高血压综合管理新策略ppt课件

1、1高血压患者多种危险要素综合管理郑州大学第二附属医院2021年1月 心血管疾病是对人类安康最大的要挟20年内，心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首，远高于癌症。2021年2021年2030年0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%22%24%心血管死亡癌症死亡呼吸科疾病死亡糖尿病死亡2021WHO:WORLD HEALTH STATISTICS3不可干涉可干涉年龄男性遗传(如家族史)高血压肥胖胆固醇升高糖尿病 ASASAS心血管事件心血管病危险要素分类吸烟焦虑抑郁010002000300040005000600070008000低体重儿饮酒室内烟尘危险性行为高胆固醇超重

2、和肥胖缺乏体育锻炼高血糖吸烟血压升高危险要素相关死亡以千为单位WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks 高血压位居引起死亡的十大危险要素之首高血压合并其他危险要素是雪上加霜 协同促进冠心病发生开展吸烟尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化产物纤维蛋白原PAI-1LDL血脂异常CRP血流动力学异常TNF-脂肪细胞肥胖FFAVLDL TGHDL高血压 中国人群中相当于3个心血管危险要素高血压+糖代谢异常高血压+血脂异常高血压+糖代谢异常+血

3、脂异常高血压+吸烟（男性） 高血压+缺乏体力活动高血压+高盐状态CONSIDER研讨：纳入全国7个地域、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险要素的流行病学及治疗现状赵冬，等. 中国高血压合并多重心血管病危险要素现状CONSIDER研讨中国高血压患者合并心血管危险要素情况血脂异常、糖代谢异常、吸烟为最主要的危险要素7中国高血压合并危险要素患者陡增19.5%28.7%17.2%无1种CV危险要素3种CV危险要素百分比%34.6%2种CV危险要素CV危险要素：血脂异常高血压吸烟超重5.8%22.6%36.1%35.5%无其他危险要素1个危险要素2个危险要

4、素3个危险要素患者比例%Gu DF, et al. Circulation. 2005;112:658-665.赵冬.CONSIDER研讨. 2021长城国际心脏病学会议2021年1个危险要素 94.2%2001年1个危险要素80.5% 14690例5206例 高血压是一种以动脉血压继续升高为特征的进展性“心血管综合征，常伴有其他危险要素、靶器官损害或临床疾患，需求进展综合干涉中国、美国、欧洲强调高血压是一种血管综合征高血压是“全球死亡风险最高的疾病 心血管病杂志2021年1月第39卷第1期2021年中国心血管病预防指南细化血压管理戒烟血脂管理血糖管理生活方式管理 高血压患者多重危险要素综合管

5、理10高血压是“生活方式病一、改动生活方式是预防高血压的基石JNC8 生活方式管理全社区范围内减少钠的摄入、防治肥胖、添加膂力活动对降低血压有一定协助.需求获得更好的初级卫生保健并提高对高血压风险的认识.12低盐(5g) 多吃蔬菜水果全谷类限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入 13最好的运动方式：步行 3040分钟/天 5天/周每周150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动 或一样程度中强度和高强度结合的有氧运动 每次运动至少应继续10分钟以上 运动对血脂的影响有氧运动使低密度脂蛋白胆固醇LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇non-HDL-C分别降低36 mg/dl和6 mg/dl。对甘油三酯和HDL

6、-C没有显著影响；抗阻力训练可以使LDL-C、甘油三酯和non-HDL-C降低69 mg/dl，对HDL-C没有影响。 膂力活动对血压的影响中高强度的有氧运动延续进展12周、每周34次、每次平均约40分钟，可以使高血压患者的收缩压和舒张压分别降低25 mmHg和14 mmHg。戒烟吸烟是心血管疾病的独立危险要素，并且也是患者独一可以自我控制的致病要素。医生的职责除了劝诫患者戒烟外，经过促进政府立法防止二手烟的危害，可起到事半功倍的效果。鼓励心血管医生要坚持不懈把戒烟指点融入日常临床任务中。 17詹姆斯里帕2004年3月第一版101页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月

7、16日medth18 男性：腰围90cm 女性：腰围85cm关注患者的焦虑和抑郁心情不添加患者的精神负担ESC欧洲高血压指南2021ESC指南再评价2021版中国高血压防治指南 2021KDIGO：CKD血压管理指南2021202120072021 2021加拿大指南2103年JNC8为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新20212021NICE高血压指南2021 2021ADA糖尿病指南 2021 ESC 高血压指南二、高血压患者降压管理 2103年AHA/ACC2021年6月14日ESH/ESC结合发布具有里程碑意义的高血压管理指南European Heart Journal doi:1

