附件1：肿瘤防治中心评审实施细则2024年修订版

附件1肿瘤防治中心评审实施细则（2024年修订版）中心基本信息单位名称医院级别医院性质参与建设科室参与建设科室开放床位数工作联系人联系电话总得分表1.组织管理保障与部门设置（25分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分一、功能定位县域肿瘤防治中心是在“百县工程”背景下，以县医院肿瘤科为核心，紧密型县域医共体为平台，发挥龙头作用，加强上下协同，构建辐射县域肿瘤防治网络的核心。中心通过体系协同、资源整合、模式创新，全面提升县域肿瘤综合防治能力，为县域肿瘤患者提供全周期闭环管理，实现肿瘤患者的治疗回流县级医院，管理下到基层医疗机构，提升主要癌肿的早期诊断率和5年生存率。1.依托紧密型县域医共体，成立肿瘤防治中心办公室，制定肿瘤防治工作的中长期发展规划，明确中心功能与任务，发挥中心牵头医院龙头作用，构建辐射县域肿瘤防治网络，更好地满足县域内人民群众对肿瘤防治服务的需求。1分1.是否有红头文件；方案中领导小组及各模块工作小组是否有县卫生健康局、县级疾病预防控制中心、县妇幼保健院、县域卫生院、县中医医院、县医保办等部门（得0.5分）；2.中长期发展规划是否有肿瘤防治相关的提高肿瘤防治能力、强化危险因素综合防控、推进肿瘤筛查及早诊早治、开展肿瘤信息监测、加强健康知识宣教、提升诊疗管理水平（规范化诊疗、TNM分期）、加强患者康复管理、加强防控人才队伍培养等8个模块的工作，是否有以上各部门的协作（得0.5分）。2.中心牵头医院具有卫生健康行政部门核准登记的肿瘤诊疗科目以及相关辅助科室、设备设施和相关诊疗条件等。2分评审专家到与肿瘤诊疗有关的辅助科室现场评价，与有关工作人员进行交流，并现场查看是否具备肿瘤诊疗相关的设施设备、条件和技术。涉及体检中心、病理科、超声科、影像科、药剂科、营养科、心理咨询科等，相关设施设备须提供设备清单（得2分），无相关设施设备酌情扣分。3.区域内肿瘤早期诊断率逐年提升。1分评价中心建设前后该项指标的提升趋势（早诊率=县域内重点癌症筛查发现的癌症患者中患早期癌的例数/筛查发现的患者总人数×100%）；县域内高危人群筛查记录及筛查发现的肿瘤患者的相关信息的管理记录及归档管理情况，有提升得1分，无提升不得分。4.区域内肿瘤5年生存率逐年提升。1分查看县级疾病预防控制中心、出具的报告，评价中心建设前后该项指标的上升趋势；查看县域患者管理的平台及材料归档情况，有提升得1分，无提升不得分。5.区域内收治肿瘤病例数逐年上升。2分查看县级疾病预防控制中心、出具的报告，评价中心建设前后该项指标的上升趋势；查看县域患者管理的平台及材料归档情况，有提升得2分，无提升不得分。6.区域内TNM分期评估率逐年上升。2分1.评价中心建设前后该项指标的上升趋势，有上升得1.5分，无上升不得分；2.现场抽查病历TNM分期评估准确率，较为准确得0.5分，不准确酌情扣分。二、功能布局县级医院应有肿瘤科，对各系统的肿瘤患者进行统一管理。以肿瘤科为基础建设的县域中心防治中心至少包含肿瘤防治宣传、早期肿瘤筛查、常见肿瘤治疗、肿瘤疑难病例协作、治疗后肿瘤健康管理等功能模块及相应设施设备。7.中心牵头医院开设肿瘤科或肿瘤亚专业团队；有专职人员对县域内肿瘤患者的基础信息进行统一管理。★1.评价中心是否有肿瘤科及相关红头文件；2.是否有专职人员及岗位职责；3.评审专家现场提问专职人员，是否有对县域内患者基础信息统一管理平台，管理记录等。上述3条不达标单项否决。8.中心统筹安排在县域内开展肿瘤防治宣传、早期肿瘤筛查、常见肿瘤诊疗和随访等。3分1.评价中心是否有对县域内肿瘤防、筛、诊、治、康全过程管理的中长期规划（得1分）；2.是否有工作开展的记录，记录是否进行归档管理（得2分）。9.中心牵头医院设置病理科。★1.现场查看红头文件，是否设置病理科；2.现场查阅病理科开展肿瘤病理诊断与分期相关的HE、IHC病理报告及每月开展的病例数记录。上述2条不达标单项否决。10.