《中医诊断学》讲课稿：辨情志证候

1、中医诊断学讲课稿：辨情志证候下面我们讲饮证。痰和饮，饮的停留部位是有限的，（饮停留于） 管道、腔隙所出现的证候。饮这样一种病理物质停留到了管腔、有空 隙的地方，所出现的证候叫做饮证。停留在什么地方呢？ 一个是停留 在胁间，实际上是肋。在胸膜腔里面，停留在这个地方，就出现了肋 间饱满，咳唾引痛。因为里面有水一胸腔积液，停留那个地方，所以 肋间饱满，咳唾引痛一咳嗽的时候牵扯痛，或者转动的时候，这个地 方也感到痛。为什么？有水饮停留在那个地方，阻滞了这个地方的气 机，这个我们称为悬饮。金匮要略里面有痰、悬、溢、支四饮， 这个叫做悬饮。为什么叫做悬？这是气管，这两边是肺，它现在怎么 样？跑到这边上来了

2、，或者是跑到这边的边上来了，所以叫做悬，悬 挂在那里，悬在两边所以叫做悬饮。这个证型应该叫做饮停胸胁证。 有饮邪，停留在什么地方？停留在胸胁，所以叫做饮停胸胁证。这才 是一个完整的证名。如果是在肠胃，这也是管子。这个是胸腔里面、 肋间隙里面，胸腔的脏层和壁层，两个胸膜，（在）这个腔里面。那 么肠胃是个管子，水分停留在肠胃里面，出现什么问题？要么呕吐出 来很多的清水，要么肠子里面、胃里面辘辘水声，可以听得到水的声 音响动，没有呕出来，这个地方有很多水的时候，所以就出现了脘腹 痞胀、痞闷这样的表现。这个古代称为痰饮，也叫做淡饮，没有病字 旁，三点水叫做淡饮，实际上这是狭义的痰饮。就是说我们讲饮有四

3、 个饮一痰、悬、溢、支，古代分这么四个。广义的痰饮就包括痰和饮，我们前面讲的痰证。这个是讲的饮跑到胃肠消化道的时候，我们称为 痰饮，这是个狭义的，我们现在把这个改了，胸腔积液就是悬饮，这 是个病名，现在肺结核又多了，肺结核多了以后，胸腔积液的病人也 多了，那就是悬饮的病人也多起来了。胃肠里面有饮邪的时候，古代 称为痰饮，我们现在为了（避免）和广义的痰饮相混淆，把这个病名 改成胃饮，胃里面有饮，比如胃里面有水液潴留、胃肠道里面有水液 潴留，有这种情况的，动手术、胃肠道的病人动手术以后，一般来说 要插三个管子，起码一个，胃肠要给它抽液体，第二个要给他输液， 第三个要输氧，所以说起码要几个管子，一个

4、就是要把胃肠道这个液 体抽出来，不让液体停留在那个地方、变成一种我们讲的狭义的痰饮。 饮停留在那个地方，按照证名来说，这叫做饮停胃肠证。病名叫做胃 饮，现在叫做胃饮。这个病名叫胃饮，这个病名叫做悬饮。它的证名 叫做饮停胸胁，这个饮停胃肠。第三个是饮停于心包，或者是饮停于 肺。饮停于心包就是心包腔里面有水了一心包积液。心包积液以后， 这个时候的虚里跳动就肯定不明显，闻诊的时候就出现一种叫做心音 遥远，因为中间隔了很多的水，心脏在里面跳动，隔了很多的水，耳 朵听的时候，声音就好像（是从）很远的地方传过来，遥远、模糊不 清。它主要的表现是什么呢？可以有心音遥远，给他做个B超的话就 可以发现，超声波就

5、可以发现里面有很多的水分，甚至可以（做）心 包腔的穿刺，一个针插进去，插到心包腔里面那就可以抽出水来，等 等。那么没有（检查）的时候怎么知道他有饮呢？有心悸，息促不得 卧。因为心脏有很多水包围在它周围了，所以出现了心悸，还有呼吸 喘促这样的表现，这种情况我们叫做支饮，支撑在中间的。还有一个 在肺里面也可以，肺里面是肺泡，它应该说也是一个管腔、一个腔隙 吧，在肺里面就出现什么？胸闷，咳吐清稀的痰涎，吐出来的痰不是 浓的、一砣一砣、成半凝固的状态、一块一块的，吐出来是清稀的， 甚至像水一样的，就是说它只是比水稍微稠一点，这样的。或者是喉 间有哮鸣音，我们讲为什么出现哮鸣音？就是因为气管上面有了水

