儿童反复咳喘的社区诊疗与管理(共13页)

1、PAGE PAGE 13综述儿童(r tng)慢性咳喘(k chun)的社区诊疗与管理(gunl)四川省绵阳市游仙区富乐街道社区卫生服务中心 副主任医师 文福周【关键词】儿童 咳嗽 哮喘 诊疗 管理【内容提要】对于咳嗽、喘息时间超过4周的儿童慢性咳喘，需要区分年龄相关的病因分布谱，区分特异性与非特异性咳嗽，遵循一定的流程进行诊疗与管理原则。常见的疾病有支气管哮喘、喘息性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CAV）、胃食管反流性咳嗽（GARC）、气道异物（1-3岁）、心因性咳嗽（6岁）等。正确诊断、规范治疗、教育管理是达到儿童慢性咳喘控制目标不可或缺的三个环节。病例回顾：患

2、儿，女，4岁5月，主因反复咳喘2年余入院。患儿自2011年秋冬季以来常于感冒后出现咳嗽，喘息，喉中痰鸣。多伴有鼻塞、流涕、打喷嚏，有时还伴有发热，经社区门诊或住院治疗后好转，但间隔1-2月后又再次复发。间歇期无咳喘症状。1周前患儿上症再次复发，咳喘较前加剧，伴有间隙性发热。门诊抗炎、平喘、祛痰、止咳治疗1周症状无明显缓解。个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息，新生儿期健康，出生后无吐奶及呛咳。出身后3月以来曾反复患“湿疹”。未患过重症肺炎、麻疹、百日咳等，无结核接触史。按儿童计划免疫规划接种了疫苗。家族中无哮喘及特应性体质病史。体格检查：T 38.1，R 32次/min,P 102次/min,

3、BP 86/52mmHg。身高(shn o)96cm,体重(tzhng)16.5 Kg；神志(shnzh)清楚，精神差，可见轻度鼻搧及三凹征，轻度呼吸困难及发绀；咽部充血，扁桃体度肿大；胸廓对称无畸形，双肺闻及呼气相喘鸣音及中小水泡音，呼气时相延长；心率102次/min,心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾无肿大，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规白细胞11.210*9/L,中性粒细胞53.0%，淋巴细胞39.2%，嗜酸性粒细胞6.1%，单核细胞0.7%，血红蛋白123g/L，血小板37210*9/L.尿常规及大便常规未见异常。胸片：双肺纹理

4、增粗。PEF(呼气峰流速)105L/min；Pa02 8.7kPa，PaC02 5.8kPa，SaO2 0.92。血清IgE 372ku/L.此例患者临床特点：1、自幼患湿疹，易患感冒、鼻炎；2、除咳嗽、喘息外，较少伴有持续发热、咯痰，不伴有消化道症状等；3、喘息表现为发作性特点，发作间期无症状；4、本次上呼吸道感染为诱因，有感染的全身症状和呼吸系统局部症状。5、无异物吸入史及结核接触史；6、体格检查：生命体征基本平稳，发育正常，上呼吸道卡他，轻度紫绀及三凹征，呼气时相延长及哮鸣音、中小水泡音，心脏、腹部、四肢、神经系统检查未见异常。7、X线胸片：双肺纹理增粗。肺功能FEV1 60-80%、P

5、EF低于预测值25%以上，经1次支气管舒张剂吸入后改善值大于20%；血清IgE升高。故诊断为支气管哮喘、急性上呼吸道感染成立。诊断(zhndun)：1、支气管哮喘急性(jxng)发作（中度(zhn d)）；2、急性上呼吸道感染； 治疗：立即吸入沙丁胺醇气雾剂每次100ug，间隔30分钟一次，共3次；吸入沙丁胺醇15分钟后患儿呼吸困难好转，肺部喘鸣音减少，测PEF 140L/min,同吸入前相比增加35%；同时静脉输入琥珀氢化可的松（4-8mg/kg）75mg、氨茶碱75mg（5mg/Kg）、青霉素G 120万U，利巴韦林(10-15mg/kg)150mg每日2次；口服氨溴索糖浆 5ml,每日3