8、0.1093/eurheartj/eht151100120140160180200诊室血压家测血压动态血压分级 708090100110120舒张压 mm Hg收缩压，mm Hg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症2021 ESH/ESC高血压分级、分类、分期 “立体化三维管理理念分层原发继发其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压 180或舒张压110无危险因素低危 中危高危1-2 个危险因素低度

9、危险中危中危至高危高危 3 个危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病 中危至高危高危高危高危至很高危 有症状的CVD，CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危险要素2021 ESH/ESC指南更加注重心血管危险要素对评价整体心血管风险的意义2021年ESH/ESC高血压新指南新增肥胖为心血管风险分层危险要素之一European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512021年指南新

10、添加肥胖这一危险要素2021 ESH/ESC 高血压指南引荐心血管高危和低危患者一致目的值140/90mmHg糖尿病患者目的舒张压引荐降至85mmHg老年高血压SBP160mmHg患者，降至140-150mmHg； 80岁老年患者如能耐受也可思索降至140mmHg2021有效控制高血压科学建议要点降压目的值为140/90mmHg 突出噻嗪类利尿剂的一线降压药位置 不再引荐阻滞剂作为一线降压药改善生活方式的根底上，引荐结合运用2种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或ARB或CCB结合，或ACEI与CCB结合。2021年11月15日AHA/ACC/CDC “高血压管文科学建

11、议引荐 1级高血压收缩压140159mmHg或舒张压90-99mmHg，要改动生活方式，并思索运用噻嗪类利尿剂；2级高血压收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，在改善生活方式根底上，引荐结合运用2种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或ARB或CCB结合，或ACEI与CCB结合。2021年12月18日JNC8报告新指南根据年龄对降压目的值区分为： 60岁患者血压目的值为150/90mmHg60岁者目的值为140/90 mmHg18岁的糖尿病和慢性肾病患者目的值为140/90 mmHg。JNC8报告 2021年ADA糖尿病指南高血压患者目的值140mmHg/80mmH

12、g更低的收缩压，如130mmHg对于特定人群，如年轻患者能够是适宜的，假设不经过过度降压治疗就能到达。2021年9月13日我国高血压患者超越2.6亿人，且知晓率、治疗率和控制率较低，其缘由是多方面的制定权威且可操作的国家级高血压患者教育指南，并以此开展科学规范的患者安康教育是非常必要的。制定是慢性病防治的需求高血压教育需求规范化降压达标，改善高血压控制率是中国高血压面临的主要义务我国高血压患者血压达标控制率低于10%普通患者，在能耐受情况下，逐渐把血压控制到140/90mmHg以下,是保证降压获益的根本。老年患者，降压目的为150/90mmHg，如能耐受可进一步降低。血压达标不仅仅是要求诊室血

13、压达标，还需做到平稳达标、尽早达标和长期达标指长期随访中大多数时间血压达标。2021年中国高血压防治指南引荐高血压管理的3G理念中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2021;39(7):579-616.即：平缓达标即：晨起达标即：长期达标抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需求长期、甚至终生坚持治疗。定期丈量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽能够实现降压达标；坚持长期平稳有效控制血压诊室血压140/90mmHg诊室血压丈量家庭血压丈量85mmHg 动态血压监测 13080mmHg诊室外血压2021ESH高血压指南更加关注诊室外血压顾“诊断兼“评价European He

14、art Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151新指南将动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压和漏诊“隐匿性高血压隐匿性高血压高血压正常血压白大衣高血压mmHg180160140120200100100120140160180200动态血压mmHg) 诊室血压mmHg)Hypertension2002;40:795-796管理精华是-管理清晨高血压 “清晨四最血压最高血压变异最大药物浓度最低CVD风险最高血压管理，清晨突破清晨心脑血管事件高发，与清晨血压升高重合Br J Cardiol. 2021;15:31-34.2021

15、最新文献：清晨血压升高还可导致多种血管并发症添加Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2021 Jun;14(3):219-27.转变观念，优化高血压患者管理？从医院到家庭进展血压管理家庭高血压患者的院外细化管理强化自我管理认识！强化社区管理内涵！清晨诊室外血压即：患者在医院就诊前在诊室外丈量的血压1、清晨家庭自测血压即：患者起床后 服药前丈量血压2、动态血压监测J Hum Hypertens. 2021 Dec;24(12):779-85. 2021欧洲高血压学会ESH家庭自测血压指南引荐：清晨血压如此重要，如何落实到临床实际中？清晨血压的丈量强调诊室外血

