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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。file-file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html疾病名：软下疳英文名：chancroid缩写：别名：第3性病；软性下疳ICD号：A57分类：皮肤科概述：软下疳(chancroid)又称第3性病，是经典性病之一，由杜克雷嗜血杆菌引起，主要通过性接触传播。本病以1个或多个生殖器疼痛性溃疡为特征，常伴有腹股沟淋巴结化脓性病变。流行病学：1.传染源在患者中，娼妓或暗娼为本病主要的传染源。是否存在Ducrey嗜血杆菌的无症状携带者仍不清楚。2.传播途径性接触为主要的传播途径。主要由性交传染，通过局部

2、皮肤或黏膜的微小损伤而感染，侵袭男、女性外生殖器及其邻近部位。不论在发达国家或发展中国家，软下疳的流行与卖淫和嫖娼密切相关。偶然也可有经非性接触而感染的病例。3.高危人群本病在社会经济地位较低的人群中发病率较高，几乎所有的暴发流行均发生于此类地区。男性发病率显著高于女性。多发生于卫生状况较差的人群和娼妓中。4.流行状况以往，本病的发生率在经典性病中仅次于梅毒和淋病而居第3位。现在，随着抗生素的广泛应用，它在世界各地的发病率均显著下降。本病在世界各地都有发生，主要流行于热带和亚热带地区，如东南亚、非洲及中南美洲等。据报道，在非洲和许多其他发展中国家中，本病是最常见的生殖器溃疡性疾病的原因。亚洲的

3、越南、韩国及日本多见。1995年美国报告606例，发病率为0.2/10万，估计全美每年发病约为1000例，常有周期性暴发性小范围流行。解放前，本病在我国较为常见，在上海占皮肤科初诊患者的0.27%。近年来，在我国广西、四川、黑龙江等地也有少数病例发现。病因：杜克雷嗜血杆菌(haemophilusducreyi)属嗜血杆菌属，为革兰阴性短杆菌，两端钝圆，长11.5m，宽0.50.6m。菌体两端常相互连接呈链状排列，多条链平行，file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html（第110页）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html呈鱼群样。该菌无鞭毛

4、、芽孢或荚膜，不能运动。此菌为兼性厌氧菌。该菌的氧化还原酶系统不完备，其生长虽不需要V因子，但需要氯高铁血红素即X因子，人工培养时必须供给新鲜血液才能生长，故名为嗜血杆菌。该菌具有硝酸盐还原酶，可使硝酸盐还原成亚硝酸盐，氧化酶试验和碱性磷酸酶试验阳性，过氧化氢酶试验和卟啉试验阴性。杜克雷嗜血杆菌对热敏感，在65便很快死亡，用煮沸消毒法则可达到杀菌目的。发病机制：软下疳的发病机制尚未完全明确。在性接触过程中杜克雷嗜血杆菌可以从微小的表皮破损处进入，使局部皮肤和组织引起感染，与此同时经淋巴管引流到腹股沟淋巴结。机体在清除软下疳病灶中杜克雷杆菌时，有多形核白细胞参与。补体可能参与了杀灭血清中的杜克雷

5、菌，这个过程主要是依赖于抗体，补体起到增强抗体的作用。人类可以重复感染杜克雷菌，很明显不存在完全保护性免疫。在相当长的时期内，人们将软下疳与梅毒混为一谈。1842年，法国学者Basserau首次将这两种疾病区分开来。1859年，Rollert报告了软下疳与梅毒硬下疳并存的混合下疳。1889年，细菌学家Ducrey发现了本病的病原体为嗜血杆菌。Unna描述了软下疳溃疡的组织学改变，并在损害中发现了致病菌。1901年，Albritton应用Himmel培养基首次分离出Ducrey嗜血杆菌。临床表现：以生殖器部位发生疼痛性溃疡伴腹股沟淋巴结肿大为特征。1.发病男性多见，男女性别比例为10201。女性