6、饮，堵塞在气管上面，空气在这里过的时候，就振动着水泡的水膜， 所以出现了哮鸣。它可以出现这些问题，这些古代都把它叫做支饮， 或者现在有的把它叫做肺水，水在肺里面。这是饮停心包证、饮邪客 肺证。位置在肺我们就（称）饮邪客肺（证）；饮停在心包一心包腔 积液，那就是饮停心包（证）；饮停留在胃肠，就是饮停肠胃（证）； 饮停留在胸胁（就是）饮停胸胁证。都是饮，因此它是饮停留在管腔 所出现的证候。停留的部位不同，可以出现不同的证候。古代还有说 饮停溢于肢体的，叫做溢饮，实际上溢饮应该说就是一种水肿，我们 现在溢饮这个病名没有采用了。金匮要略有痰、悬、溢、支，有 痰饮、悬饮、支饮，还有溢饮。溢饮应该说就是水

7、肿，很可能是讲的 那种黏液性的水肿，甲状腺机能减退以后那种水肿，古人认为那是因 为饮停留于肢体的表现，饮邪泛溢于四肢、在皮下，这种表现。我们 讲的饮是仅仅停留于管腔一管子和腔隙里面，因此溢饮我们现在不把 它归在饮之类了。有饮邪停留的时候，堵塞清阳，阳气运行不畅，还 很可能有眩晕，苔白滑，脉弦或滑。脉弦滑、苔滑这是有饮的一种表 现，在舌子上、脉象上的表现。有人认为痰饮可以出现眩晕这种表现， 应该说这不是它的必有症，我们诊断饮的根据，确实就是有这种水、 液体，停留在了哪一个腔隙，这就是我们诊断的主要根据。眩晕的诊 断多得很，很多原因都可以，当然有了饮邪的时候，也可以出现眩晕 一头晕眼花。阴虚可以，

8、阳亢也可以，血瘀也可以，血虚也可以，气 虚、阳虚什么都可以，痰也可以，饮也可以。它，不是它的必有症状， 也不是它的特征性症状，只是有饮邪的时候有的病人也可能出现眩 晕，那就是一种或有症。分析。饮是个什么样的物质？我们讲痰的时 候讲它像一个什么？半凝固状态。物质我们分为液态、气态、固态。 水那就是液态，湿应该就是一种汽态，痰应该是一种固态，实际上是 半凝固的状态，它又可以形成一块一块、比较浓厚，不是流得动的这 种水，那是痰。饮是个什么样子？比水要浑浊一些，比痰要清稀一些， 界于水和痰之间，这样一种状态的物质。从这种物质来说，应该说它 明显是一种病理产物。这个物是一个什么样的产物？这个物是一个什

9、么样子呢？应该说它比水要浑浊一些，就是说比水要浓一点，不是清 汤寡水，里面还含有一些物质，那就是说要稠一点，但是又还没有形 成痰那样的半凝固状态，一块一块的出来。所以这种饮邪它只能够停 留在，哪个地方有个空隙、有一个管子、有了一个空腔，就跑到那个 地方去了，这就是饮。饮可以阻滞气机。痰可以随着气跑到全身，没 有说饮到处可以跑的，也没有说饮跑到脑子里面去的，没有这个提法， 饮跑到胞宫里面，没这个提法。支饮就（在）胸腔、心包腔，胃肠这 些地方。第三个是水停证。水停证是讲水液停聚所产生的证候。它的表现 很明显，就是有水肿。肢体、眼睑、面部，哪个地方肿起来了，按上 去有凹陷，就是这个最主要的表现。如果

10、是水停留在腹腔里面，它可 能出现移动性浊音、水的振动感，这个我们讲按诊的时候不是讲过， 把手这边一触，这边感到有水在振动，这样的感觉。由于水停留在里 面，因此必然小便少，小便多的人不会有水肿，所以他必然有小便少。 水停留在人体里面，水分多，当然舌子可能就润滑一点。身体有很多 的水，那么多水增加了体重，当然感到沉重一些。脉搏可能现濡缓， 这样一些表现。最特殊的表现就是有水肿，第二个是尿少，可以说就 是这四个字，最关键的这四个字。当然舌子滑、淡、胖，脉搏濡缓， 这些症状都可能出现。甚至有的病人也可能会出现眩晕，那都有可能， 因此眩晕它不是饮证的一种特殊表现。这就是水停的表现。分析。水 的性质，是清

