糖尿病肾病的规范化管理课件

1、2型糖尿病合并慢性肾脏病的规范化管理目录糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的治疗2007年美国肾脏病基金会(NKF)在其“肾脏病预后质量倡议”(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)指南中首次提出以糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）取代既往使用的糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变(diabetic glomerulopath

2、yDG)2012 年国际肾脏病组织“肾脏病:改善全球预后” (Kidney Disease:Impro-ving Global Outcomes，KDIGO)在 K/DOQI 指南基础上发布指南糖尿病肾病定义的转变AJKD.2007，49(2).S1-S33强调全肾的损害慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。 临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR) 进行性下降为主要特征，可进展为 ESRD。T2DM患者合并CKD比例高糖尿病患者中肾脏病的发病率为20%-40%DKD已经成为西方国家人群

3、中终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）的主要病因ADVANCE 研究显示中国DKD的患病率远高于美国人廖二元等.内分泌学,2010,1448;IDF DIABETES ATLAS sixth edition;2013版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿；Kidney Int，2005,67（5）：1684-1691T2DM合并CKD比例(%)糖尿病是导致全球CKD流行的主要病因 Jha V, et al. Lancet. 2013;382(9888):260-72.美国英国台湾新加坡新西兰荷兰马来西亚日本意大利印度发过芬兰中国贝宁比利时孟加拉国奥地利澳大利亚阿

4、根廷糖尿病遗传性其他未知CGN：慢性肾小球肾炎；HT：高血压；CIN：对比剂肾病；RVD：肾血管疾病比例(%)在中国，糖尿病是ESRD第二大病因，其所占比重呈上升趋势Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2005;(94):S63-7.Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S20-2.糖尿病13.3%肾小球肾炎49.9%高血压9.6%其他27.2%1999年透析的首要原因糖尿病19%肾小球肾炎45%高血压13%其他23%2008年透析的首要原因合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害影响血糖控制，增加低血糖风险增加心

5、血管疾病风险增加ESRD风险 T2DM患者合并CKD的危害CKD影响2型糖尿病患者的血糖控制Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:62. HbA1c(%) 合并CKD患者的HbA1c水平高于未合并CKD的患者8.3% 8.0% 合并CKD的2型糖尿病患者低血糖风险高Kong AP, et al. BMC Endocr Disord. 2014;14:48. 因低血糖住院率(%) P30-300mg/g或ACR300mg/g的风险显著降低，但血肌酐倍增的风险增加；UKPDS：强化降糖组出现上述事件的风险均有降低。KDIGO CKD指南关于

6、eGFR评估的推荐KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.推荐采用血清肌酐和GFR估算公式进行初步评估(1A)当基于血清肌酐估算的GFR(eGFR)准确性欠佳时，建议补做其他指标(如胱抑素或清除率测定）进行验证(2B)推荐采用基于血清肌酐的GFR评估公式进行GFR评估，而不能单纯使用血清肌酐浓度(1B)评估肾功能当成人eGFR为45-59ml/min/1.73m2，但缺乏肾损伤标志时，可增测胱抑素(2C)完整 DKD 临床诊断的建议 鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，完整的DKD 诊断包括四个方面：肾小球病变(临床分期参照 2

7、012 年 KDIGO 指南，如诊断为 G1A1)肾小管病变 肾脏形态肾血管肾小球受累的早期筛查初筛时机：T1DM患者病程5 年 T2DM患者确诊时 无 CKD 者每年1次筛查 筛查指标：任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳) 评估尿白蛋白排泄(ACR) 测量血肌酐值，并计算 eGFR 注意事项： 检查尿ACR应排除生理或病理因素的影响 DKD的诊断或分期应当以3-6 个月内的2 - 3 次ACR 结果作为基础 肾小管受累的早期筛查筛查时机： G3a-5 A1 期 DKD患者，即尿白蛋白阴性的 DKD 患者筛查指标： 采用任意时点(清晨首次尿最佳)尿标本测定 1MG 近端肾小管损害标志物： 1MG