协同资源共享五大中心不断提升肿瘤诊疗服务能力。2分查阅档案，协同五大中心开展相关诊疗工作的痕迹（得2分）。三、组织管理保障（一）组织架构。由县医院主要负责同志或分管负责同志牵头负责肿瘤防治中心建设工作。县医院支持肿瘤防治中心建设，提供相应人力保障、相关设备和财政支持，定期开展考核、质量控制等工作，确保肿瘤防治中心规范化运行。11.中心主要负责人由牵头单位主要负责人或分管领导担任，定期组织召开中心建设工作推进会，并加以落实。0.5分查阅档案，工作开展记录及档案管理情况（得0.5分），无工作开展记录酌情减分。12.中心牵头医院有为发展肿瘤重点专科和加强肿瘤防治人才保障、相关设备和财政支持的具体措施和明确的资金投入。1分1.评审专家评价是否有中心肿瘤重点专科建设在人才保障、相关设备和财政支持方面的中长期规划（得0.4分）；2.中心建设过程中人才引进、设备配置等方面的情况及记录；评审专家现场查看设备，以及人员配备情况（如学历、专业、职称等）（得0.6分）。13.医共体充分整合医疗资源，对中心定期开展考核、质量控制等工作，确保肿瘤防治中心规范化运行。定期接受省级质控中心考核。2分1.医共体充分整合医疗资源，对中心定期开展考核、质量控制等工作，确保肿瘤防治中心规范化运行。评审专家评价中心定期开展考核、质量控制等工作的记录及档案管理情况（包括定期开展日程、签到表、现场照片、总结报告、整改情况等）（得1分），无工作开展记录酌情减分；2.达到省质控中心的考核指标（得1分）。（二）制度建设。1.具备完善的管理制度，包括：肿瘤防治质量控制指标及管理制度、肿瘤筛查管理制度、肿瘤患者健康档案管理制度、安全防护管理制度等。2.建立县医院医务人员到省、市医院定期进修的培训制度。3.建立县医院对县域内社区卫生服务中心、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构医务人员定期培训制度。14.中心牵头医院建立相关的管理制度，具备完善的肿瘤质控指标及肿瘤筛查、随访及安全防护管理制度等。0.5分评审专家评价中心是否具有各模块的管理制度。是否具有可行性、针对性（得0.5分），无相关资料酌情减分。15.定期安排肿瘤专业医、护、技人员到三甲医院进修学习或培训，其中，中级及以上职称人员到省级及以上三甲医院进修学习或培训。1.5分1.评审专家评价中心安排肿瘤相关专业的医、护、技人员到三甲医院进修学习的证明；2.专家与参加进修的工作人员进行交流，积极参加一年一度的国家慢病健康管理—癌症筛查与早诊培训项目（云南站），定期开展/参加（得1.5分），未定期开展/参加，专家根据进修需求酌情扣分。16.承担培养社区卫生服务中心、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构医务人员肿瘤相关知识的培训工作，制订相关培训制度和工作方案并加以落实。1.5分1.评审专家评价中心有基层医疗机构医务人员肿瘤相关培训制度和中长期工作方案；2.是否有培训专员；3.是否定期开展培训，是否有培训记录（包括开展日程、内容、签到表、现场照片），记录是否归档管理。以上3项都符合（得1.5分），任意一项不符合，不得分。（三）上下联动。1.加强与上级医院协同，具备远程会诊设施，为疑难复杂、高难度、高风险的肿瘤患者提供专家会诊服务。2.建立肿瘤防治网络、肿瘤防治县域医共体等，定期开展肿瘤防治专业能力提升培训，提高基层医疗机构肿瘤的科普、筛查、鉴别和随访管理能力。加强对肿瘤患者开展健康教育、指导患者自我健康管理。17.具备远程会诊设施，为疑难复杂、高难度、高风险的肿瘤患者提供专家会诊服务并有相关记录。1分评审专家评价中心开展远程会诊服务的病例数及相关记录，按要求全部开展（得1分），部分开展酌情扣分。18.制订中长期开展指导和帮助基层医疗机构实施定期肿瘤防治培训、科普、健康教育、指导患者自我健康管理等工作方案，并有具体措施。1分1.评审专家评价是否有肿瘤防治培训、科普、健康教育、指导患者自我健康管理中长期工作方案，是否具有可行性、针对性和可及性（得0.2分）；2.