16、压监测的重要性European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151诊室外血压与高血压导致的器官损害，特别是左室肥厚关系更亲密; 诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和心血管死亡； 强调家庭自测血压HBPM的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测ABPM家庭自测血压更能客观地反映血压情况 高血压病患者可以经过长期定时自测血压了解血压动摇和降压效果。24小时昼夜血压动摇是很大的，24小时血压动摇可到达50/20mmHg，而夜间血压最低c清晨血压较高。经过动态血压监测了解昼夜血压变化。 建议自测血压的几个时段一是每日清晨睡醒时测血压二

17、是服降压药前测血压三是服降压药后26小时测血压四是在刚开场服用降压药或换用其他药物每隔数小时丈量一次，或24小时动态血压监测，以确认降压效果及血压能否有动摇 清晨血压管理的目的Family Practice. 2021;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.140/90mmHgor/85mmHg清晨家庭血压：清晨6:00到10:00清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前指南强调：控制清晨血压能有效预防心脑血管事件优先运用长效制剂：尽能够运用1天1次，继续或覆盖24小时的长效降压药物

18、有效控制夜间血压与晨峰血压 有效预防心脑血管并发症发生中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2021;39(7):579-616.2021中国高血压防治指南JNC8 关于一线降压药物引荐新指南仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素受体阻滞剂ARB以及钙通道阻滞剂CCB作为一线降压药物.不再引荐受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。JNC8 降压治疗方案调整战略-三种方案A先选用一种药物治疗，逐渐添加至最大剂量，假设血压仍不能达标那么加用第二种药物；B先选用一种药物治疗，血压不达标时不添加该药剂量，而是结合运用第二种药物，C假设基线血压160/100mmHg，

19、或患者血压超越目的血压20/10mmHg，可直接启动两种药物结合治疗自在处方结合或用单片固定剂量复方制剂。高血压细节管理 心血管危险要素分层及管理清晨高血压管理加强换季及不同季节高血压管理加强冬季血压管理提高药物治疗依从性管理高血压分级、分类、分期的立体化管理 100120140160180200诊室血压家测血压动态血压分级 708090100110120舒张压，mm Hg收缩压，mm Hg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症准确丈量血压，运用普遍有效的降压药物综合丈量血管与靶器官的构造与功能，选择强顺应症药物全面丈量不同时间的血压，选择优化降压的药物分层关注危险要素

20、的控制一“望：肥胖四“问 ：家族史、年龄、吸烟、膂力活动缺乏三“检查： 血脂、血压、IMT年龄50岁肥胖吸烟运动少家族史三、高血压患者的胆固醇管理52高血压合并其他心血管危险要素年龄 (男55岁，女65岁)；吸烟；血脂异常；糖耐量减退(IGT) 2小时血糖7.811.0 mmol/L 或空腹血糖6.1- 6.9mmol/L)； 腹型肥胖 (腰围：男90cm，女85cm)；心血管病早发家族史 (一级亲属发病年龄50岁)；膂力活动缺乏同型半胱氨酸升高53心电图或超声心动图有左心室肥厚； 颈动脉超声显示内膜中层厚度(IMT) 0.9 mm或有粥样硬化性斑块； 血清肌酐轻度升高(男115133mol/

21、L， 女107124mol/L)； 尿微量白蛋白30300mg/24h 颈-股动脉脉搏波传导速度PWV 12m/s 踝/臂血压指数0.9靶器官损害定义54 高血压患者胆固醇管理目的值高血压患病情况LDL-C目标值 (mg/dL, mmol/L)高血压 + 冠心病或 冠心病等危症80 (2.07)或更低 50%高血压 + 1个靶器官损害 或 + 3个危险因素100 (2.6)或更低或在基线水平上降低3040%高血压 + 12个危险因素130 (3.4)或更低或在基线水平上降低2030%胆固醇管理是根本要求，抗动脉粥样硬化是目的。2021年血脂新指南确定4类他汀获益人群临床存在ASCVD者 包括A

22、CS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建原发性LDLC升高 190 mg/dL者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者(聚集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.2021 AHA/ACC 新指南引荐大部分4类他汀获益人群运用

23、高强度他汀Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.已存在ASCVD 如无忌讳症或年龄21岁)心脏安康生活习惯是ASCVD预防的根底。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南明确强化他汀治疗4类ASCVD获益人群临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁是 75岁高强度他汀75岁或不适宜高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中高强