8、、2MG、视黄醇 结合蛋白(RBP)、 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋 白(NGAL)、 肾损伤分子 1(Kim1)、肝脏型脂肪酸结 合蛋白(LFABP)、NAG远端肾小管损害标志物： 心脏型脂肪酸结合蛋白(HFABP)等 24 h 尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值注意事项： 排除影响因素，依据 2 - 3 次结果判定肾脏形态和肾血管筛查使用彩超评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎 结石以及肾内血流动力学变化情况（肾微小动脉 血流参数：收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)等）DKD早期肾脏因高灌注、高滤过而体积增大 肾小球硬化时，肾脏逐

9、步缩小出现顽固性高血压、用ACEI 或 ARB 后出现肾功能进行性下降时，需警惕肾动脉狭窄与Non-DKD的鉴别需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾功能下降程度、是否合并其它糖尿病微血管病变等情况进行综合评估 T1DM 10 年以上，大多数患者高血糖与CKD 的因果关系可基本确立 T2DM通过病程确定高血糖与CKD 的关系较困难高血糖与CKD 的因果关系合并糖尿病视网膜病变有利于DKD 诊断。 增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD： (1) 病程较短(T1DM10 年)或未合并视网膜病变 (2) GFR 较低或下降过快 (3) 尿蛋白迅速增加或

10、出现肾病综合征 (4) 顽固性高血压 (5) 出现活动性尿沉渣 (6) 其他系统性疾病的症状或体征 (7) 给予ACEI或ARB治疗后 23个月内GFR下降大于30% (8) 肾脏超声发现异常。 若患者不能满足 DKD 诊断条件时, 建议仅诊断为DM合并CKD 肾脏其他损害 糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害，如:（1）与代谢相关的小动脉性肾硬化（2）与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿（3）与缺血有关的肾乳头坏死等肾脏专科转诊 转诊时机：(1)糖尿病患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病患者合并nonDKD时；(2)肾病综合征等大量蛋白量时；(3)患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺

11、功能亢进、CKDMBD、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，内分泌科糖尿病医师无法管理时；(4)疾病进入终末期eGFR30(ml/min/1.73m2)2015年ADA指南推荐糖尿病患者的肾功能监测ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.GFR(ml/min/1.73m2)监测推荐所有患者每年监测血肌酐、尿白蛋白排泄、血钾45-60每6个月监测eGFR30-44每3个月监测eGFR30转诊至肾病专科小结指南推荐糖尿病患者采用尿白蛋白和eGFR进行肾病筛查完整 DKD 临床诊断的提出肾小球病变(根据ACR、eGFR，如诊断为 G3aA2)肾小管病

12、变(1MG) 、肾脏形态及肾血管(彩超)等随着肾功能恶化，需要增加监测频率所有糖尿病患者每年应至少监测1次肾功能根据eGFR和白蛋白尿水平适当增加监测频率目录糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的治疗DKD的三级预防策略三级预防二级预防一级预防阻止临床DKD向ESRD发展阻止早期DKD 的发生 阻止早期DKD向临床DKD发展廖二元等.内分泌学,2010,1456-1457DKD的预防措施血糖控制在理想范围12持续良好的控制血压3定期监测、及时发现微量白蛋白尿4系统教育、监测、治疗糖尿病5发生DKD后，避免使用对肾有损害的药物适时透析或胰肾联合移植

13、6廖二元等.内分泌学,2010,1456-1457综合管理血糖、血压、血脂以防止、延缓肾病及CVD进展Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.糖尿病肾病 血脂管理阻断RAAS终末期肾病心血管疾病预防肥胖 监测并预防糖尿病糖尿病控制血糖控制血压糖尿病肾病KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes RAAS: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统CVD 心血管疾病ADA关于血糖控制的推荐Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA.

14、Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐高血糖HbA1c目标7%治疗包括生活方式干预，口服降糖药和注射药物(包括胰岛素等)当GFR60ml/min/1.73m2时由于低血糖风险增加，HbA1c目标8%CKD会影响HbA1c的准确性，治疗决策时应更多依据SMBGeGFR60ml/min/1.73m2时，胰岛素及其他注射药物和口服降糖药通常需要减少剂量中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册（糖尿病分册）2015 年版34血糖综合控制建议血糖控制靶目标的调整：对于DKD患者，ADA推荐个体化的血糖控制策略。为防止或延缓微血