6、次。首诊后的第二日停静脉琥珀氢化可的松、氨茶碱针，改为0.5%沙丁胺醇0.5ml，异丙托溴铵1ml，布地奈德1ml借储物罐吸入，一日2次；第六日病情完全缓解出院。一、儿童咳喘的诊断思维咳喘是婴幼儿时期的常见症状之一，其病因多种。诊断应注意以下方面的内容：1、病史询问要点及注意的内容：注意患儿的年龄阶段（新生儿期、婴幼儿期、儿童期）？喂养情况（母乳还是人工抑或混合喂养，是否支气管异物吸入？是否有食物或药物过敏史）？喘息发作的时间(季节性、早晨/晚上、运动/静息)？喘息发作的特点（间断性/持续性/反复性，发作间歇期症状是否完全缓解）？喘息发作是否有诱因（接触过敏原如花粉、宠物、尘螨等？呼吸道感染、

7、冷空气、空气污染、刺激性化学气体/烟雾、运动等）？既往发作对治疗的反应（尤其是支气管舒张剂的治疗反应如何）？2、注意伴随(bn su)的症状：是否(sh fu)有间断或持续的鼻塞、流涕、打喷嚏(pnt)？有否过敏性鼻炎？是否伴有皮疹或皮肤瘙痒？如慢性湿疹、荨麻疹等？是否伴有发热、咳嗽、咯痰、气促、呼吸困难等症状？是否伴有腹胀、腹泻、呕吐等消化道症状？3、注意其家族史及个人接种史：家族中是否有哮喘病史及其他过敏性疾病史？有否结核接触史？患儿的预防接种史？4、体格检查重点关注的内容：一般情况(基本生命体征T/P/R/BP是否正常，活动及精神状态，对刺激的反应如何)？生长发育情况（身长、体重、头围、

8、胸围、乳牙、毛发及皮肤色如何）？有无缺氧发绀？呼吸系统体征（呼吸的频率、节律、呼吸困难、三凹征、过清音、哮鸣音、喘鸣音、湿罗音、杵状指）；有否上呼吸道卡他？有否红斑、丘疹、风团、结节、水泡等？有否有浅表淋巴结肿大？5、辅助检查重点应关注的内容：血尿便常规检查结果，CRP、胸片情况，肺功能及支气管舒张实验结果，血气分析指标，细菌培养及药敏试验，变应原检查结果。二、儿童慢性咳嗽常见疾病的诊断与鉴别要点1、支气管哮喘(xiochun)：是常见的儿童慢性(mn xng)呼吸道疾病，其发生是个体遗传易感性和环境触发因素暴露之间复杂交互作用的结果。由多种细胞(xbo)，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞

9、、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞、上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。易感个体具有气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，就会发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引发（1）反复的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧；（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气时相延长；（3）上述症状经抗哮喘药物（吸入糖皮质激素ICS和/或吸入支气管舒张剂如LABA）可缓解或自行缓解。2、上呼吸道咳嗽综合征（UACS）：是儿童慢性咳嗽最常见的原因。患儿多存在鼻炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎史。诊断要点：（1）发作性或持续性咳嗽

10、时间4周，白天为主，入睡后较少；（2）鼻后滴流和/或咽部附着感，频繁清喉；（3）检查可见咽后壁黏液附着或淋巴滤泡增生；(4)经针对性治疗及抗组胺药、减充血剂（伪麻黄碱）治疗有效。（5）支气管激发试验阴性。3、咳嗽变异型哮喘（CAV）：是儿童慢性咳嗽较常见的原因之一。也咳嗽为唯一表现，不伴有明显喘息。诊断要点：（1）咳嗽持续时间4周，常在夜间和/或清晨发作，以干咳为主；（2）临床无感染征象，肺部听诊体征较少，经长期抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效：（4）支气管激发试验阳性和/或PEF(呼气峰流速)每日变异率20%；（5）能排除其他原因引起的慢性咳嗽。4、变应性咳嗽(k su)（AC