11、稀的，液态，水的流动性就大。流动性，我们刚才讲饮 有流动性，它比水稍微要浓厚一些，它有流动性，但是它不是随便到 处跑，它只能停留在管腔这些地方；痰是一种半凝固状态，它本身是 不能够走窜的，至于说痰可以在脑子里面、可以在胞宫里面、可以在 皮下，那是因为什么？气把它推走的，把这个东西推走了；饮邪本身 是不能流到其他（地方），乱流。但是水的流动性大，液态，水是怎 么流？水往低处流。因此水肿的特点，那就是说睡了以后起来，是头 面肿得厉害，人到了下午，走动或者坐在这里，那是下肢肿得厉害。 躺在那里腹部有水的话，那是低的那边有浊音，上面是鼓音；平躺着 两边是浊音；侧卧着下面是浊音，上面是鼓音。因此体现了水

12、往低处 流的这个特点，流向低处。水为什么停的？主要应该还是肺、脾、肾， 特别是肾，慢性的多半是肾，新起的多半是肺，脾主要是讲痰，湿和 脾密切相关。肺脾肾是关系到水液代谢，在这里特别是肾和肺关系又 更密切一些。除了这个以外，血瘀也可以导致水停，这些原因。四个证候我们都讲完了，怎么掌握它？四个证型的关系：它的形 成机理，应该说基本是相同的，都是津液代谢一水液代谢，水液的运 行失常了。湿、水、饮、痰都是病理产物，都是由水、由津液所变成 的一些病理产物，这个是相同的。在生成的脏腑上，主要是和肺、脾、 肾相关，这也是相同的。但是它的性质、流动性、证候表现有所不同， 也有相同的地方。湿、水、饮、痰应该说舌

13、子都润滑，不会干燥，这 是相同的。所以它有相同的，但是有不同。湿是什么状态？我们刚才 讲，这是打引号，是说你去理解的话，就相当于是一种汽态、就相当 于雾露，平常报天气，温度多少度，湿度多少、百分之几十，是讲的 这个，因此这个湿，弥漫。水，它有一定的流动性，它是在河里面流、 向低的地方流，看得到。湿，你把湿包围起来！现在湿太多了，我把 湿抽气排湿，但是排在哪个地方？把湿封藏起来！这个湿不要让它在 空气里面，做不到，它是种弥漫状态的，因此湿有什么表现？你也拿 不出物质来，实际上有个物质；但是痰我可以拿出来，有痰、比较浓 的那种痰，或者摸到有圆滑的包块，我可以拿得出来；饮我也可以拿 得出来，你不信！

14、我给你抽，用个针给你抽出来，你看里面有没有饮？ 他呕出来的那么多的稀水，这就是饮，可以看得到；水，也可以看得 到，一按一个窟窿，你看这下面就是水；湿，你给我拿个湿看看，怎 么看？应该说它就看不到。因为它是什么？ 一种汽态，理解（为）一 种汽态、一种弥漫状态的（物质），因此他重点就只有自己的感觉， 病人自己可以感觉得到。你要做检查，检查不出来，做湿的检查，我 看现在还研究得很少；痰，可以有好多的研究，比如跑到血管里面一 血脂高，动脉粥样硬化的那个粥样斑块，病理上有一种动脉粥样硬化， 它叫粥样硬化，为什么叫粥？那个粥我看就和痰差不多，我们煮饭煮 的稀饭，粥，和痰差不多吧，因此要理解那个粥，可能就是

15、痰跑到血 管上面去了，可以做这些检查；饮，我们可以检查得到；湿，用个什 么东西来检查？我们做个什么实验，把湿来测一测，你测出来那湿度 不等于我们认识上的湿，他只有自己的感觉，肢体的闷、重、酸、困 这些感觉，感到闷、身体沉重、想睡觉、一身酸酸的，这些感觉，这 是湿的表现。水，明显的是液态，流动性大，并且向低处流，因此有 水肿、少尿的表现。饮，停留在腔隙里面，可以排出来，或者是自己 感觉得到，也可以检查得到，甚至可以抽出来，液体，那就是饮。痰， 是黏稠的，半凝固状态的、半凝固的乳胶状，这样一种状态，流动性 小，多半停留于肺，但是可以随气流窜到很多部位去，因此出现很多 复杂的症状，但是要诊断是不是（

