压疮预防与品质管理(共6页)

1、压疮预防(yfng)与品质管理压疮的定义(dngy):是由于局部组织长期受压，引起(ynq)血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 （1989年美国压力溃疡顾问小组）是皮肤或深部组织由于压力/或者压力混合剪切力及/摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。 （2007年美国压力溃疡顾问小组）压疮发生的主要因素:压疮发生的内源性因素1、感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死2、营养血清蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍；当蛋白值小于3.5g/L发

2、生压疮率增加5倍； 当蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3、组织灌注状态 4、年龄 5、体重 6、体温7、精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤压疮发生的外源性因素目前公认的四种因素：压力 剪切力 摩擦力 潮湿（手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）压疮发生率根据患者疾病的不同，发生率也有所不同：脊髓损伤患者25%85.5%；住院老年人10%25%；昏迷、截瘫患者2448%；手术中：压疮发生率高达4.7%66.0%。压疮多发部位压床多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾部（23%）、足跟（11%）

3、、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等压疮多发部位仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外踝、膝关节内外侧。俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、脚趾。坐位：坐骨结节。目前临床主要存在下列问题：1、对评估不够重视；2、没有压疮发生率和患病率的基础值；3、新发压疮存在漏报情况；4、在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。压疮分期(fn q)（传统）根据(gnj)组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为IV期：I期：病变(bngbin)局限于表皮和真皮层（红） = 2 * ROMAN

4、 II期：损伤超出真皮层（白） = 3 * ROMAN III期：损伤深度达皮下脂肪组织（黄） = 4 * ROMAN IV期：损伤深达肌层或者骨髂（黑）可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。特征：局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低临床表现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡Stage 1局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。 = 1

5、 * ROMAN I期 淤血红润期皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过30分钟不消退；若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。护理：为可逆性，及时去除病因；做好评估，制定有效防护措施。按摩无效，只会加重病情！Stage 2 = 2 * ROMAN II期 真皮层皮肤损伤真皮层皮肤缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（淤肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮受损、水泡小浅坑）。护理小水泡（直径小于5mm）；大水泡（直径大于5mm）真皮层破损：生理盐水清洁Stage

6、 3 = 3 * ROMAN III期 全层皮损伤全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉、但未涉及深部组织。可有潜行和窦道，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 = 3 * ROMAN III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。护理 彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染；换药；外科手术：皮瓣移植修复术。Stage 4全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 = 4 * ROMAN IV期溃疡会比较浅表。伤口

7、穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨头。护理(hl)彻底(chd)清创，及时去除坏死组织，减低感染；换药：注意保护正常(zhngchng)的骨骼和筋膜；外科手术：皮瓣移植修复术。Stage 5 = 4 * ROMAN IV期不可分期失去全层皮肤组织，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 护理：间断换药；外科手术。压疮的危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，可能引发为

8、医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！衡量医疗质量指标工作重点防范与减 少患 者压 疮发 生有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范实施预防压疮的有效护理措施压疮的高危人群疼痛：处于强迫体位，活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压老年身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护水肿：降低了皮肤抵抗力压疮的预防措施缓解压力：减轻局部压力与剪切力皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿增加营养；健康教

9、育缓解(hun ji)压力关键(gunjin)建立翻身卡、定时翻身，落实(lush)执行使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下床活动等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料缓解或移除压力源卧位：30侧卧（注意肋部皮肤受压情况）当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者15分钟更换体位，或由护士帮助1小时转换支撑点减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水床、水垫、气垫、泡沫等。缓解压力的误区侧卧90压力增大，骨突起部位严重的血运障碍按摩：按摩无助于防止压疮。如持续发红，软组织损伤，按摩将加重损伤的程度；应避免按摩作为各级压疮的处理措施气垫圈、橡

10、胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用 皮肤护理保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿预防潮湿的误区使用烤灯使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，无呼吸功能，其水份蒸发量维持较低水平，远低于正常皮肤蒸发量，导致皮肤浸渍减少摩擦力频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者压疮的预防 1、易患人群的评估 评估 2、危险因素的评估 3、易患部位的评估护理目标 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施措施

11、(cush)对压疮预防(yfng)的管理达到常规化、程序化、科学化、规范化患者、临床护士和医院三方受益管理(gunl)制度化 1、责任护士监控三级监控制度 2、护士长监控 3、护理部监控压疮上报制度压疮会诊制度压疮管理制度压疮危险因素评估用具 Norton评估表压床评估表 Braden评估表 Waterlow评估表Braden评分表 通过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，适用于内外科及老年病人项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐轮椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足充足非常好摩

12、擦/剪切力已存在问题潜在问题没有明显问题 分值越少，发生压疮的危险性越高 1518：低危；1314分：中危 小于等于1012分：高危 小于9分时，极度危险压疮危险因素评估评分(png fn)在1518分提示轻度(qn d)危险；评分(png fn)在1314分提示中度危险；评分在1012分提示重度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应采取预防压疮的措施压疮预防措施 轻度危险每24小时翻身一次帮助患者进行最大限度的身体移动保护受压部位，使用减压装置处理危险因素的存在告知患者及家属报告护士长并每周评分1次中度危险每2小时翻身一次30侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素根据病情进行身体移动告知患者及家属：床头挂防压疮警示卡报告护士长并每周评分2次高度以