一例肺部感染合并气管切开患者的个案护理查房

1、护理个案查房记录科室呼吸与危重症医学科时间2020-06-30 地点护理教研室床号10姓名：李某住院号20056979诊断：1、肺部感染2、呼吸衰竭3、延髓胶质瘤4、脑恶性肿瘤放化疗后主持人：XX记录人：XX参加人员：查房目的：气管切开患者的体位管理、气囊管理、湿化管理人工气道吸痰初始负压的选择口腔护理在人工气道中的应用如何确定患者的能量和蛋白质的供给。病史摘要：患者女，36岁，2020-05-23因“右侧肢体无力伴咳嗽、咳痰1年余”急诊入院。05-25患者突发呼吸困难，气喘，气道内有痰无法咳出，鼻导管吸氧状态下 脉氧下降至86%，心率120次/分，予吸痰后患者症状稍好转，但脉氧仍然维持 在8

2、5%左右，后患者脉氧进一步下降，最低至75%，呼吸困难症状进一步加重。05-26患者转入ICU行气管插管呼吸机辅助呼吸，因呼吸肌无力，脱机拔管 困难，于6月1日行气管切开，间断脱机，锻炼自主呼吸。于06-03转入我科继 续治疗，带入经鼻留置胃管，鼻饲流质、右颈内深静脉置管、气管切开管、留置 导尿管。入院时：T 36.3 口，HR 80 次/分，R 20 次/分，BP 117/83mmHg，SpO2 95%06-12患者SpO2 80%，经纤支镜吸痰，吸出II度白痰约180ml，回室后持 续有创呼吸机SIMV模式辅助通气，FiO2:40%，SpO2 95%100%06-16拔除留置导尿管，患者小

3、便自解。06-1906-20尝试脱机，气管切开处接氧气持续吸入，FiO2:60%。06-23拔除右颈内深静脉置管。06-27左上肺痰鸣音较重，翻身拍背后吸痰效果不佳，经纤支镜吸痰，吸出II度白痰约100ml。06-28拔除经鼻留置胃管。06-2506-30间断尝试脱机，约48h/天。既往史：2019-06-24于外院行开颅手术治疗，术后病理结果明确为“胶质瘤伴血 管增生。过敏史：无遗传史：无五方面：项日期05-2306-03饮食食欲差鼻饲流质睡眠欠佳欠佳排泄二便正常留置导尿偶有便秘自理能力部分生活自理完全不能自理嗜好无不良嗜好无不良嗜好六心理：项日期:05-2306-03精神状态萎靡萎靡对疾病

4、的认识知晓知晓心理状态焦虑焦虑性格与交往能力一般气管切开无法言语家庭关系家庭和睦家庭和睦经济状况良好良好入科后生命体征:率波动范围2=心率彳旅M *，网高值一蜘性（心率倨值）一线性心率高值）、眼目HWJ1低jBPmmHn )SPOa5)血樵rwwiUL)IcmJ(kgBMI05-2336 2SO20117/83D52.816315.S06-0336 513322138/82094 516306-0936 19220127.rao1005.016306-1636 29020115/BO596 016306-2336 5S920125/70S95.616306-3036 39620115/8010

5、06 2163实验室检查:项目名称05-2405-0406-1806-29心肌酵 谱乳酸脱氢酶262.6U/L2D0.1U/L156U/L1251U/L磷酸肌酸激酶1S.9U/L .i6.SU/L I34.3U/L .t 10U/L ,磷酸激酶同H酶 （MB）137U/L13 5U/L12 9U/L12 6UTQ-羟丁酸兑氢醇130.7U/LI1DT85LT4.45L心梗三 项10:5016:48几钙蛋白I0.012ngiir ml0.012ng/ mll.fL 咦培养一般细曲培养 察定+药敏鲍景不动F：菌鲍妥不动杆菌胞昙不动杆菌蜘昱不动开菌 /项目名称05-2405-26OC-1206-13