16、痰）？怪病多痰，应该说一般都有 吐痰多、黏稠，可以看得到这种物质，或者身体肥胖这种表现，那个 肥胖，抽一点东西出来，有痰，抽得出来吗，抽不出来，饮可以抽得 出来，水可以放得出来，痰就是凝固状态，因此你抽不到，看他身体 胖，那都是一些脂肪，那就是一种痰，中医认为就是痰，有这样一个 区别。但实际临床上，因为湿、水、饮、痰，这是湿水饮的排列顺序， 我们是这样排的，湿一水一饮一痰，如果从最浓的到最稀的，那应该 是痰一饮一水一湿，从最稀的、最气化状态的到最凝固状态的，那是 湿一水一饮一痰，这么一个排列顺序。实际上它都是由水变成的，它 属于一类，有时候也很难截然把它分开来，我们现在讲得很清楚，有 时候还分

17、不出来，比如说腹腔的水，腹腔里面有水，腹水的时候，你 说腹腔里面这个水，我把它称为饮可不可以？实际上也是可以的，它 是留在腔隙里面，它只在腹腔里面，它不跑到其他地方去，应该说比 水浓一点，它有渗出物、漏出液，它应该比水浓一点，我说那不叫做 腹水，我叫做腹饮，可不可以？也不是说绝对不可以的，所以它有时 候也很难截然的区别，因此临床上有时候就有点乱称了，什么痰饮、 痰湿，按道理痰和湿这两个差距太远了，一个是痰，是凝固状态，一 个是湿，是弥漫状态，痰和湿按道理不应该放在一起，但是我们临床 实际上（合称），苔腻、脉滑、胸闷、头晕、体重一身体困重，我认 为可能是痰饮也可能是湿，所以一般笼统称为痰湿。水饮

18、、水湿、湿 饮、湿痰，等等，这四个东西严格说是有区别的，但是临床上作为辨 证的时候，就可能区别不开，就笼统地这样的称，常通称。这就是津 液辨证，有这样一些问题。这是水液运行障碍、津液运行发生障碍的 时候。另外一个方面是津液亏虚了。亏少了、不足了。津液太多了，应 该不叫做津液太多，是叫做水液内停、水饮内停、痰饮内停，那是痰 饮水湿。津液不足的时候，就出现津液亏虚证。由于津液亏少了，肢 体、脏腑组织失掉了津液的滋养濡润作用。它的表现，主要是干燥。 什么地方干燥？官窍、肤表的干燥。肤表必须要有津液的濡润，官窍， 口、眼、鼻子，当然没有说耳朵，应该说耳朵也是需要津液的濡润的， 咽喉这些地方干燥。水少了

19、以后，大便就会干燥，小便不能说干燥， 只能说小便就可能短少一些。由于水少了，口渴饮水，皮肤枯瘪，没 有弹性、弹性差，眼球深陷进去了，尿短黄，这就是津液亏虚的主要 表现。为什么会津液亏虚？津液亏虚、水少了，相对可能就会有一些 火旺、热的表现，但是可以没有，这个热也可以是实热，也可以是虚 热。为什么会导致津液亏虚？其中发高烧，出汗多，本身就是导致津 液亏虚的最常见原因，因此那时候出现的是实热证。津液亏虚，长期 亏虚，亏虚的时间比较久了以后，它可能会出现一些虚热证，舌质偏 红、脉细数无力，这都是一般症状了。推理，最主要的就是津液亏虚 是个干燥，津液亏虚最严重、最明显的是皮肤的弹性降低，眼球凹进 去了

