治措施时，需在相应项目的空白处补充记录。 19八、救治记录书写要求1. 救治记录需按救治的时间顺序记录即BP、HR、R、病情和处理。2. 首次救治记录书写要求： (1)时间为到达现场时间。 (2) BP、HR、R为到达现场的生命体征。 (3)病情为到达现场时患者的主要症状、重要体征和辅助检查结果。其第一行记录主要症状，可用主诉代替；第二行记录除BP、HR、R以外的重要体征；另起一行记录辅助检查心电图及化验结果各占一行记录。 (4)处理指医师根据患者的症状、体征及辅助检查进行初步判断后采取的治疗。每一行书写一

11、种治疗或用药，先写治疗，后写用药。记录用药时，先写口服用药，再写肌注用药 ，最后写静脉用药。20(救治记录书写要求)3. 再次及多次救治记录书写要求： (1)所有病案至少有两个时间段的救治记录。 (2) BP、HR、R不可使用“”表示同上，要记录具体数值。 (3)认真观察病情变化，如实记录患者症状、体征变化。病情无变化时，可记录为“病情无变化”或“病情平稳”等，不可记录“病情同前”。心电示波结果在“病情”项目中。4. 要求在最后一次救治记录中处理项目的最后一行上记录患者去向。如：送至医院；呼叫救护车；拒绝去医院 等5. 根据抢救效果，在相应的阿拉伯数字一划“”选择。21院前普通病历书写要求一、

12、 简单病史书写1. 简练记录救护车到达现场前患者的主要症状及持续时间，必要鉴别症状和发病以来的诊疗情况。转院或返家的，要记录患者在该院的诊断和治疗结果。2. 损伤、中毒者要如客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。3. 简单病史记录要求突出重点和特点。二、 既往史书写要求三、 体格检查书写要求 外伤的专科检查一律记录在“其它”项目上。四、 辅助检查书写要求 心电图、化验结果记录在“治疗措施”项目上。 心电图一律粘贴在“心电图粘贴单”上。五、 诊断书写要求六、 治疗措施书写要求1. 有治疗措施的如实记录，包括转院带液体。2. 无治疗措施的，需在该项上注明“无处置”。 22院前特殊病案书写要求及内容

13、“车到患者已死亡”病历书写要求退车病历书写要求23“车到患者已死亡”病历书写要求24四、凡现场进行抢救的，必须详细记录救治经过。五、非正常死亡者，现场有家属或单位负责人的，要求其报110，并有记录；现场无家属或单位责任人的，由现场出车医师负责报110，并有记录。对死因不能判断的，建议家属或单位负责人报110，若家属或单位负责人拒报110，必须由当事一方写明原因及所负法律责任，并有记录。六、对现场无家属或知情者提供病史的，日后家属到急救站需要出具死亡医学证明书时；出车医师务必追问病史，并将其补记在原病案中(院前抢救病案补在“各种证明、报告、单据粘贴栏”一页上，院前普通病案补在院前普通病案空白处)，注明病史提供