重症间质性肺病诊断与治疗徐作军ppt课件

1、重症间质性肺病诊断与治疗中国医学科学院 北京协和医院 呼吸科 徐作军根本概念Diffuse parenchymal lung disease (DPLD)Interstitial lung disease (ILD)Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Usual interstitial pneumonitis (UIP)间质性肺疾病的共同特点 临床病症进展性呼吸困难 胸部影像学双侧弥漫性间质性浸润 肺功能限制性通气功能妨碍和弥散功能下降 肺部病理生理改动类似组织病理特征为肺间质

2、的炎性和纤维化改动 DPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、LCH胶原血管疾病肺肾综合征吸入要素职业有机无机环境包括家居气体蒸汽气溶胶喜好鸟宠物遗传要素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM / IPH肺静脉阻塞性疾病医源性药物放射特发性间质性肺炎IIP感染* 病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病 消化、肾脏、血液等特发性间质性肺炎分类Historical Classification of IPFAdapted from Ryu JH, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:1085-1101.Adapted from ATS

3、/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.1970s2003IdiopathicIPsHeterogeneousgroup that includeda number ofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-ILDAIPCellularFibroticInterstitial Lung DiseasesSarcoidosisHypersensitivity PneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP特发性间质性肺炎IIP特发性肺纤维化IPF/UIP除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管

4、炎伴间质性肺病RBILD隐原性机化性肺炎COP脱屑型间质性肺炎DIP急性间质性肺炎AIP非特异性间质性肺炎NSIP淋巴细胞间质性肺炎LIP特发性间质性肺炎的分类一、急性间质性肺炎Acute Interstitial Pneumonia (AIP)AIP称号的变化(一) 1944年，Hamman-Rich发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)1975年Liebow对IPF行进一步分类： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial P

5、neumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia AIP称号的变化(二)1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性间 质性肺炎(AIP)这一独立的名词。Olson等人进一步证明了其正确性，并以为AIP= Hamman-Rich Syndrome 2000年，ATS/ERS明确认定，AIP与IPF是完全不同的疾病。 病因不清、起病忽然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD) 临 床

6、表 现起病忽然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭， 多需机械通气维持，存活时间短，大部分在1 2月内死亡，死亡率为78%。发病年龄783岁，平均49岁。大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的病症。实验室检查不具有特异性。AIP病理广泛分布的、表现均一的肺损伤肺泡通常变形甚至塌陷间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细 胞增殖、胶原纤维的堆积炎性细胞以单个核细胞为主型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜晚期可见蜂窝肺AIPARDSAIP在HRCT的主要特征弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影由于突出的病程特点，AIP很容易与其他类型的IPF相区

7、别AIP引荐的AIP的诊断规范60天内有急性下呼吸道疾病影像学为弥散的双肺浸润肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害缺乏病因，诸如：感染、SIRS、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病既往胸片正常1.糖皮质激素：主张尽能够在疾病早期运用。普通采用激素冲击疗法：予以甲基强的松龙800-1000mg/d对于病情较轻者，可以思索甲基强的松龙320-500mg/d , 分2 4次静脉给药，连用3天，以后可以根据临床反响以0.5-1.0 mg/kg/d泼尼松或等量药物维持。疗程须根据患者情况决议。治 疗2.细胞毒药物：常用环磷酰胺600-1000 mg静脉注射，根据病情可以7-10天后，再给一次，以后可

8、以根据病情改为200 mg隔日一次或100 mg每日一次。治 疗二、特发性肺纤维化 急性加重AEIPF05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer 100,000Per 100,000 Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years

9、old at presentation Males femalesATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.美国流行病学资料UIP 时间和空间分布不一致 肌成纤维纤维母细胞灶 不同程度间质的炎症和胶原纤维 堆积UIP在HRCT的特征分布：肺外周部和下叶肺组织更显著形状：网格状影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窝样改动牵引性支气管扩张晚期蜂窝样改动无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于UIP诊断强弱推荐长期氧疗(ve