20、，这是最典型的，津液亏虚。今天我看你眼球都凹进去了，怎么 回事？唉，昨天拉肚子了、腹泻了，怎么的，可以发现得了。人消瘦， 这就是津液亏虚的主要表现。这我们大家都知道。分析，可以有很多 原因导致，高热、呕吐、腹泻、大汗直接损伤津液；饮水太少，到干 燥的地方，如果说到罗布泊去考察，骆驼它可以半个月不饮水，人几 天不饮水就会出现津液亏虚，气候特别干燥；或者是体内阳气旺盛， 暗暗地把津液消耗掉了，等等；也可能是脏腑本身，水是不少，有水 喝，但是喝不得水，自己不能够把水液变成津液，那也可能的。原因 可能有多种。津和液有没有区别？有人为的把它进行区别的。实际上 我们临床上很难把津和液区别开来，从证候表现上

21、，有人认为，津是 那种水分偏于汽态，因此损伤津的时候，只是水液的的减少，症状比 较轻，只有口干、少尿、不出汗、皮肤干燥这些表现；液是稍微浓一 点、水分比较浓一点，多半是继发于其他的疾病之后，或者是暴病、 重病，因此损伤了液的时候，症状会明显一些、严重一些，出现明显 地皮肤弹性差，眼睛凹进去了。这只是人为的，实际临床上不区别， 所以统称、不分，并不把它分出来，你要分，津液损耗，到底是伤的 津还是伤的液？你要分，可以这么简单地分一下，实际上临床我们不 分，就叫津液损伤，或者叫伤津也行，叫做液亏也行，伤液也行，津 液亏虚也行。我们现在不分，要分可以有一点区分。还有一个就是外 燥和内燥，我们讲风寒暑湿

22、燥火、讲辨六淫证候的时候，讲过这个问 题。津液亏虚，应该说、我们现在讲的是内燥，是内部的、体内津液 不足了，属于内燥。当然它可以因为外邪引起，特别因为燥邪可以引 起，外界气候干燥，必然也导致我们人体津液不足。外燥和内燥，有 时候皮肤干燥，口、鼻子都感到干燥，大便干结，这个燥应该是个燥， 到底属于内燥还是外燥？那你就要看，如果是因为外界的气候干燥， 大家都是这样，天气特别干燥，那我们说这是外燥；如果与外界的气 候没有很明显的关系，他是（由于）呕吐、腹泻，长期没有饮水，这 个燥应该属于内燥。到沙漠地带的那个燥应该是什么燥？出现的干 燥，那也是外燥，沙漠干燥的地方，那是外界环境引起来的，是外燥。 内

23、燥是内部病理变化产生的。关系，它属于阴虚，津液亏虚应该属于 阴虚的范围，但是阴虚可不单纯只讲津液亏虚，把津液亏虚称为阴虚， 也是可以的，但是阴虚应该说，我们以后要讲，阴虚它还应该有火旺， 阴虚就阳亢，就有热的表现。如果这个病人仅仅只是干燥，口干、咽干、大便干燥、皮肤干燥，没有五心烦热、午后低热、午后颧红、脉 细数、舌红少津，这个津液亏虚肯定也有，没有这些表现，一般来说 不要称阴虚，只能说津液亏虚。如果津液亏虚，又加上了有热的这些 表现，可以称为阴虚了。我认为它的区别在这个地方：阴虚有热；津 液亏虚不一定有热，不一定有舌红、颧红、五心烦热、午后低热，不 一定有这些表现。辨证依据，就是有伤津的原因

24、或者病史，有原因和 病史存在，再加上了一些干燥的症状，这就是津液亏虚。当然这个地 方可以讲，有一个虚热，实际上如果真正出现了虚热的时候，那就是 阴虚了、出现阴虚了。一般是虚热不明显。津液辨证就讲这一些。津 液辨证有津液停聚一痰饮水湿，有津液的亏虚，这么两类。第五节辨情志证候第五节讲辨情志证候。辨情志证候，有一个反复过程。五版有七 情证候，六版没有七情证候，现在七版又把七情证候加上来了。为什 么当时六版把七情证候拿掉了呢？就认为，七情一喜怒忧思悲恐惊， 它是一种原因、精神刺激的原因。高兴、愤怒，这些原因会导致什么 问题呢？怒则气上，阳亢什么的；恐则气下，导致气陷、气虚这些表 现；喜则气缓；思则气