6、血气分析氧分压62n irnHg |43 rnniHy 十41rriniHg SSnimHg二氧化碳 分压44mmHg04 mmHg-|59m mHgt/mmHgPH117.417.25 17.427.491影像学及其他检查:日期心电图表现08:48L、童哇心动过速a 异常Q 波（IL HR aVF、V4V&） , ST段拾高（II、DL 酣F、V4 -岫），排除心肌梗死3、T波改变05-2410:30L是性心律L 异常。波（Ik III, aVF） , ST段拾高（II、HI、aVF3、电抽右偏+253。4、显善顺钟向装位14:44L塞性心动过速a 异常Q波（IL IIL aVF）3、显芒顺

7、钟向转位曰期 时间心电图就05-26-06 - 03 转入 1C U治疗1、室性心动过速Mg 17 nn %、异帛。波(IL II】、曲、V3*6*ST 段拾高(II、111. M、 S-031/ 00 I. aVL V3-VG )3、电址右偏+2641、卖性心律06-3010:00 L胰号联低电压3、部分胸导联低电压楼查结果L右侧深粉脉置管术后右上月市不张06-13 3、两下肺炎性改变4、右侧胸腔积液5、左恻胸膜改变L右上肺实斐可能06-16 X、右膈面抬高3、左肺少许炎症一般/专科评估:05-23查体:肺部视诊锁骨上未触及肿大淋巴结，胸廓无畸形肺部触诊呼吸活动度双侧对称，语音震颤减弱，无胸

8、膜摩擦感，未及捻发音肺部叩诊双肺叩诊呈清音肺部听诊右肺呼吸音明显减低，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音四肢肌力右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌体肌力V级06-03查体:呼吸运动两侧对称，肋间隙无增宽或变窄肺部触诊呼吸活动度双侧对称，语音震颤减弱，无胸膜摩擦感，未及捻发音肺部叩诊双肺叩诊呈清音肺部听诊双肺呼吸音低，可闻及十、湿性啰音四肢肌力四肢肌力均为I级24h出入量:24h液体出入情况（单位：ml）量 尿日 9 6日 7 6日 Lnrm 6日 3 6日 1 6日 9 6日6期口 日 5 6 日击6 日 6 日为6 日有6 日君6 日有6。Oo o o O0 5 0 52 11-E总入量总出量律出人

9、情的耳位:律出人情的耳位:MF）M汨俑I马日娘汩职。日职汨W逢IKS Z1I9HW3MQMilBJ;12E014S1S11E2S7，国320MJ辰11ZO143QIZ23D2HQI 瑚M汨俑I马日娘汩职。日职汨W逢IKS Z1I9 HW：4H 3MQMilBJ;12E014S1S11E2S7，国32OMJ辰11ZO143QIZ23D2HQI 瑚出人倾日单f玳J。月福曰明1泪6fli4HSfl15H彼佑日6A1T曰AA|165327341B742364W1D1Mfim 好 12W21M195013311712MJft迎1MDZXCIS001250ebq afi3?n ofii?Q MmE3 fi

10、flso HfionJ0.521401W1&MIMSIffiC目击 I：I63S.21J51KI10(10I 果51420ISO19MITOITflOI5!CIMO24h痰液量:24hfiTSEfllJEPfQ : nfii刊相4单位：时）6月1昨明馆曰6R2QH岛.眼1曰站心曰明0曰明1BE 距咋日明网日4RZ1B 晌立日炬Z】目阳24目 24h$fl：30405043 SO 7D05-2305-26入科后主要治疗：一级护理，病重软食，卧床休息，鼻导管低流量吸氧，密切观察生命体征；予盐酸莫西沙星注射液+哌拉西林他唑巴坦联合抗感染、雷贝拉唑钠护胃、复方三维B、维生素C+维生素B6营养支持、参芪

11、扶正注射液辅助抗肿瘤、 益气扶正、转化糖电解质注射液补液维持电解质平衡等支持治疗。06-03由ICU转入后主要治疗：一级护理，告病危，心电监护，06-05氧气5L/min经气管切开处持续吸入， 06-12气管切开处接有创呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO2： 40%），吸痰 prn，密切观察生命体征，记录24h出入量；鼻饲流质、气管切开护理、深静脉置管护理、保留导尿；予哌拉西林钠他唑巴坦钠/替加环素/头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、盐酸氨漠 索、糜蛋白酶、布地奈德吸入剂、乙酰半胱氨酸雾化液化痰、雷贝拉唑钠、 莫沙必利、双歧三联活菌片护胃改善维持功能、血必净注射液解毒、倍他乐 克抗心律失常、人血白蛋