15、管并发症的发生，DKD患者的HbA1c推荐7%，但进展期DKD、有并发症或预期寿命较短患者的HbA1c可以7%血糖控制强调综合防控：生活方式干预仍是DKD患者血糖综合防控的基础。对于透析前的DKD患者，优质低蛋白饮食可以有效地降低血糖水平、减少蛋白尿、延缓DKD进展和改善患者预后；在低蛋白饮食的同时，补充酮酸可有效地避免营养不良的发生口服OAD：仍是首选对于绝大多数的早期DKD患者，低肾毒性的OAD仍是首选。无论是否合并其他并发症，即使GFR在3060 ml/（min1.73m2）范围内的患者使用二甲双胍，其乳酸性酸中毒的发生率仍然非常低。英、日等国的治疗指南：已经将二甲双胍的使用绝对禁忌放宽

16、到30 ml/（min1.73m2）胰岛素的使用及自我血糖监测：无论是使用短效、长效还是预混胰岛素，都需要对胰岛素剂量进行调整。推荐GFR在1050 ml/（min1.73m2）时减少25%的用量， GFR10 ml/（min1.73m2）时减少50%的用量。自我血糖监测（SMBG）对于防止低血糖及胰岛素治疗方案的合理调整非常重要。血糖控制原则363738ADA关于血压控制的推荐Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素糖尿病

17、一般推荐糖尿病肾病推荐高血压血压目标140/90mmHg治疗包括生活方式干预，口服药物(通常包括RASI)血压目标300mg/d的非妊娠患者推荐采用ACEI或ARB治疗应避免应用不同RASI的联合治疗RASI：肾素血管紧张素系统抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂IRMA 2研究40IRMA 2研究结果：300mg厄贝沙坦能延缓患者从微量白蛋白尿进展成明显蛋白尿IDNT研究IDNT研究结果：厄贝沙坦组显著降低主要复合终点即血清肌酐加倍、终末期肾脏疾病或所有原因所致死亡率的相对危险度*厄贝沙坦从75mg增量至300mg维持剂量，氨氯地平从2.5mg增量至10mg

18、IDNT研究显示：厄贝沙坦减慢慢性肾功能不全和有明显蛋白尿患者的肾功能进展IMRA2研究表明：300mg厄贝沙坦能延缓患者从微量白蛋白尿进展成明显蛋白尿42 通用名 FDA批准适应症 SFDA批准适应症缬沙坦Treatment of hypertension, to lower blood pressure. Lowering blood pressure reduces the risk of fatal and nonfatal cardiovascular events, primarily strokes and myocardial infarctions Treatment of

19、heart failure (NYHA class II-IV); Diovan significantly reduced hospitalization for heart failure Reduction of cardiovascular mortality in clinically stable patients with left ventricular failure or left ventricular dysfunction following myocardial infarction轻、中度原发性高血压厄贝沙坦Hypertension AVAPRO (irbesar

20、tan) is indicated for the treatment of hypertension. Nephropathy in Type 2 Diabetic Patients AVAPRO is indicated for the treatment of diabetic nephropathy with an elevated serum creatinine and proteinuria (300 mg/day) in patients with type 2 diabetes and hypertension. 原发性高血压合并高血压的2型糖尿病肾病的治疗氯沙坦COZAAR

21、 is indicated for the treatment of hypertension. COZAAR is indicated for the treatment of diabetic nephropathy with an elevated serum creatinine and proteinuria (urinary albumin to creatinine ratio 300 mg/g) in patients with type 2 diabetes and a history of hypertension原发性高血压替米沙坦Treatment of hyperte

22、nsion, to lower blood pressure. Lowering blood pressure reduces the risk of fatal and nonfatal cardiovascular events, primarily strokes and myocardial infarctions Cardiovascular (CV) risk reduction in patients unable to take ACE inhibitors用于成年人原发性高血压的治疗降低心血管风险：本品适用于年龄55岁及以上.存在发生严重心血管事件高风险且不能接受血管紧张素转

23、换酶（ACE） 抑制剂治疗的患者，以降低其发生心肌梗死.卒中或心血管疾病导致死亡的风险。奥美沙坦indicated for the treatment of hypertension高血压坎地沙坦Treatment of hypertension in adults and children 1 to 17 years of age Treatment of heart failure (NYHA class II-IV); ATACAND reduces cardiovascular death and heart failure hospitalization原发性高血压厄贝沙坦是SFDA