25、郁，气结，那是导致了肝郁气滞、肝郁脾虚。 认为它的临床表现，就是那些问题，没有另外一个独立的、单纯的就 只表现为情志方面，喜伤心证，没有这个提法；什么怒伤肝证，都讲 了怒伤肝，但是临床我们诊断的时候，你来了一个诊断一怒伤肝证， 没有这个诊断名称；忧思，我们也没有说忧思伤脾证，只有肝郁脾虚， 只有这样的证名。它的表现就是这样的一些表现，要么是肝郁脾虚， 要么是阳亢、肝气上逆、肝阳上亢，要么是心气亏虚，就是这些表现。 所以六版把它拿掉了，认为它只是一个病因，它不是一个辨证的证候、 不是一个证型，临床上不下这样的诊断，六版就拿掉了。七版现在又 把它恢复了，应该说情志是致病的很重要的原因，现在心理上的

26、疾病、 属于心神的疾病很多，那么为什么我们不能够把情志的改变、把这个 症状突出来呢，就一定还是按照西医的那个观点，只有形态的改变， 什么心气虚、心血虚，硬要这样的，把精神情志方面的证候为什么不 能够单独的作为证型提出来呢？从发展的角度，所以七版又把它写上 来了。但是写上来现在把握性还不太大，没有写七情，现在只写了四 个，是写了四个证型，没有写七个证型，就是试试看，大家觉得怎么 样？说不定到八版的时候有可能又会要改，这是可能的。我们讲情志致病、情志的证候它有什么特点？什么叫做情志证 候？是讲的根据这些症状、体征，我们认为它具有情志方面的病理改 变，情志的改变是主要矛盾，这就是辨情志证候。它是由于

27、精神刺激， 我们人体的神气不能够调节了、适应了，外面一个什么刺激，或者外 面社会的竞争太强了，这种病确实也是越来越多了，有的大学生，本 来考上大学好不容易，结果就是因为一门考试成绩不及格，或者谈恋 爱（没成），就跳楼自杀的，学校不经常有这种情况，还有湖北的学 生跑到岳阳楼来跳楼，这个心里面就不正常。你说他有很多内脏症状 吗，可能内脏症状并不明显，就是这些情志症状，所以为了要突出这 个问题，我们现在把情志证候单独的列几个试试看，就这个意思出来 了。当然由于情志的问题出现以后，脏腑气机、机能也可能会出现一 些病理表现，但是可能还没有那情志表现得特别突出。我们原来就只 看到脏腑、气血、阴阳有什么明显

28、变化没有？重视那些问题，对情志 的症状重视不够，所以六版把它拿掉了。情志的病变，情志的证候它 的特点是什么？我们掌握这个特点：先伤神、后伤脏，先伤气、后伤 形。什么问题？就是说先有神情的改变、精神情志的症状，由这个精 神情志然后才影响到内脏气机紊乱，它是神情的症状在先。先伤气、 后伤形什么意思呢？先是有气机、情志这些方面的改变，而没有形体 方面的改变。血少了，还是脾虚，脾的那个机能活动、胃肠粘膜萎缩 了，吸收功能不行了，白细胞减少了？不是这样的，后可能导致这个 问题。所以先伤气、后伤形，先伤神、后伤脏，提出这样的观点来。 它的表现，有精神情志异常的表现，比如说抑郁、愤怒、心烦、好哭， 以及胸闷

29、、腹胀、气短、心悸等等，这是影响到脏腑的气机了。本身 来说它是以这些症状一抑郁、愤怒、烦躁、好哭、胆怯、恐惧，等等， 以这些症状为最突出的表现，甚至是以它为主诉，其他的有点肚子胀、 不想吃饭，或者睡觉睡不觉、有点失眠，那是次要一点的，是因为情 志引起来的。不同的情志它可以影响到脏腑，后伤脏、后伤形，可以 影响到，但是不同的情志对脏腑的影响是不完全相同的，脏腑的表现 可以不相同。素问举痛论里面有喜伤心、怒伤肝、忧伤肺、思 伤脾、恐伤肾，教材上都有的。这是讲，（对）脏器来说，它是影响， 后伤脏，这是伤到脏，伤哪个脏？影响的是哪一个脏器影响得最明 显？我们讲了，后伤脏，它还是伤脏、伤形，是伤哪个呢？