12、白补充蛋白质等对症支持治疗。主要护理问题：清理呼吸道无效：与气道分泌物多咳嗽无力有关。营养失调：低于机体需要量与机体感染处于高消耗状态有关。自理能力缺陷：肢体无力有关。潜在并发症：管道滑脱、窒息、心律失常、吸入性肺炎、DVT、皮肤完整性受损、肢体废用综合征。主要护理措施：病情观察：观察患者生命体征、脉氧饱和度、呼吸困难的程度、缺氧的程度、 尿量、24h出入量、痰液颜色/性质/量等的变化，关注心电图、实验室检查相 关指标如血常规、白蛋白、血清电解质等的变化。氧疗/气道护理：遵医嘱予氧气以5L/min经气管切开处吸入，间断有创呼吸机 辅助通气（SIMV模式），按需吸痰，按需声门下吸引，合理湿化，根

13、据痰液 的分度调整湿化度，翻身叩背，预防VAP。休息与卧位：抬高床头30，取半卧位，协助Q2h翻身。用药护理：抗生素严格按医嘱根据血药浓度按时给药，并观察用药后反应。饮食护理：肠内营养乳剂鼻饲流质，自备营养汤剂应现配现用，合理调节输 注的速度，密切关注患者有无腹泻、胃食管反流、胃潴留、水电解质紊乱等 鼻饲相关并发症，06-27拔除经鼻留置胃管，经口进食，观察有无呛咳。潜在并发症：管道滑脱、窒息、心律失常、吸入性肺炎、DVT、皮肤完整性 受损、肢体废用综合征，针对并发症积极采取预防措施。管道护理：口腔护理bid，气管切开护理，深静脉置管护理，会阴护理，积 极预防管道滑脱及管道相关并发症。生活护理

14、：协助患者家属做好生活护理，做好基础护理及专科护理。实施安全措施，做好手卫生和床边隔离。功能锻炼：指导患者家属协助患者进行被动踝泵运动以及上肢被动运动。心理护理：主动与病人接触、沟通，关心与体贴病人，帮助病人建立有效的 支持系统，树立其战胜疾病的信心。讨论陈媛媛（护士长，N3）:今天组织大家进行一次护理查房，我们选择的是 一个肺部感染、呼吸衰竭合并气管切开患者的一个病例，病人一年前诊断为延髓 胶质瘤并进行手术放化疗，病情比较复杂，我们将针对以下几点进行重点讨论： 1.气管切开患者的体位管理、气囊管理、湿化管理2.人工气道吸痰初始负压的选 择3.口腔护理在人工气道中的应用4.如何确定患者的能量和

15、蛋白质的供给。对于 这个病例大家都比较熟悉了，责任护士小文已经将患者的病情做了一个详细的汇 报，大家回去也翻阅了相关书籍查阅了相关文献、共识和指南，那么下面我们就 从气管切开病人的气囊管理作为切入点，先请张亚说说针对我们这个气管切开的 病人体位如何管理？张亚（护士，N0）:气管切开患者无禁忌证患者应抬高床头3045, 这是预防VAP的措施之一。陈媛媛（护士长，N3）:我们都说无禁忌证患者应抬高床头3045，有 没有人想过为什么是这样呢？抬高30和45到底有没有区别，有人知道吗？田琳琳（主管护师，N3）:我查阅了相关文献，抬高30和45其实对没有 什么区别，在抬高床头的同时，选择的高度我们应以指

16、南为支持，但是我们也要 重视患者的主诉与舒适度，床头过高时患者舒适性下降并且发生压疮风险增加， 故一般认为30即可。陈媛媛（护士长，N3）：琳琳说的非常对，那么患者不能一直保持床头抬 高，患者的卧位舒适度是受到影响的，我们什么时候给病人更换体位呢，几个小 时更换一次呢？小文（护师，N2）：这个我们没有关注到。陈媛媛（护士长，N3）:最新的书上面，2017年中国现代护理杂志里有一 篇Meta分析提到的，Meta分析是把所有相关的指南、系统评价整合在一起进行 note分析，得出的结论是必须床头抬高3045，或必须采取半卧位，3小时 更换一次体位，有条件可以使用翻身床。下面请王洁说说吸痰的指征是什么