6、发病较少的原因可能是阴道或宫颈损害多见，症状不明显，或不易发现，或为带菌者。2.潜伏期一般为25天。长者达2030天。3.好发部位(1)阴部软下疳：男性多见于包皮边缘、包皮内板、系带、冠状沟、龟头、阴茎及肛门等处。女性多见于大、小阴唇、后联合、舟状窝、阴道前庭、尿道口周围、阴蒂、肛门、肛周及阴道等处。本病自身接种性强，损害可迅速累及外阴、耻骨、下腹、脐及股部。(2)阴部外软下疳：常见于手、乳房、唇、口腔及眼结膜等处。4.皮肤损害初起在侵入部位发生炎性小丘疹，迅速变为小脓疱，23天后脓疱破溃，扩大形成溃疡。溃疡大小不一，直径约320mm，呈圆形或椭圆形碟状，周围红file:/C|/html/皮肤

7、科/软下疳.html（第210页）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html肿显著，基底呈颗粒状肉芽组织，触之易出血，表面覆盖灰黄色脓性分泌物，性质柔软，边缘锐利不整，有潜行穿凿，触痛明显，中医称“鱼口”。溃疡数目通常为12个，但由于自身接种，可发生25个卫星状小溃疡，多时达十数个。溃疡经23周或12月愈合，残留瘢痕组织(图1)。5.自觉症状常伴烧灼感和疼痛。发生于外阴者自觉症状轻微，发生于阴道可有轻微阴道炎，发生于尿道者局部有烧灼感。全身症状较少见，有时可有低热，全身不适。本病不引起全身扩散，但有报道发生需氧菌和(或)厌氧菌继发感染者。6.异型下疳

8、(1)一过性软下疳(transientchancroid)：溃疡小，数天后即可消退，但23周后可出现腹股沟淋巴结肿大。(2)崩蚀性软下疳(phagedenicchancroid)：多继发于奋森螺旋体感染。损害初为小溃疡，迅速扩大，并向深部发展，形成广泛深层组织坏死，常引起大出血和外阴部遭破坏。本型较少见。(3)匐行性软下疳(serpiginouschancroid)：也称蛇行性软下疳。多个损害互相融合，file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html（第310页）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html或通过自身接种形成长而弯曲、状如蛇行或匐行

9、性损害。(4)巨大软下疳(giantchancroid)：开始为小溃疡，迅速向四周扩展，侵及相当大的范围，形成巨大溃疡。(5)毛囊性软下疳(follicularchancroid)：原发于毛囊处，初起似毛囊炎，不久形成毛囊部帽针头大小的小溃疡。多见于男性外阴部及女性阴毛区。(6)丘疹性软下疳(papularchaneroid)：也称隆起性软下疳。初起为小丘疹，以后形成溃疡，边缘隆起，形似二期梅毒扁平湿疣。(7)矮小软下疳(dwarfchancroid)：溃疡微小，似生殖器疱疹所致的糜烂，但边缘整齐如刀切。并发症：1.腹股沟淋巴结炎也称有痛性横痃，或炎症性横痃。50%60%的患者在发病数天到3周

10、内可出现此合并症。一般多为单侧，以左侧多见，也有发生于双侧者。初发为蚕豆大小不活动的硬结，皮肤表面红、肿、触痛。可累及多个淋巴结，相互粘连，形成大的团块，疼痛明显，最后化脓、软化，有波动，可自行溃破，脓液较稠，呈奶油状。易破溃形成潜蚀性或穿凿性溃疡，中医称“鱼口”。可形成窦道自行引流，一般约24周愈合，愈合后形成瘢痕。女性患者较少出现淋巴结炎。如及早进行治疗可减少淋巴结炎的发生。近年由于对本病的有效治疗，此种并发症少见。2.炎性包茎或嵌顿包茎因局部炎性水肿，可形成包茎，甚至造成嵌顿性包茎。3.尿瘘和尿道狭窄发生于阴茎者可形成阴茎破坏性溃疡，如累及尿道，则排尿疼痛，甚至形成尿瘘和尿道狭窄。4.混