开展的记录及档案管理情况，是否有考核评价及培训效果评价的记录（得0.8分），无培训效果评价酌情扣分。19.是省级专科联盟成员单位，并与省级专科联盟联动；与上级医院及下级医疗机构签署联合救治合作协议，建立常规双向转诊机制并有效落实。1分1.评审专家评价是否是省级专科联盟成员单位并签订合作协议（得0.5分）；2.常态化开展双向转诊的记录及档案管理情况（得0.5分）。20.有具体措施帮扶辖区内基层医疗机构提高肿瘤防治能力，并开展业务指导和培训。1分1.评审专家评价是否有中长期实施方案，是否具有可行性、针对性（得0.3分）；2.开展的记录及档案管理情况，是否有考核评价及培训效果评价的记录（得0.7分），无培训效果评价酌情扣分。表2.人力资源配置（10分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分人力资源具有稳定的专业技术人才队伍，包括肿瘤放疗团队、创伤介入治疗团队及相应的护理团队。建立院内肿瘤多学科诊疗（MDT）团队，由副高及以上职称专家负责，团队具有较丰富的肿瘤诊疗经验，掌握肿瘤常见及疑难危重诊疗技术。设置肿瘤防治中心随访数据专职管理员和肿瘤早期筛查及防治宣传团队。1.具有稳定合理的肿瘤防治团队，包括肿瘤内、外科、放射治疗、介入治疗及相应的护理团队，医护人员配备满足工作和发展需要，高级、中级、初级专业技术人员比例合理，人才梯队建设合理，年龄构成基本均衡。2分评审专家根据实际情况评价中心在肿瘤专科诊疗相关的医护人员的配置及人员年龄结构、职称结构、专业结构是否合理（得2分），不合理酌情扣分。2.成立肿瘤多学科诊疗（MDT）团队，MDT团队由副高及以上职称专家负责，人员包括放化疗、外科、影像、病理、药学、营养和护理组成的技术团队，具备处理疑难重技术能力，并有实际开展的案例记录。4分1.评审专家评价中心是否组建MDT团队，是否有相关的管理制度（得1分）；2.现场查看开展MDT讨论的记录及档案管理情况；根据收治的患者提供疑难病例的病例数，针对疑难病例、化疗方案用药方案未根据指南变更等情况开展MDT讨论的比例至少达到90%（得3分）。3.中心有上级医院专家（团队）工作站等有效帮扶形式，并开展相关工作，有活动记录，提高医院临床、科研、教学水平，有专科人才培养方案。4分1.评审专家评价中心在肿瘤专科方面成立的专家工作站及专家定期开展工作的记录和档案管理（得1分）；2.成立专家工作站后，中心在学科建设、人才队伍培养、科研产出方面的成效，有专科人才培养方案（得3分）。4.设置肿瘤防治中心随访数据专职管理员和肿瘤早期筛查及防治宣传团队。★1.评审专家评价中心是否有肿瘤随访专职管理员及岗位职责、是否有肿瘤早期筛查及防治宣传团队，是否有中长期规划；2.现场查看肿瘤患者随访平台，并与专职管理员现场交流；3.专家评价开展科普宣教工作的中长期计划是否可行、可评估；4.查阅开展科普宣教工作的记录及档案管理。上述4条不达标单项否决。表3.医疗服务能力（45分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分一、病理检测能力掌握活体组织检查、脱落和细针穿刺细胞学检查，建议掌握术中冰冻切片检查、免疫组织化学检查、相关基因检测等。1.掌握活体组织检查、脱落和细针穿刺细胞学检查和诊断。1分1.现场查阅病理科开展肿瘤病理诊断情况，包括HE、IHC病理报告及每月开展的病例数记录（结合收治患者的总人数，得比至少80%以上）；2.评审专家现场与有关工作人员进行交流，按照实施细则掌握的技术情况酌情打分（得6分）。2.建议掌握术中冰冻切片检查。2分3.应用免疫组织化学技术辅助诊断。2分4.熟悉肿瘤相关基因检测工作，并能根据患者情况提出合理建议。1分二、健康管理组织协调医院相关科室与医共体内各级医疗机构，开展肿瘤患者出院后的康复指导及定期随访工作，组织相关健康教育活动，开展质控和数据上报等日常工作。5.组织协调医院相关科室与医共体内各级医疗机构，开展肿瘤患者出院后的康复指导及定期随访工作。