17、，你 怎么判断10床需要吸痰，是按需吸痰还是按时吸痰？王雨（护士，N1）:我们可以通过观察患者的脉氧饱和度有下降趋势，以 及呼吸机出现气道高压报警，或者听诊闻及痰鸣音、人工气道看到分泌物，我们 就需要吸痰，我们10床这个患者虽然气管切开，但是通过长期的护理，我们能 知晓她所表达的意思，我们会结合主诉判断吸痰时机，目前我们倡导按需吸痰， 而非按时吸痰。陈媛媛（护士长，N3）:说到吸痰，王雨说说吸痰管如果选择？王雨（护师，N1）:我们要选择管壁光滑，顶端圆润、软硬适中、直径不 超过内径的1/2,1/3为宜、吸痰管应比气管长4-5cm。陈媛媛（护士长，N3）:王雨，我们现在吸痰前要不要用生理盐水对气

18、道进行冲洗？王雨（护师，N1）:现在我们不推荐用生理盐水对气道进行刺激。陈媛媛（护士长，N3）:好的，王雨说说吸痰压力如何控制？王雨（护士，N1）： 一般成人吸引器的压力是在300-400mmHg，儿童小于 300mmHg，根据不同情况调节吸痰的压力。陈媛媛（护士长，N3）杨萍萍，是这样吗？杨萍萍（护师，N2）：以患者能耐受并且能使痰液吸出的最小负压。陈媛媛（护士长，N3）:那么杨萍萍你继续说说，我们如何选择初始负压？杨萍萍（护师，N2）：在2019年的机械通气病人适宜吸痰初始负压的临 床研究这篇文献提到，机械通气病人在250mmHg的初始负压下行开放式吸痰， 能维持吸痰过程中吸引压力在100

19、200 mmHg，吸痰后痰鸣音改善良好，吸痰 间隔时间较长，对血流动力学影响小，是机械通气病人开放式吸痰安全、适宜的 初始负压，结合主诉我们给这个病人选择的初始负压是250mmHg。陈媛媛（护士长，N3）:那吸痰前后需要预充氧气吗，预充多长时间纯氧 呢，我们吸痰时间如何选择，张亚来讲讲。张亚（护士，N0）:吸痰前后我们需要给病人吸23min纯氧，并且1次吸 痰时间应控制在1015s。陈媛媛（护士长，N3）:我们继续问张亚，现在我们提倡开发式吸痰还是 密闭式吸痰呢？张亚（护士，N0）:密闭式吸痰效显明显好于开放式吸痰，其有利于控制 病患心率和血氧饱和度，降低血性痰液发生率，具有较高的安全性。陈媛

20、媛（护士长，N3）:我们来问问祝晶莹，现在我们提倡主动湿化还是 被动湿化，10床目前采取的是什么湿化？祝晶莹（护师，N2）:使用被动湿化器护理人工气道在湿化效果方面比主 动湿化器占优势，可相对减少过度湿化危险，在亚组分析中，被动湿化器还能显 著减少肺部感染的发生率，但被动湿化器不额外提供热量和水汽，对于那些脱水、 低温或肺部疾患引起的分泌物潴留的患者，人工鼻并不是理想的湿化装置，所 以我们给10床使用的是主动湿化。陈媛媛（护士长，N3）:那么我们如何判断湿化效果呢，目前该患者的痰 液分度如何？祝晶莹（护师，N2）：痰液黏稠度判定标准度，稀痰如米汤或泡沫样，吸 痰后，玻璃接头内壁无痰液滞留，提示