10、ry low) 肺移植(very low)肺康复训练 (low)AEIPF使用皮质激素 (very low) 治疗无症状的食道反流 (very low) 不推荐（反对）糖皮质激素(very low) 秋水仙碱(very low)环孢素A (very low) 激素+免疫抑制剂( low) -干扰素(high) 波生坦(moderate)依那西普 (moderate)糖皮质激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤( low) 单用N-乙酰半胱氨酸( low) 抗凝药物(very low) 吡非尼酮(low to moderate)治疗IPF合并的肺高压(very low) 机械通气治疗呼吸衰竭(low) I

11、PF急性加重的诊断规范诊断为IPF的患者在1个月内出现： 1、呼吸困难加重 2、HRCT见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润影 3、动脉血氧在同检测条件下降低10mmHg以上 具备上述3项的全部即可诊断，但必需除外肺感染、气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。参考工程：1、CRP, LDH升高 2、KL-6, SP-A, SP-D等升高 Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; 64:1071)IPF急性加重的治疗甲基强的松龙5001000mg/d 35d; 必要时可以加用 CTX 800-1000mg/周 三、隐源性机化性肺炎COPCOP最早在1983年由Davison

12、及同事描画其病理学特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细支气管管腔内也可见肉芽组织增生。2002年ATS/ERS共识以为，COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断称号，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断称号。临床表现发病率男女根本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽，乏力，食欲减低和体重下降。气短的病症较轻。上述临床病症在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。病理特征病变呈斑片状分布，在呼吸细支气管、肺泡管和细支气管周围肺泡腔内有由成纤维细胞组成的息肉样组织。病变区附近的肺泡间隔经常增厚，单核细胞浸润，肺

13、泡II 型细胞增生。COP在HRCT表现双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布可见到磨玻璃样影、不规那么线状影及小结节影，但没有蜂窝样改动与NSIP相比，COP以实变为主而NSIP 以磨玻璃样变为主，而且COP很少导致肺构造畸形诊 断COP是根据的临床-放射-病理进展诊断的。肺活检是确诊的根据。灶性机化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反响，亦可继发于其他病理过程，包括隐球菌病，Wegener肉芽肿，淋巴瘤，过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎，假设能明确病因，那么不作为COP诊断。 由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改动，常也被称为“机化性肺炎，但是需明确此种机化性肺炎与COP不同，治疗与

14、预后均有区别。治疗及预后糖皮质激素起始剂量0.5-0.75 mg/kg/d，24周后减量。皮质激素减量或停药后可出现复发。复发对总预后影响不大。总疗程应在612个月，复发病人治疗时间相对长些。对于发病急且出现呼吸衰竭的患者引荐运用静脉甲基泼尼松龙，可以80160 mg/d，在病情缓解之后改用口服泼尼松会获得较好的疗效。必要时可以加用环磷酰胺及硫唑嘌呤。四、肺血管炎系统性血管炎韦格纳肉芽肿WG显微镜下多血管炎 MPA 过敏性肉芽肿性血管炎Churg-Strauss 综合征白塞氏综合征胶原血管疾病 系统性红斑狼疮多发性大动脉炎结节性多动脉炎过敏性血管炎类风湿性关节炎进展性系统性硬化硬皮病多发性肌炎

15、巨细胞动脉炎混合性结缔组织病抗磷脂抗体综合征 诱导缓解治疗初始治疗 312个月维持缓解治疗复发治疗欧洲血管炎研讨小组EUVAS设计了一个具有临床适用价值的分级体系，把疾病分类为：1局限性limited；2早期全身性early, generalized；3全身活动性active, generalized；4重度severe；5顽固性refractory。诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松prednisone剂量：1mg/kgd10-15mg/d 维持 0.5-1 年环磷酰胺cyclophosphamide, CTX口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解mont

16、hs to one to two years甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolone pulse therapy肺出血 小动脉/或肾小球袢坏死新月体性肾小球肾炎MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程留意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征方案主要与感染性疾病鉴别鉴别诊断PCP2006-12-24CMV甲型H1N1 1. AcuteP.EdemaPneumonia2. Pleural effusion1.pulmonary edema2.lymphangitic carcinomatosis3.lymphoma4.collagen vascular disease3.PneumothoraxlymphangioleiomyomatosisLCH4.Predominantly Below with reduced volume1.Asbestosis2. Aspiration (chronic)3. Pulmonary fibrosis (idiopathic)4.Collagen vascular disease鉴别诊断需求参考的其他方面5. A middle or upper lung predominantMycobacterial or fungal diseaseSilicosisSar