3分1.是否制定康复指导和随访工作的中长期规划，规划是否可行（得0.5分）；2.定期开展肿瘤患者出院后的康复指导及随访工作，管辖内卫生院的覆盖率须达到100%（得1.5分），达不到100%不得分；3.查阅开展康复指导和随访工作的记录（得1分），无工作记录酌情扣分。6.组织协调医院相关科室与医共体内各级医疗机构开展相关健康教育活动、质控和数据上报等日常工作。5分1.查阅是否制定定期开展质控、数据上报工作的中长期规划，是否可行（得1分）；2.开展质控工作管辖内卫生院的覆盖率须达到100%（得1分），达不到100%不得分；3.开展健康宣教、质量控制等工作的记录（包括活动方案、签到表）（得3分），无工作记录酌情扣分。（二）具备常见肿瘤筛查及人群分类管理能力，对个体进行健康风险评估来识别出肿瘤高危人群，并指导基层医疗机构提供个性化、精准化健康服务。7.开展常见肿瘤（应至少包括肺癌、乳腺癌、结直肠癌肝癌、宫颈癌、甲状腺癌等）筛查及人群分类管理工作，对个体进行健康风险评估来识别出肿瘤高危人群，并指导基层医疗机构提供个性化、精准化健康服务。★1.具备县域内高发肿瘤的筛查能力；2.对县域常见高发肿瘤筛查是否制定了中长期规划，规划是否可行，是否设置筛查管理专员，是否明确筛查管理专员的岗位职责；3.现场查看高危人群评估记录、筛查记录及筛查记录录入系统的完成情况、筛查阳性的人群的随访记录；4.是否建立指导高危人群开展个性化、精准化健康服务的机制，并查阅落实记录。上述4条不达标单项否决。（三）具备为诊断明确、病情稳定的康复期患者信息化管理与长期随访管理的能力。提供肿瘤登记、定期专科体检、并发症筛查、康复治疗与指导、护理和营养、心理支持等服务。8.为诊断明确、病情稳定的康复期患者提供信息化管理与长期随访管理工作，形成闭环管理。2分1.是否建有相关工作机制（得0.5分）；2.查阅患者随访管理记录，随访率要求不低于70%（得1.5分）。9.提供肿瘤登记、定期专科体检、并发症筛查、康复治疗与指导、护理和营养、心理支持等服务。2分现场有关工作人员进行交流；现场查阅开展相关工作的记录，开展相关工作（得2分），未开展酌情扣分。（四）指导基层医疗机构开展肿瘤防治相关科普宣传教育，推广肿瘤防治健康知识，提高人群的防癌意识。10.指导基层医疗机构开展肿瘤防治相关科普宣传教育，推广肿瘤防治健康知识，提高人群的防癌意识。★1.是否制定中长期规划，是否设置科普宣教领导小组、管理专员及明确的岗位职责；2.查阅开展科普宣教工作的记录。上述2条不达标单项否决。三、化学治疗和放射治疗在上级肿瘤中心指导下，按照相关肿瘤诊疗指南、技术操作规范和临床路径，制定并实施各类肿瘤相关疾病的化学治疗和放射治疗方案。11.医院能独立或在上级医院指导下，按照相关肿瘤诊疗指南、技术操作规范和临床路径，制定并实施各类肿瘤相关疾病的化学治疗和放射治疗方案。5分现场与有关工作人员进行交流、现场查看或抽调工作记录：1.是否按诊疗指南和临床路径开展诊疗工作；2.，特殊治疗方案（超范围用药、超指南或路径治疗）,；2.是否有科室讨论记录或专家指导记录。以上2项都符合（得5分），任意一项不符合，酌情扣分。分级管理抗肿瘤药物，具备处理化疗引起的常见不良反应、严重不良反应的能力。12.医院制定并落实抗肿瘤药物分级管理制度，具备处理化疗引起的常见不良反应、严重不良反应的能力。5分1.是否制定管理制度，查看执行记录（得2分）；2.查看有无药物不良反应处理的应急预案（得1分）；3.查看药物不良反应处理记录（医嘱或者病程记录等）（得2分）。具有抗肿瘤药物临床合理应用管理制度，采用信息化手段开展抗肿瘤药物和辅助用药临床应用监测与评价，评估药物使用合理性。13.医院制定抗肿瘤药物临床合理应用管理制度，采用信息化手段开展抗肿瘤药物和辅助用药临床应用监测与评价，评估药物使用合理性★。1.是否制定管理制度；2.是否采用信息化手段进行药物应用监测和评价。上述2条不达标单项否决。四、微创介入和手术治疗（一）在上级肿瘤中心指导下，按照相关肿瘤诊疗指南、技术操作规范和临床路径，制定并实施各类肿瘤相关疾病的微创介入治疗和手术治疗方案以及转诊流程。