21、湿化过度；II度，中度黏痰，吸痰后有少 量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净，提示湿化满意；III度，重度黏 痰，外观黏稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接 头内壁上滞留有 大量痰液，不易被水冲净，提示湿化不足，目前该患者是II度白黏痰，湿化效果 较满意。陈媛媛（护士长，N3）:人工气道吸痰管理中，关于声门下吸引，我们现 在倡导的是持续性还是间断性声门下吸引呢？小文（护师，N2）：我搜索了四篇关于声门下吸引的Meta分析，首先声门 下吸引对VAP的预防具有积极作用，能缩短ICU住院时间、机械通气时间和住 院时间，其次关于两种声门下吸引对VAP发生率的影响，对机械通气危重患者 来说

22、，持续声门下吸引和不同吸引频率的间歇声门下吸引预防VAP发生的效果 相似，但是相比持续负压吸引易造成气管局部黏膜损伤出血，间歇负压吸引可以 使气管黏膜得到充分的休息，目前我们10床患者使用的是间断声门下吸引。陈媛媛（护士长，N3）:好的，那么提到声门下吸引，我们就不得不提到 人工气道的气囊管理，没有气囊，就根本谈不上声门下吸引，下面请卫连说说， 我们人工气道的气囊正常值是多少？李丹（护士，N1）:气囊正常值是2530cmH2O,若气囊充气量过大，气囊 压过高会影响气道黏膜供血，当气囊压超过30 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa） 时，黏膜毛细血管血流开始减少；当气囊压超过50

23、cmH2O时，血流完全被阻 断。气管黏膜压迫超过一定时间，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时 可发生气管食管痿；相反，如果气囊充气不足，则导致漏气、误吸等，并且共识 指出患者在接受气管插管前8 d内，气囊压力低于20 cmH2O导致误吸率明显 上升，成为发生VAP的独立危险因素，因此根据人工气道气囊的管理专家共识 （草案）建议，我们不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气。陈媛媛（护士长，N3）:是的，看来大家都查阅了相关文献，那么共识还 指出每次测量后气囊压力下降约2 cmH2O,因此每次手动测压时充气压力宜高于 理想值2 cmH2O,并且每隔68 h重新手动测量气囊压，希望我们大

24、家以后在 给病人测量气囊压的时候能做到以上建议。关于气囊管理，近年来比较流行的最 小闭合技术，王雨说说什么叫最小闭合技术？建不建议我们给该患者使用该技术 呢？王雨（护师，N1）:最小闭合技术是根据气囊充气防止漏气的原理，患者 气管插管连接呼吸机辅助通气后，当气囊充气不足以封闭气道时，在患者喉部可 闻及漏气声，此时将听诊器放于该处，边向气囊内缓慢注气边听漏气声，直至听 不到漏气声为止。虽然该技术可使气囊刚好封闭气道且充气量最小，但往往不能 有效防止气囊上滞留物进入下呼吸道，大部分患者的气囊压力仍低于20 cmH2O。陈媛媛（护士长，N3）:那么，护理操作对我们气囊压有没有影响呢？有 谁想过吗？杨

25、萍萍（护师，N2）：需要负压吸引或对气囊挤压较大的操作如翻身、吸 痰，口腔护理会使气囊压力先大幅升高后下降，需要在操作后10 min左右再进 行测压井给气囊补气，而吞咽，雾化吸入和管道更换对气囊压力影响相对缓和， 只需要在操作2030 min后进行气囊压力监测即可。陈媛媛（护士长，N3）:好的，希望在接下来的护理中，大家能做到以上 的建议。下面我们讨论下，目前我们对于人工气道患者的口腔护理的方式、频次、 和口腔护理的漱口液的选择有没有什么最新的建议呢？祝晶莹（护师，N2）：根据中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南（2018年版）推荐：机械通气患者常规进行口腔卫生护理，包括使

26、 用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、用牙刷刷洗牙齿和舌面等，1次/ 68 h，有证据提示，应用0. 12%的氯己定溶液15 ml，2次/d进行口腔护理 至拔管后24 h，可降低VAP的发生率。其他文献也指出，对人工气道患者实施 口腔冲洗联合擦洗护理效果显著,可有效预防口腔异味、溃疡、牙菌斑等发生， 另外对人工气道患者行持续呼吸道囊上滞留物吸引冲洗，同时配合0.12%氯己定 溶液进行口腔护理，可有效清除囊上滞留物、减少囊上及口腔细菌定植，可有效预 防ICU患者VAP发生。陈媛媛（护士长，N3）：非常好，我们一定要重视该患者的口腔护理，有 研究表明，每天口腔护理V3次，是VAP发生的独立因素