30、是有这么 一个关系。先伤气，气是导致气的什么改变？怒则气上、喜则气缓、 悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结。这是伤气，伤神伤气是 怎么伤的？是表现为这种气的特点。第一个喜证。喜的证候就是过于高兴，过于高兴了以后，高兴得 太过了，出现了神气失常，就是神和气机，我只讲神、气，没有讲脏、 形，出现了神气失常的这种情志证候，就是说以情志为主的证候。表 现是什么呢？过于高兴了以后，喜笑不休一整天就乐哈哈在那里笑、 无缘无故的在那里笑，不知道什么东西他在那里高兴得不得了。精神 涣散一精神紧张不起来，他不紧张，没有一种紧张感，涣散，所以他 精力很难集中。严重的时候，举止失常，言无伦次一我们说，有时候，

31、你不要太兴奋了，是高兴得忘乎所以了，举止有点失常了，手舞足蹈， 别人看，这人有点神经了。是什么问题引起来？由于精神涣散了，不 能够集中，所以可能还有点疲软的感觉，脉缓。就是说我现在强调的， 如果是这种症状表现为主的时候，那是喜证。这名字不好讲，你说喜 伤心证，这名字都还没有叫好，可以说这还在探索中。喜证，像这种 病人确实是有的。比如说儒林外史就有个范进中举，不知道大家 看过这个没有？范进中举。范进这个人他二十几岁就开始考，就像我 们考大学一样的，二十几岁就开始考了，考了二十多次，考到五十多 岁，到了五十三岁他还冒充只有三十多岁，你五十多岁还考什么，老 头子还考什么，他自己谎报年龄，我只三十多岁

32、。到了五十多岁，一 考真的还考中了，就考中了一个秀才。乡里中了个秀才，过去那很不 简单，现在我们说大学生已经普遍了，应该是读硕士生、博士生了， 刚解放的时候，初中生都是高级知识分子，我们那时大学毕业，那学 历是非常高了。那个时候考了个秀才，秀才我估计可能就是高中的这 种，能读到高中、能够考上大学这么一个水平，那就很高兴了。中了 秀才，他中了秀才以后，又向丈人一他岳父是杀猪的，又向岳父去借 钱，我还想考，岳父把他骂了一通。他又去考了，一考，真的考了一 个乡试，乡试就是省里面会考，他是广东人，在省里面会考，考完回 来已经三天没吃东西了，抱了只母鸡去兑米，兑米的路中间就碰到一 个报喜的了，恭喜你，你

33、已经考中了，考中了第七名，并且是广东省 考了第七名了，这下就高兴不得了，考了广东省第七名，自己就发狂 了，就大喜而狂，奔跑，哈哈大笑，口里面就说，我“中了，中了， 中了”，终于中了，到了五十多岁终于考中了。实际上神情已经就有 点发呆了，就已经失常了。失常以后这怎么得了！好不容易，五十四 岁乡试考中了第七名，这是了不得的事，但是精神失常了，这就完蛋 了。怎么办呢？这老丈人就想个办法，他是因为太高兴了，我狠狠地 吓他一下。他平常又最怕他丈人、最怕他岳父。他岳父就跑上去，“你 中什么！ ”就一顿耳光、并且打一巴掌，你还“中了，中了”，就杀 掉你，这一下就吓得要命。原来是笑狂，是那个狂病，现在这一吓就

34、 把这个病治好了。像这种，你说他脏器可能没什么问题，就是这种表 现，所以这是喜的一个病。还有一个例子，还举个例子，因为我原来 搞心理学收集这方面的问题。有一个姓李的，世世代代家里都是种田 的、农民。癸卯这一年，他就获隽于乡，就是在这个乡里面一在省里 面考中了，他父亲很高兴，不是他自己高兴，我们世世代代是种田的 人，现在考了一个状元出来，没到状元，他就高兴了，失声就大笑了。到了第二年一考，他又考中了进士，又考上了，这次考上了，他父亲 就更笑得不得了，整天乐哈哈，整天就这么笑。后来考中了状元了以 后，还升了官，升了一个什么官呢？叫做谏垣，谏垣什么官？是不是 像我们监察部的什么官员、监察部长之类这样