24、批准唯一有“合并高血压的2型糖尿病肾病”适应症的ARB类降压药指南引用的关于ARB类证据来源为：厄贝沙坦和氯沙坦其他ARB类没有关于糖尿病肾病的研究证据ACEI可以降低大血管事件，而ARB可以降低蛋白尿的进展和ESRD发生的风险2015ADA糖尿病指南原文参考文献ADA关于调节血脂的推荐Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐高血脂治疗包括生活方式干预合并明显CVD的所有年龄层患者均应采用高强度他

25、汀治疗75岁、无CVD危险因素的患者考虑中等强度他汀治疗75岁、同时具有CVD危险因素的患者考虑中高强度他汀治疗治疗包括生活方式干预eGFR60ml/min/1.73m2时推荐减少他汀剂量对于慢性透析治疗患者，起始 他汀治疗未能显示获益对于肾移植受体患者，他汀可能降低CVD风险2015年ADA指南不再设定LDL-C目标值，而是基于患者CV危险水平推荐中或高强度他汀 Most trials of statins and CVD outcomes tested specific doses of statins against placebo or other statins, rather th

26、an aiming for specific LDL cholesterol goals. In light of this fact, the 2015 ADA Standards of Care have been revised to recommend when to initiate and intensify statin therapy (high versus moderate)based on risk profile . 2015年ADA糖尿病指南大多数他汀与CVD终点的研究检验的是特定剂量他汀与安慰剂或其他他汀，而不是设定特定的LDL-C目标值。基于该事实，2015年AD

27、A指南变更为基于危险水平推荐何时起始和强化他汀治疗(高强度 vs 中强度) ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.ADA关于糖尿病患者他汀治疗的推荐ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.年龄危险因素推荐他汀剂量*血脂小组监测75岁无CVD危险因素*CVD*中强度中或高强度高强度必要时监测依从性*生活方式干预基础上*CVD危险因素包括LDL-C2.6mmol/L、高血压、吸烟、超重和肥胖*明显CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征Molitch ME, et al. Kidn

28、ey Int. 2015;87(1):20-30.Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.其他调脂：首选他汀类预防贫血抗血小板治疗 控制血压血压目标：140/90mmHg药物选择：首推ACEI或ARB生活方式改变戒烟；适当运动；控制体重限制蛋白、盐摄入；饮食： 水果、蔬菜、低脂乳品 控制血糖HbA1c目标:7%应考虑调整药物剂量应尽早使用肾脏安全性高的降糖药物T2DM合并CKD需要综合治疗 血管钙化是透析患者死亡的主要原因Blach

29、er J, et al. Hypertension.2001Oct;38(4):938-42.Block GA, et al. Kidney Int. 2007 Mar;71(5):438-41.随访期（月）存活率钙化评分：0钙化评分：1钙化评分：2钙化评分：3钙化评分：4一项前瞻性研究共纳入110名（入组时间为1994年9月至1998年6月，2000年12月31日终止随访）进行血透的的终末期肾病患者，评估包括钙化在内的多种参数是否是心血管死亡和全因死亡的独立预测因子。研究使用超声检测了患者冠脉动脉、腹主动脉、髂股动脉及下肢动脉的钙化情况，检测到钙化的评分为1，未检测到钙化的评分为0，总分为所

30、检测四个部位的钙化评分之和（0-4）。平均随访53个月。研究发现，出现钙化部位较多的患者生存率越低。CAC（冠状动脉钙化积分）：基于Agatston对冠脉钙化进行积分量化，所得钙化分数反映钙化的严重程度。一项研究（2000年9月至2002年12月）对比了使用司维拉姆或含钙磷结合剂治疗对新透析患者生存的影响。该研究是对一项RCT预设的次要终点事件（全因死亡）进行分析：129例受试者分别接受司维拉姆或钙剂治疗18个月后，其中127例患者完成了自随机分组后中位44个月的观察随访。研究发现，基线CAC400的患者死亡率是无冠脉钙化患者的4.5倍。Goodman WG, London G, Amann K，et al,. Am J Kid Dis. 2004;43(3):572-579.高钙