医院院感管理工作手册(共62页)

1、 *医院(yyun)感染(gnrn)管理工作手册（ 年度(nind)） 科室 *医院院感科编印医院感染管理手册使用(shyng)说明根据医院感染(gnrn)管理办法的有关规定，为了加强医院感染(gnrn)管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了*医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线

2、灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、 本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、 院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、 本手册按年度编印，每年一册。每科室(ksh)一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。目 录临床(ln chun)科室医院(yyun)感染管理小组职

3、责 5 页 医院感染管理监控医师职责 6 页 医院感染管理监控护士职责 7 页 医务人员在医院感染管理中的职责 8 页 本科室医院感染管理小组成员 9 页 科医院感染管理小组年度工作计划 10 页 1月份监测登记表 11 页 1月份医院感染管理质量考核记录 12 页2月份监测登记表 13 页2月份医院感染管理质量考核记录 14 页3月份监测登记表 15 页 3月份医院感染管理质量考核记录 16 页一季度医院感染培训记录 17 页一季度医院感染管理活动记录 18 页 19 页一季度医院感染病例登记表 20 页一季度抗生素使用登记表 21 页一季度职业暴露登记表 22 页4月份监测登记表 23 页

4、4月份医院感染管理质量考核记录 24 页 5月份监测登记表 25 页5月份医院感染管理质量考核记录 26 页6月份监测登记表 27 页 6月份医院感染管理质量考核记录 28 页二季度医院(yyun)感染培训记录 29 页二季度医院感染管理(gunl)活动记录 30 页 31 页二季度医院(yyun)感染病例登记表 32 页二季度抗生素使用登记表 33 页二季度职业暴露登记表 34 页7月份监测登记表 35 页7月份医院感染管理质量考核记录 36 页 8月份监测登记表 37 页8月份医院感染管理质量考核记录 38 页9月份监测登记表 39 页 9月份医院感染管理质量考核记录 40 页三季度医院感

5、染培训记录 41 页三季度医院感染管理活动记录 42 页 43 页三季度医院感染病例登记表 44 页三季度抗生素使用登记表 45 页三季度职业暴露登记表 46 页10月份监测登记表 47 页10月份医院感染管理质量考核记录 48 页11月份监测登记表 49 页11月份医院感染管理质量考核记录 50 页12月份监测登记表 51 页 12月份医院感染管理质量考核记录 52 页四季度医院感染培训记录 53 页四季度医院感染管理活动记录 54 页 55 页四季度医院感染病例登记表 56 页四季度抗生素使用登记表 57 页四季度职业暴露登记表 58 页上半年紫外灯管监测记录 59 页下半年紫外灯管监测记

6、录 60 页 本年度医院感染病例汇总表 61 页多重耐药菌感染病例登记表 62 页医院感染管理小组年度工作(gngzu)总结 63 页监测(jin c)报告单粘贴处： 64、65、66 页 医院感染管理(gunl)质量考核评分标准 67、68 页 临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人

7、员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监

8、测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室(ksh)发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报(hubo)，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录(jl)完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执

9、行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.参加预防控制医院感染知识培训。5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，

10、查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告预防保健科。本科室医院(yyun)感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控(jin kn)医生： 监控(jin kn)护士： 科医院感染管理小组年度工作计划 科主任： 1月份(yufn)监测(jin c)登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境：儿科(r k)病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各

11、类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。1月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 2月份(yufn)监测(jin c)登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境(hunjng)：儿科病房、妇产科检查室

12、、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。2月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 3月份(yufn)监测(jin c)登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境(h

13、unjng)：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。3月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 一季度医院感染(gnrn)培训记录培训(pixn)日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训(pixn)内容： 一季度医院感染管理活动(hu dng)记录时 间

14、： 地 点： 主 持 人： 记录(jl)人 参 会 人（签名(qin mng)）： . 会议主题： 会议内容： . 一季度医院感染(gnrn)病例登记表 编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人数 感染率： （10）本月(bn yu)无菌手术数： 无菌手术(shush)感染率： （1.5）一季度抗生素使用登记表月 份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均 一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计(hj) 例4月份(yufn)监测登记表监测内容抽样标本

15、监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。4月份医院感染(gnrn)管理质量考核记录得分(d fn) 扣分 存在(cnzi)问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 5月份(y

16、ufn)监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境：儿科病房(bngfng)、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。5月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 科主任：

17、 护士长： 6月份(yufn)监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境：儿科病房(bngfng)、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。6月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施

18、及落实情况： 科主任： 护士长： 二季度医院(yyun)感染培训记录培训(pixn)日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训(pixn)内容： 二季度医院感染管理活动(hu dng)记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录(jl)人 参 会 人（签名(qin mng)）： . 会议主题： 会议内容： . 二季度(jd)医院感染(gnrn)病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人数 感染率： （10）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （1.5）二季度抗生素使用登记表月份病人

19、住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均 二季度职业(zhy)暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计(hj) 例7月份(yufn)监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境：儿科病房(bngfng)、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu

20、/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。7月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实(lush)情况： 科主任： 护士长： 8月份(yufn)监测(jin c)登记表监测内 容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境：儿科(r k)病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；

21、进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。8月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 9月份(yufn)监测(jin c)登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射(zhsh)室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cf

22、u/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。9月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实(lush)情况： 科主任; 护士长： 三季度(jd)医院感染(gnrn)培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 三季度医院感染管理(gunl)活动记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录(jl)人 参 会 人（签名(qin mng)）： . 会议主题： 会议内容： . 三季度(jd)医院(yyun)感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊

23、断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人数 感染率： （10）本月(bn yu)无菌手术数： 无菌手术(shush)感染率： （1.5）三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计(hj) 例10月份(yufn)监测(jin c)登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注

24、射(zhsh)室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。10月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 11月份(yufn)监测(jin c)登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境

25、：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射(zhsh)室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。11月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 12月份(yufn)监测(jin c)登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌

26、效果监测说明(shumng):类环境：儿科病房(bngfng)、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。12月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分 存在问题： 院感科（签名） 日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 四季度医院(yyun)感染培训记录培训(pixn)日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训(pixn)内容： 四季度

27、医院(yyun)感染管理活动记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录(jl)人 参 会 人（签名(qin mng)）： . 会议主题： 会议内容： . 四季度(jd)医院感染(gnrn)病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人数 感染率： （10）本月(bn yu)无菌手术数： 无菌手术(shush)感染率： （1.5）四季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率10月11月12月本季平均四季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计(hj)

28、 例上半年紫外灯管监测(jin c)记录日期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管照射(zhosh)强度70uWcm2每半年检测一次，低于者应随时更换。下半年紫外灯管监测(jin c)记录日 期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管照射(zhosh)强度70uWcm2每半年检测(jin c)一次，低于者应随时更换。本年度医院感染病例汇总表月 份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率月 份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率172839410511612多重耐药菌感染(gnrn)病例登记表编号姓名住院号临床诊断检出标本病原体抗生素耐药情况主治医师备注：多重耐药菌包括：MRSA、VR

29、E、鲍曼不动杆菌(gnjn)、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌(gnjn)科细菌医院(yyun)感染管理小组年度工作总结 科主任： 监测(jin c)报告单粘贴处：监测(jin c)报告单粘贴处：监测(jin c)报告单粘贴处：临床(ln chun)科室医院感染(gnrn)管理质量考核评分标准 科室(ksh) 时间： 总分：100分 得分：项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分（一）制度建设10分1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感

30、染控制基本知识掌握情况5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4医院感染手册完成情况5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分（二）无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小

31、时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分（三）消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次