27、，可见正确的口腔护 理的重要性。张亚（护师，N0）:我们这个患者进行了两次纤支镜吸痰，因为患者长期 卧床，痰液沉积在深部，吸痰管难以吸出，我们日常的翻身拍背难以达到松动痰 液的效果，请教大家该患者能不能使用机械排痰呢？陈媛媛（护士长，N3）:张亚提的非常好，我们请琳琳回答一下。田琳琳（主管护师，N3）:机械辅助排痰在治疗肺部感染并机械通气患者 中的作用显著，不仅能够缩短机械通气时间和抗生素应用时间，可显著改善呼吸 功能，有效提高排痰效果,减少吸痰次数，降低炎症指标和并发症发生率，具有一定 的临床实用价值，我们正在与患者和责任医师建议，尝试机械辅助排痰。陈媛媛（护士长，N3）:好，小文在汇报病情

28、的时候还提到了患者的白蛋 白在逐步下降，我们如何对呼吸危重症患者进行营养风险筛查呢？李丹（护士，N1）:中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识推荐对所 有呼吸危重症患者应用危重症营养风险（NUTRIC）评分表或营养风险筛查2002 （NRS-2002）评分表进行营养风险筛查。NUTRIC评分N6分不考虑白细胞介 素（IL） -6时N5分或者NRS-2002评分N5分的患者存在高营养风险，此类 患者最有可能从早期营养支持治疗中获益，目前我们给该患者使用的是营养风险 筛查2002 （NRS-2002）评分表。陈媛媛（护士长，N3）:那么我们如何确定呼吸危重症患者的能量及蛋白 质供给？王雨（护师，N

29、1）:我们可以基于体重估算能量消耗的简单公式】2530 kcal kg-1 （实际体重）1 d-1来估算能量需求，根据指南建议建议可以以 1.22.0 g kg-1 （实际体重）d-1估算蛋白质需求量，根据该公式，以患者入 院时最高体重42kg，估算该患者能量在10501250kcal/d，蛋白质在50.484g/d。评价与指导：陈媛媛（护士长，N3）:今天针对这个肺部感染合并气管切开患者的讨论， 我了解到大家已经在认真的学习，希望大家能继续保持这种学习态度，以指南作 为支撑，并在实践中验证指南的正确性。希望大家今后要做好以下几点：气管切开患者如无禁忌证患者应抬高床头3045；机械通气病人适宜

30、吸痰初始负压从200mmHg开始调节；对于声门下吸引患者，使用间断声门下吸引；维持合理气囊压25-30 cmH2O，每次手动测压时充气压力宜高于理想值2 cmH2O,并且每隔68 h重新手动测量气囊压；需要负压吸引或对气囊挤 压较大的操作如翻身、吸痰，口腔护理会使气囊压力先大幅升高后下降，需 要在操作后10 min左右再进行测压井给气囊补气，而吞咽，雾化吸入和管道 更换对气囊压力影响相对缓和，在操作2030 min后进行气囊压力监测；机械通气患者常规进行口腔卫生护理，包括使用生理盐水、氯己定或聚维酮 碘含漱液冲洗和擦洗，1次/68 h；积极尝试机械排痰仪辅助排痰；正确对呼吸危重症患者的能量及蛋白质供给进行估算，并用于临床实践。参考文献：陆艳兰，莫丽.新型与常规口腔护理用具对重症人工气道患者口腔护理效果影响的对比研究J.实用临床护理学电子杂 志,2020,5(23):88-89.中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识J.中华医学杂志,2020(08):573-585.魏子杰.机械辅助排痰在治疗肺部感染并机械通气患者中的作用分析J.健康必读,2020,(8):263.蔡静湘，林育群，汪淑敏,黄晓欢.体外振动排痰机在危重症患者排痰方法中的应用临床效果对比J.中外医疗,2020,3