24、度他汀是中强度他汀10年ASCVD风险7.5%高强度他汀否根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险否他汀预防ASCVD获益尚不确定30%-50%50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅 进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目的； 由于无相关RCT明确对LDLC目的进展评价，故未引荐确切LDL-C目的值； 而提示无临床病症但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估算ASCVD风险。Stone NJ, et al. Circulation. 2021 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效

25、期至2021-12-02 不同他汀及剂量的治疗强度引荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获同意Stone NJ, et al. JACC. 20

26、21, doi:10.1016/j.jacc.2021.11.002.一级预防的他汀治疗启动他汀治疗的风险分层源于RCTs在启动他汀治疗前，医生和患者应进展相关讨论：ASCVD风险降低的获益、潜在不良事件、药物间相互作用及患者的选择。聚集队列风险方程Pooled Cohort Risk Equations 一级预防总体风险评价评价10年ASCVD风险运用新的聚集队列风险方程适用于白人和黑人男性和女性该评价方式能否适宜亚裔人群仍需进一步探求更加准确地识别他汀治疗的高风险人群关注那些最有能够从他汀治疗中获益的人群在无获益的高风险人群中防止启动他汀治疗心衰分级高的患者和透析患者审视新指南，我们的思索

27、结合国人经济情况、血脂程度特点，充实国人循证证据，更新中国本人的指南。不同种族的基因多态性可导致药物在不同人群中的药代动力学差别和平安性差别。如瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀那么无人种差别。因此，新指南应对亚裔人群中的平安性问题予以思索。Right Patients, Right Statin， Right Dosage空腹血糖异常IFG，空腹血6.1mmol/l 7.0mmol/l糖耐量减低IGT OGTT2-h血糖 7.8mmol/l 11.1mmol/l糖尿病 (空腹血糖7.0mmol/l或 OGTT2-h血糖11.1mmol/l 四、高血压患者血糖管理63

28、2021年中国指南添加糖耐量受损为危险要素 新增项目危险因素糖耐量受损(IGT) （2小时血糖7.811.0 mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.16.9 mmol/L）转变观念注重餐后血糖筛查亚洲人群多为餐后高血糖BMJ 1998;317:371-5.DECODE研讨【全球进展】Diabetologia. 2000;43:1470-5.DECODA研讨【亚洲进展】单纯空腹血糖升高单纯糖负荷后血糖升高两者同时升高患者比例单纯空腹血糖升高单纯糖负荷后血糖升高两者同时升高中国心脏调查: 约3/4冠心病患者合并糖尿病或糖耐量减低Da-Yi Hu, et al. European Heart Jo

29、urnal 2006;27:2573-2579.24%冠心病患者合并糖尿病前期被漏诊17%冠心病患者合并糖尿病被漏诊中国新诊断T2DM患者多表现为餐后血糖升高Diabetologia,2007 Feb;50(2):286知DM：6.5%新诊断DM: 4.9%IFH 0.6%IPH 2.4%CH 1.9%CH：混合高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH：单纯负荷后高血糖负荷后血糖升高患者比例高达 88%88%餐后血糖升高新诊断糖尿病患者比例高2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市社区居民Mariella Trovati,et al.Diabetes Care 34:22

30、372243, 2021意大利研讨14年随访-San Luigi Gonzaga Diabetes Study结论空腹血糖不能预测CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以预测CV事件和全因死亡餐后血糖不仅影响HbA1c的程度，也是CV事件和死亡风险的预测因子中国专家共识心内科糖代谢异常早期筛查及管理心血管疾病患者及高危人群,糖代谢异常流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。这些患者负荷后高血糖占相当比例，仅经过FPG检测难发现。提倡早筛查，早诊断，早干涉，早获益 餐后血糖程度 -是更好预测冠心病事件的目的餐后2h血糖异常者对心血管死亡危险显著高于空腹血糖异常者空腹血糖正常不能预测餐后血糖能否正常 中国人饮食构造以碳水化合物为主心内科医师要注重餐后血糖的监测内科医生要注重患者血糖筛查心血管疾病住院患者仅检测空腹血糖，将漏诊至少三分之二糖尿病或糖尿病前期患者。因此在心内科住院患者中，应将负荷后2小时血糖作为常规检测内容。心内科门诊患者，运用快速血糖仪进展糖代谢异常筛查简便易行，值得大力推行。71中国医