14.医院能独立或在上级医院指导下，按照相关肿瘤诊疗指南、技术操作规范和临床路径，相关病种临床路径入径率不断提升；制定并实施各类肿瘤相关疾病的微创介入治疗和手术治疗方案以及转诊流程。2分1.现场查看或抽调工作记录，评估是否按诊疗指南、技术操作规范和临床路径开展诊疗工作，相关病种入径率不断提高，特殊治疗方案（超范围用药、超指南或路径治疗）是否有科室讨论记录或专家指导记录，（得1分）；2.是否制定肿瘤相关疾病的微创介入治疗和手术治疗方案以及转诊流程，查看落实记录（得1分）。15.严格执行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度。2分查看手术医师的资格证明；查看手术分级授权管理制度落实记录（得2分），未落实到位不得分。（二）具备开展介入穿刺活检、肿瘤血管介入治疗（包括经动脉药物灌注及动脉栓塞）和非血管介入治疗（主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融、化学消融等）的相关能力与条件。16.具备开展介入穿刺活检、肿瘤血管介入治疗（包括经动脉药物灌注及动脉栓塞）和非血管介入治疗（主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融、化学消融等）的相关能力与条件。3分1.现场与有关工作人员进行交流，查看相关技术人员的资质证明；2.评估是否具备技术实施的硬件设施。以上2项都符合（得3分），无相关技术人员资质证明不得分。（三）具备开展肿瘤根治性手术、姑息性手术、修复性手术、诊断性或分期性手术、内分泌腺体切除手术、预防性手术、胸、腹腔镜下手术等相关能力与条件。17.具备开展肿瘤根治性手术、姑息性手术、修复性手术、诊断性或分期性手术、内分泌腺体切除手术、预防性手术、胸、腹腔镜下手术等相关能力与条件。3分1.查看相关技术人员的资质证明，如资格证书或进修情况等；现场与有关工作人员进行交流（得2分）；2.评审专家现场评价是否具备技术实施的硬件设施（得1分）。建立肿瘤患者多学科会诊制度，重点提升县域内高发病率、高死亡率的肿瘤病种的手术及微创介入治疗能力。18.制定肿瘤多学科联合诊疗管理相关制度、流程等，并组织实施，并为患者制定最佳的诊疗方案。3分1.查看相关制度文件（得1分）；2.查看制度的落实记录，了解多学科会诊的数量（得2分）。具备肿瘤患者围手术期综合诊治及管理能力。19.具备肿瘤患者围手术期管理能力。医院建立围手术期质量与安全管理制度，对“非计划再次手术”与“手术并发症”等指标实施管理与评价，持续改进手术质量与安全。1分1.是否建立围手术期质量与安全管理制度，制度是否规范合理，是否有执行记录（得1分）；2.是否建立围手术期管理等重点环节的紧急意外情况应急处置预案，预案是否可行（得1分）；3.住院肿瘤患者死亡登记记录及病死率数据，病死率是否低于全省平均水平或逐年下降（得2分）。20.建立围手术期管理等重点环节的紧急意外情况有应急处置预案。1分21.医院住院肿瘤患者病死率低于全省县级医院平均水平或逐年下降。2分表4.设施设备（10分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分专科设备开设符合县域居民需求的肿瘤病区床位，设置符合标准的肿瘤重症监护病房或收治肿瘤手术后患者的监护病床。1.开展肿瘤内科治疗的医院具备内科临床科室的相关设施设备，并有肿瘤病区床位。3.5分1.现场评价是否具有内科治疗的设施设备及床位；2.评审专家现场与医护交流。有相关设施设备及床位（得3.5分），设备不全或无床位酌情扣分（须提供相关设备清单）。2.开展肿瘤外科治疗的医院具备外科临床科室的相关设施设备，并有肿瘤病区床位。3.5分1.现场评价是否具有外科治疗的设施设备及床位；2.评审专家现场与医护交流。有相关设施设备及床位（得3.5分），设备不全或无床位酌情扣分（须提供相关设备清单