抗细菌药物及其合理应用-PPT课件

1、吕晓菊教授四川大学华西医院感染性疾病中心 博士、教授、博导中华医学会感染病分会细菌与真菌病学组 委员中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会 委员中华医学会检验分会临床微生物专家委员会 委员四川省药学会临床药学专委会副主任委员美国微生物学会(ASM)会员中国抗生素杂志 编委中国临床药理学杂志编委中国感染与化疗杂志编委中华检验医学杂志编审专家 国家自然科学基金、教育部成果、卫生部重大项目评审专家抗细菌药物及其合理应用Antibacterial Agents and Rational Usage 四川大学华西医院感染病中心 吕晓菊 Case 116岁 女性 地震伤员昏迷肺部感染用过头孢夫辛 莫

2、西沙星 哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑 ？ 抗细菌药物的分类 发现苗头化合物非临床研究申报临床研究I期临床试验II期临床试验III期临床试验申请并获得上市许可或生产批文IV期临床试验（不良反应监测）新药的研究开发过程 药物种类 作用机理 抗菌活力-内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂大环内酯类 同上 快效抑菌剂四环素类 同上 快效抑菌剂林可霉素类 同上 抑菌剂氯霉素类 同上 广谱抑菌剂恶唑烷酮类（oxazolidinine） 同上 低-抑，高-杀 链阳菌素类（Streptogramins) 同

3、上 低-抑，高-杀 利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂多粘菌素类 损害细胞膜 抑菌剂环酯肽类 损害细胞膜 抑菌剂2004年10月9日 抗菌药物临床应用指导原则2008年4月 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二. 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定, 加强抗菌药物临床应用管理四. 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管2008年6月 卫生部办公厅关于重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的通知 一.重视和加强多重

4、耐药菌的医院感染管理 二.建立和完善对多重耐药菌的监测 三.预防和控制多重耐药菌的传播 (一)加强医务人员的手卫生 (二)严格实施隔离措施 (三)切实遵守无菌技术操作规程 (四)加强医院环境卫生管理 四.加强抗菌药物的合理应用 五.加强对医务人员的教育和培训 六.加强对医疗机构的监管 目 标 safety 安全 efficacy 有效 economic 价廉 Convenience 方便 抗菌药物的应用原则一、 严格掌握抗菌药物的使用指征，及早确立病原诊断二、未知药敏结果时，根据经验选药，药敏结果出后根据临床治疗效果调整三、新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能不全时的合理用药四、预防用药仅限于风湿热

5、、流脑流行时、疟疾、结核、新生儿眼炎、实验室感染布病、鼠疫、外科手术前预防用药、严重烧伤处理病灶前。抗菌药物的应用原则联合用药适应证 (1)病原未明的严重感染 (2)单一药不能控制的严重感染和严重混合感染 (3)需要长期用药易产生耐药者 (4)减轻药物的毒副作用 抗菌药物的联合应用必需是累加和协同。 经验治疗 + 循证治疗empirical therapy + evidence-based therapy 感染发生基础 感染发生基础 感染病情程度 感染病情程度疑诊细菌感染 肯定细菌感染可能病原菌 已知病原菌当前耐药状况 分离菌耐药情况 合理使用需确定的问题1.定性： 是否感染2.定位： 系统症

6、状3.定因： 感染病原临床应用抗菌药物最常见问题发热 细菌感染 抗生素不作或不能作病原学检测 临床经验判定病原菌感染的关键 感染中毒症状 血象（WBC+DC） 系统症状 局部症状 推断可能病原菌 但常有例外 需 微生物室帮忙 认识准确检出病原体的临床重要性 感染病的确诊依据 合理应用抗菌药物的依据 预警医院感染、预防感染传播 医疗官司的举证要求 合理用药重点1. 多作培养2. 了解感染3. 熟悉药物4. 关注耐药5. 关注患者6. 方法适当7. 避免违规8. 特殊感染9. 综合治疗 A. 病原学检测 诊断的金标准 治疗的指向标感染病的诊断 原则： 临床诊断 + 病原学诊断 临床资料 流行病学资

7、料 辅助检查 症状 暴露史 实验室-常规 病原 体征 接种史 特检- 影像 活检 四川凉山某县白日咳 无法检查临床疑诊：症状+体征临床诊断：症状+体征+BTR临床确诊：症状+体征+BTR+细菌病原学诊断 两主体 三层次 整体水平 蛋白质水平 核酸水平 病原体： 直接涂片 Ag 测定 DNA 病原体分离 RNA 人 体： Skin Test 特异Ab测定 Biopsy涂片检测 1. 快速诊断 2. 利于及时应用抗菌药物 3. 利于印证培养结果 4. 但无药敏 培养检测 1. 金标准 2. 利于印证涂片结果 3. 有药敏结果 4. 指导合理用药 5. 积累研究资源 早期诊断疗效判定抗原测定荧光抗体

8、 抗原抗体测定用途 1. 不适于病毒感染早期诊断 2. 可诊断近期感染 3. 病毒流行病学调查 4. 疫苗效果评价 核酸检测DNA RNA A. 重视病原学诊断-管理者1. 建立临床微生物检验中心实验室2. 医院给予高度重视3. 培养专业人才4. 进行必要的硬件建设5. 从节约的观点出发进行支持 A. 重视病原学诊断临床1. 及时采集细菌涂片、培养标本2. 标本合格3. 多次送检4. 了解菌种特性5. 酌情目标治疗 A. 重视病原学诊断实验室1. 及时进行标本涂片、培养2. 筛查标本是否合格3. 分级报告4. 参与临床讨论5. 进行耐药菌监测 病原菌培养标本采集运送1. 医学生开设临床微生物课