11、）: 诊断(zhndun)要点：（1）有特应性体质因素（如反复(fnf)湿疹、过敏性鼻炎史等，现阶段无症状）；油烟、冷空气、灰尘、过度用嗓为诱因；（2）慢性咳嗽超过3周，以阵发性刺激性干咳为主，无喘息；（3）鼻咽部、肺部无阳性体征，胸片正常，肺功能正常，气道激发试验阴性，PEF日间变异率正常，血清IgE升高；（4）抗组胺药、糖皮质激素治疗有效。（5）能除外UACS、CAV、EB等。5、胃食管反流性咳嗽（GARC）：系幽门括约肌功能不全，反复发生胃内酸性内容物反流吸入气道所致。诊断要点：（1）慢性咳嗽、咳痰，无呼吸道感染征象。（2）常伴有反食、呕吐、嗳气症状；（3）24h食管PH监测积分12.5

12、0；（4）抑酸抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失。6、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）：是以气道嗜酸性粒细胞侵润为特征的非哮喘性支气管炎，因炎细胞（肥大细胞）侵润仅局限于气道上皮，平滑肌无侵润，故无气流受限及气道高敏性。诊断要点：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）胸片正常，肺功能正常，气道激发试验阴性；诱导痰检见较多的嗜酸性粒细胞；（3）吸入糖皮质激素治疗有显著疗效。7、其他少见的疾病有：（1）气管支气管的发育异常：气管支气管软骨发育不全所致的气管支气管塌陷、狭窄；先天性肺发育不全（型肺泡上皮细胞缺乏症、肺囊性纤维化）。（2）气管支气管异物、肿瘤等。（3）心血管疾病：先天性血管畸形、

13、先心病、心力衰竭等。经相应的辅助检查（如CT、MRI、支气管镜、彩超等）可明确诊断。 三、儿童慢性咳喘(k chun)的诊断原则(yunz)1、结合年龄特点，注重不同表型，应用排除性诊断(zhndun)标准：结合病史和年龄特点，由常见病到复杂病，由简单到复杂选择诊断和检查项目。（1）询问病史、查体，缩小诊断范围。（2）X线胸片检查，推荐为常规检查。对X线胸片提示有明显病变者，应根据胸片提示的病变性质选择进一步检查。若提示炎性病变，应行病原检测、联合免疫功能检查；若提示支气管局灶性阻塞，应行支气管镜检查；若提示先天性疾病，应行CT、MRI、彩超等检查等。 （3）肺功能检查及支气管舒张试验对5岁以

14、上的儿童较易进行，疑似哮喘者应列为首选检查。2、若为哮喘，应依据喘息急性发作的严重程度进行分度、分级：表1：哮喘急性发作严重情况分度临床情况 轻度 中度 中度 危重气促 走路时 说话时 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 讲话方式 能成句 成短句 说单字 难以说话精神意识 可焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊呼吸频率 轻度增加 增快 明显增快 减慢或不规则三凹征 常无 可有 显著 反常呼吸哮鸣音 仅呼气末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫、双向 减弱或消失脉率 正常 增加 明显增快 减慢或不规则奇脉 无 可有 常有 常无支气管舒张剂改善率 80 60-80 60 33PaO2(吸

15、空气kPa) 正常 8 8 紫绀 呼吸衰竭PaCO2(吸空气kPa) 正常 6 6 短时升高 呼吸衰竭SaO2(吸空气) 0.95 0.92-0.95 0.9-0.92 0.9表2： 哮喘病情严重程度(chngd)的分级：主要用于治疗(zhlio)前或初始治疗时严重程度的判断。治疗前哮喘(xiochun)病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状一周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80个人最佳值PEF或FEV1变异率20轻度持续（第2级）症状一周1次，但一日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月2次，但一周1次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值P

16、EF或FEV1变异率20%30%中度持续（第3级）一日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状一周1次FEV160%79%预计值或PEF60%79%个人最佳值PEF或FEV1变异率30%重度持续（第4级）一日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV160%预计值或PEF30%四、治疗(zhlio)原则：儿童慢性(mn xng)咳喘应针对引起咳喘的不同病因进行治疗。若确诊为儿童哮喘还应坚持(jinch)以下治疗原则。1、长期、持久、个体化、规范化，按分级、分度治疗；2、发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；3、缓解期：长期控制症状、抗炎、避免触发因素、降低气道高反应性、加强自我保护；4、变应原特