11、合下疳如同时感染苍白螺旋体可出现混合下疳。此时先发生软下疳，愈合后出现硬下疳，一般在发生软下疳1525天以后发生。近年因抗生素的广泛应用，常不出现硬下疳而形成隐性梅毒。因此，对软下疳患者在出现症状3周后或治疗后3个月时应进行梅毒血清学试验。5.继发其他病原体感染本病也可合并LGV、腹股沟肉芽肿、生殖器疱疹等。如合并奋森螺旋体(fusospriochets)感染，可使损害更加严重。最近，在非洲的若干研究证实，生殖器溃疡增加了异性恋人群传播HIV-1的危险性。在许多发展中国家，本病是生殖器溃疡最常见的原因，因此，重要的是对软下疳进行有效的治疗，以阻止HIV感file:/C|/html/皮肤科/软下

12、疳.html（第410页）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html染的扩散。有作者指出，很容易从患者的生殖器溃疡性损害中获得HIV-1感染。据报道，并发HIV感染对软下疳的临床经过有明显的影响，在HIV-1血清阳性软下疳男性患者常导致单剂量或短疗程治疗失败。在HIV感染病人中软下疳的临床表现变异很大。控制本病的流行对阻止HIV感染在世界上一些地区异性恋人群中蔓延是非常重要的。所以，对软下疳患者也应检测抗HIV抗体。HIV血清学阳性的软下疳患者应接受长疗程的治疗。实验室检查：1.涂片染色检查可从溃疡边缘深部或基底部取材，先用生理盐水洗净患部，取其渗出

13、物。如为淋巴结穿刺取材，应从健康皮肤处进针，以免形成瘘管。涂片时应从玻片的一端推向另一端，以保持细菌的特征形态。涂片固定后可用Gram、Wright、Giemsa或PappenheimSaathof染色。约50%可查见长约12cm末端钝圆的二极染色的短小杆菌，Gram染色阴性，单个或沿黏液丝方向呈团状或平行排列小群聚集。溃疡处常有与Ducrey嗜血杆菌相似的短小杆菌污染，但污染菌无“鱼群样”特征。2.病原菌培养可从横痃或溃疡损害处取材。常用培养基为淋球菌胎牛血清培养基、Mueller-Hinton巧克力培养基等。2h内接种，置于5%10%二氧化碳和饱和湿度环境中，于3334至少培养48h。Du

14、crey嗜血杆菌的菌落直径为2mm，呈光滑的半球形，黏性极强。3.鉴定试验对已分离出的Ducrey杆菌，应进行生化试验进行鉴定，有氧化酶试验和硝酸盐还原试验等。4.免疫学检查间接免疫荧光试验以与Ducrey杆菌外膜成分起反应的单克隆抗体检测生殖器溃疡分泌物涂片。酶免疫试验在培养阳性的本病患者中检出率为93%，可用于大规模人群的筛选检查。5.分子生物学检查有核酸杂交技术和核酸扩增技术等，后者又分为PCR和LCR。32P标记的DNA探针已用于鉴定培养中的Ducrey杆菌。用PCR技术检测生殖器溃疡中的Ducrey杆菌对本病的诊断有一定价值，但也存在不少问题。其他辅助检查：组织病理检查：1.皮肤溃疡

15、显示3个层带，典型者有诊断意义。(1)浅层：即基底，较狭窄，由中性粒细胞、红细胞、纤维蛋白和坏死组织组成。file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html（第510页）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html用Giemsa或Gram染色可检出Ducrey嗜血杆菌。(2)中层：较宽，有多数新生血管形成，血管内皮细胞显著增生，可导致血管腔闭塞，有血栓形成和继发性坏死。浅层和中层间可见有水肿。(3)深层：主要为成纤维细胞增生，淋巴细胞和浆细胞密集浸润。2.受累淋巴结呈重度急性炎症反应，有中性粒细胞浸润及坏死。诊断：根据病史、临床表现和实验室检查可以诊

16、断。诊断依据：1.病史有非婚性接触史或配偶有感染史。2.临床表现典型的临床表现为生殖器部位痛性溃疡，合并腹股沟淋巴结化脓性病变。3.实验室检查(1)涂片见革兰阴性短杆菌、排成鱼群状。(2)培养见典型菌落，符合生化鉴定。(3)暗视野显微镜检查梅毒螺旋体阴性和梅毒血清学试验阴性。符合上述要点且经培养证实者为确诊病例，如缺少培养证据则为临床疑似病例。鉴别诊断：应与梅毒硬下疳、LGV、生殖器疱疹、急性女阴溃疡、Behcet综合征、结核性溃疡及腹股沟肉芽肿等鉴别。1.梅毒硬下疳见表1。file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html（第610页）2008-4-2717:53:10file:/C|/h