9、程2. 临床微生物室人员到临床讲课3.医院感染管理人员培训护理人员4.中央运输人员培训 临床确定病原菌感染最主要问题1.病原分离培养的阳性率不高2.杂菌污染问题（痰、小便）3.非典型细菌感染（立克次体、支原体、立克次体）的存在4. 病毒病的干扰感染性心内膜炎 血培养血培养至少应作三次三次血培养采血部位分开成人10-20mL ，儿童 0.5-5mL 阳性结果两次培养分离到常见细菌血培养持续阳性 (非常见菌)间隔12小时的两次血培养阳性三次或三次以上血培养阳性，第一次与最后一次血标本采血时间间隔1小时以上感染性心内膜炎-血培养采血类别 静脉血与动脉血培养结果无或很小差异培养方式 需氧与厌氧培养应同

10、时进行培养时间 最近资料表明，由于血培养基的改进，延长血培养时间的方法除适用于极少数微生物(如巴尔通菌)，对其它致病菌无效 培养次数 三次血培养可以使诊断率提高到95% B. 了解感染部位、特点、经验用药1. 感染部位2. 临床特点3. 前期经验治疗效果4. 社区感染与医院感染 早产儿至1月 - 10岁 免疫低下 B链 49% 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 E.coli 18% 肺炎链球菌 李斯特菌 李斯特菌 7% 脑膜炎奈瑟菌 G-杆菌 G-菌 10% G+菌 10% 急性细菌性脑膜炎: 急性细菌性脑膜炎:免疫正常: 早产- 1月 氨苄西林+头孢噻肟 1月-50岁 头孢噻肟或曲松+万古霉素+地米

11、 氯霉素+万古+SMZco +地米50岁以上 氨苄西林+噻肟或曲松+ 万古+地米 美罗培南+ 万古 +地米 万古+ SMZco +地米手术或外伤后 万古+他啶或吡肟 美罗培南+ 万古 及时根据病原学结果调整治疗方案 流行性脑脊髓膜炎:头孢噻肟2g ivgtt q6h + 地米 0.1mg/kg ivgtt q8h ( 2-4d)或 头孢曲松 2g ivgtt q12h +地米或青霉素G 4 MU ivgtt q4h +地米或氨苄西林 2g ivgtt q4h +地米或莫西沙星 400mg ivgtt qd +地米或美罗培南 2 g ivgtt q8h +地米或 氯霉素 1g ivgtt q6h

12、 +地米 保护胃粘膜 及时根据病原学结果调整治疗方案2007年成人CAP 诊治指南美国感染病/胸科协会 I组： 无耐药肺炎链球菌（DRSP）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人II组：有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人IIIA组：轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素IIIB组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素A组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原治疗肺炎链球菌新一代大环内酯类肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉

13、素肺炎衣原体（单独或混合） 或多西环素流感嗜血杆菌 或前3月用过抗菌药物呼吸道病毒 阿奇或克拉+ AMO其他病原体 阿奇或克拉+ AM/CLA 军团菌 呼吸 FQNS结核杆菌地方性真菌 疗程： 肺链 退热后3d 菌血症 10-14d 非典型 21d备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率阿贝卡星 丁卡 奈替 参加国际交流25th ICC 17thECCMID07年3月30日 4月4日 D.熟悉抗菌药物 1. 抗菌活性： 2. PK/PD特性： 3. 适应证

14、： 4. 不良反应：毒性反应 变态反应 二重感染 抗菌活性 联合 效应 模式1+2 协同 1+1 21+3 拮抗 1+1MIC 和 AUC/MIC浓度依赖性TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC 关注抗菌药物的毒副作用 Adverse Drug Reaction, ADR 1、毒性反应 2、变态反应 3、二重感染 毒性反应1.神经系统 中枢神经系统： 青霉素G、氨基糖苷类、多粘类B、 耳毒性： 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎： 长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、INH、 链霉素可引起球后视神经过敏炎。 神经肌肉阻滞： 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。 周围神经炎： 氨基糖苷、INH、呋喃类

15、、乙胺丁醇。 精神症状： 氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B2.肾 氨基糖苷类，多粘、两性霉素B、万古、 青霉素、一代头孢等。3.肝 INH, 利福平, 红霉素脂化物, 四环素, 氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。4.血液系统 氯霉素、-内酰胺类、四环素、 两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、 利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。5.其他 胃肠反应 妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及7岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意!变态反应青霉素类、链霉素： 过敏性休克氨苄西林 ： 药疹FQNS

16、： 药疹 二重感染 肺炎、败血症： 金葡菌、G-菌 白色念珠菌： 口炎、肠炎、败血症 伪膜性肠炎： 除万古（去甲万古）霉素、替考拉宁外，其他抗菌药物均可能引起 E.依患者的生理、病理、免疫等状态选药1.新生儿、幼儿 2.孕妇、乳妇3.老年肝功能减退肾功能减退免疫缺陷者孕妇、乳妇A类B类C类D类X类肾功能减退时应用抗菌药的原则肝功能减退时抗菌药物的应用参考 指南与专著 F.给药方案、剂量、疗程适当 能口服，不肌注或静滴2. 不主张静脉推注3. 提倡 序贯治疗 4. 据药物的 T1/2、PAE、TMIC等参数决定给药次数5. 剂量、疗程适当 G.须严加控制或尽量避免的情况1. 不必要的预防用药不合理联合用药 病情允许观察的发热待诊 病毒感染 H.注意特殊病原菌感染 结核 真菌3. 原虫4. 蠕虫 I.加强综合治疗措施积极引流营养支持增强患者免疫功能加强基础疾病的处理 维持身体内微生态平衡 抗感染治疗无效的原因 1. 抗菌谱覆盖不足2. 耐药菌感染3. 药量不足，组织药浓度不足4. 细菌为定植菌或过路菌5