17、异性免疫治疗。哮喘病情控制水平的分级：有助于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制。治疗期间哮喘病情控制水平分级完全控制 (满足以下所有条件)部分控制 （在任何一周内出现以下情况）未控制 （在任何一周内出现以下情况）白天症状无（或2次/周）2次/周活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用急救药的次数无（或2次/周）2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常1次在任何一周内出现1次2、应用联合(linh)治疗的新理念，注重治疗随访和持续(chx)监测与评估(pn )：儿童支气管哮喘诊断与防治指南推广已十余年，儿童哮喘诊疗的临床实践经验总结出了两个基本点：吸入型糖皮质激素（ICS）和吸入型速效2受体激动剂（L

18、ABA）仍然占哮喘治疗的主导地位。治疗的目标为达到维持哮喘临床控制。环境控制、健康教育是哮喘非药物干预的主要内容。 常用的治疗药物选择：（1）糖皮质激素：吸入型糖皮质激素（ICS）：是长期治疗持续性哮喘的首选药物。常用的吸入型制剂有气雾剂、干粉剂、雾化溶液。气雾剂常用的有3种：丙酸倍氯米松气雾剂、布地奈德气雾剂、丙酸氟替卡松气雾剂。雾化溶液有布地奈德悬液。气雾剂和雾化溶液起效快，适用于急性发作期治疗。干粉吸入剂：丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都宝、氟替卡松碟剂。通常干粉剂连续吸入1周后方有效。口服给药：一般选用泼尼松，剂量1-2mg/(kg.d)，疗程3-7天，多采用每日或隔日清晨顿服的方式给药。

19、主要用于急性发作期的病情较重患者，或中度持续哮喘吸入较大剂量激素无效的患者，以防止病情恶化。静脉用药：严重(ynzhng)哮喘发作时，应静脉及时给予大剂量的氢化可的松，5-10mg/(kg.d),或甲基强的松龙，1-4mg/(kg.d)；无糖皮质激素依赖者，可在短期内（3-5天）停药，症状控制后改为吸入激素。地塞米松因在血浆和组织中的半衰期长，对垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用。（2）2受体激动剂（LABA）:分为(fn wi)短效型和长效型两种；短效2受体激动剂有：沙丁胺醇 、特布他林；吸入给药数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻-中度急性哮喘的首选(shu xun)药物，也可

20、用于运动性哮喘的预防。用法：沙丁胺醇气雾剂吸入100-200ug/次，或特布他林气雾剂250-500ug/次，每2-4小时1次；也可以用0.5%沙丁胺醇溶液通过雾化吸入器吸入；具体的用量参见下表：年龄 0.5%沙丁胺醇（ml） 0.9%生理盐水（ml）1-5岁 0.5 1.55-8岁 0.5 1.58-12岁 0.75 1.2512岁 1.0 1.0口服给药：15-30分起效 ，疗效维持4-6小时；用法：沙丁胺醇片2-4mg，特布他林片0.065mg/(kg.d),每日3次。长效型2受体激动剂具有较强的脂溶性和较高的选择性，长期应用不会引起肾上腺能受体下调。常用的有沙美特罗、福莫特罗；推荐剂量为：沙美特罗50ug/次，福莫特罗4.5-9ug/次，每天2次。（3）抗胆碱能药物(yow)：常用的剂型有气雾剂、口服(kuf)剂、注射剂，常用的药物有氨茶碱（口服缓释剂、注射剂）、异丙托溴铵气雾剂、溴化异丙托品气雾剂等；用法：氨茶碱缓释片6-10mg/kg,口服，2-3次/天；异丙托溴铵气雾剂20-40ug/次,3-4次/天；重症病例亦可以(ky)用氨茶碱注射液4-5mg/kg,加入葡萄糖液中静脉滴注，1次/6小时；静脉应用氨茶碱应缓慢注入，以免导致心律失常、血压下降、抽搐、甚至突然死亡。茶碱与糖皮质激素联合具有协同作用