17、tml/皮肤科/软下疳.html2.性病性淋巴肉芽肿(LGV)见表2。3.生殖器疱疹由HSV-2感染引起。损害为集簇性丘疱疹、小水疱及糜烂，分泌物呈浆液性，伴灼热感和疼痛，愈后常复发。4.急性女阴溃疡无性接触史，常见于少女及未婚妇女，易反复发作，常伴口腔阿弗他溃疡及小腿结节性红斑，溃疡分泌物涂片可查见粗大杆菌。file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html（第710页）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html5.Behcet综合征多见于青年女性，可伴口腔溃疡、眼病变、皮肤结节性红斑和针刺反应阳性。6.结核性溃疡也可见于龟头，炎症轻微，自觉症状

18、轻，慢性经过，表面脓液稀而少，损害可查见结核杆菌，活检组织像呈结核性结构。7.腹股沟肉芽肿损害为增生性肉芽肿性溃疡，触之易出血，淋巴结症状轻微，甚至不发生，自觉不痛，取肉芽组织碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright，染色，可在增大的单核细胞内查见Donovan小体。8.硬下疳见表3。治疗：1.治疗原则及时、足量、规则用药；患者的性伴应同时接受检查和治疗；治疗后应进行随访。治疗期间应禁止性生活。2.治疗方案file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html（第810页）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html(1)阿奇霉素1g，单次口服(孕妇

19、及哺乳期妇女慎用)。(2)头孢曲松250mg，单次肌注。(3)环丙沙星500mg，口服，2次/d，疗程3天(禁用于孕妇及哺乳妇女和年龄18岁者)。(4)红霉素500mg，口服，4次/d，疗程7天。3.注意事项(1)病原体耐药：治疗无效可能是杜克雷嗜血杆菌对所用抗菌药物耐药。已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报告。(2)包皮环切：未做包皮环切者疗效较差。如果溃疡位于包皮下，愈合较慢。(3)HIV感染：合并HIV感染者治疗失败的可能性较大，且溃疡愈合更慢。对这类患者疗程应适当延长。(4)皮损局部处理：对已化脓、有波动感的肿大淋巴结可行穿刺或切开引流。在治疗开始后37天应进行复查。如治疗有效，在3天

20、内自觉症状好转，在7天内溃疡和淋巴结的肿胀也改善。如临床无明显改善，应考虑：诊断是否正确。是否合并其他STD。是否合并HIV感染。未按要求用药。病原菌耐药。完全愈合的时间随溃疡大小而定，大的溃疡可能需2周以上。创面完全愈合，淋巴结肿大完全消退，生理功能恢复正常为痊愈。软下疳如在早期发现，及时得到治疗，能完全恢复正常，晚期的严重损害，即使治愈后也会留下瘢痕组织。4.全身疗法(1)药物的选择：近年来，由于对Ducrey嗜血杆菌敏感菌株已经发生变化，以前推荐的治疗已经过时。已报告了通过质粒介导的对氨苄西林(氨苄青霉素)、磺胺类、氯霉素、四环素和卡那霉素耐药的Ducrey嗜血杆菌菌株。在体外试验中对Ducrey嗜血杆菌最敏感的药物是阿奇霉素、头孢曲松(头孢三嗪)、file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html（第910页）2008-4-2717:53:10file:/C|/html/皮肤科/软下疳.html环丙沙星(环丙氟哌酸)和红霉素。已证明，喹诺酮类如环丙沙星(环丙氟哌酸)、依诺沙星、诺氟沙星(氟哌酸)及氟罗沙星(fleroxacin)对软下疳治疗有效。(2)治疗方案：一线疗法：阿奇霉素1.0g，1次口服；或头孢曲松(头孢三嗪)0.25