35、的官员。这就更高兴了， 升了大官了，他父亲整天笑，就变成一种病了、成为一个痼疾，好多 年就不得好。李大谏这个官就想，这怎么得了，我父亲怎么搞出这么 一个病来了？就想办法给他治，等到他有空的时候就找到太医院的一 个医生，他说我父亲现在得了这么一个病，你说怎么办？他就告诉他 一个办法，看来这个医生、这个太医院的太医就知道心理疗法。（医 生说）你跟他谎报一个事情，要使他非常之担忧、非常之害怕。他想 个什么办法呢？就要一个仆人，这个官要仆人你赶快回去、到我家里 去，告诉我父亲、你去报丧，说我已经死了。这父亲一听到儿子一下 突然死了，这一下就吓得不得了，还笑得出来么，怎么也笑不出来了 吧，就不笑了。不笑

36、了，这也不得了，说儿子死了，长期（骗）也不 行。隔了一段时间以后，就给他（父亲）写了一封信，说，你的儿子 当时是死了，经过太医院的这位医生一治，抢救过来了，现在没有问 题了。他的父亲经过这个过程以后，笑也不笑了，病也没有了，就通 过这个方法把他的病治好了，所以这是“医者意也，济以（悲， 乃知）技进乎道矣”。这已经是掌握了规律、掌握了心理疗法。这是 喜的证候。喜太过了可以损伤心神，导致神不守舍。我们说先伤神、 后伤形，先伤气、后伤脏，严重的时候也可能产生痰火蒙蔽心神，那 也可能，那就变成一个顽固性的。开始是因为精神因素，开始还只有 伤气、伤神的阶段，可能严重以后就出现那些问题了，举止失常了， 整

37、天就笑不休了，等等，这是喜的证候。第二个讲怒（证）。愤怒， 愤怒的时候主要是导致肝气横逆、肝阳上亢，怒伤肝。肝的什么问题？ 怒则气上，导致肝阳上亢、肝气上逆。表现就是烦躁多怒，胀闷，面 红目赤，实际上就是肝阳上亢的那种典型表现。只是说肝阳上亢这个 表现，它是因为情志引起来的，有明显的精神刺激，并且时间不会太 久，如果太久了，长期的、经常愤怒，经常的面红目赤，经常的头目 胀痛那就是一个阴虚阳亢证了，那就已经到了后伤形、后伤脏了。在 开始的时候，还是伤神、伤气的时候，仍然是表现烦躁易怒，面红目 赤。有的人受刺激以后，一下脾气暴发，但是他可能暴发了以后，给 他做做工作、给他讲一讲什么的，他好了，那个

38、时候没有肝阳上亢了。 我们平常讲的阴虚阳亢、肝阳上亢可能是长期的，可能几个月、几年 都是那个表现。这个是讲的一种短暂的，我这么理解，这种情况我们 叫做怒证。怒证，名字也不太好听，不完整、不是一个很完整的证。大家不知道看过那个电影没有？过去有个电影叫做红旗谱，上面 那个大堤上有个钟，那个地主老爷叫做冯什么东西，把那个钟一打了， 那个朱老忠还是朱老巩，一下就气得呕血了。那是什么问题？那就是 真正的气机上逆、肝阳上亢，把血管冲破了。当然那是电影，实际也 确实有这种情况，一下气得吐血的人，是有这种情况的，由于阳亢， 气血都冲上，一下把血管冲破了，可能出现这种情况是有的，或者甚 至发狂的。分析，就是由于

39、大怒，肝的升发太过，肝阳上亢，气血上 涌，或者是横逆犯脾出现这种表现，这就是怒证。第三个忧思证。思考忧郁太多，这个是很常见的。思虑、忧愁过 度，导致心和脾的气机紊乱、心神和脾胃消化机能紊乱。这个证型我 们原来经常都是讲肝郁气滞，或者肝郁脾虚，讲这个证型。这个证型 现在很典型的是因为思想因素，或者脾（的）那些症状还不很明显的 时候，我们说这是忧思证。什么表现呢？忧愁抑郁，闷闷不乐，表情 淡漠，一个人在那里唉声叹气，胸闷胁胀，或者有点睡不觉觉，想问 题想得太多，失眠多梦，纳少腹胀。所以这是一个、我们现在就是一 个肝郁脾虚的表现。这种肝郁脾虚，可能脾虚的症状、心神的症状不 明显的时候，就是闷闷不乐，

40、像这种比较轻的我看就是忧思证。就是 这两天他出现了这个情况，那就是忧思证。忧思证，我有一个典型的 病例，有一个人到他亲家，就是到他女（儿）的婆家去做客，喝酒， 一喝就喝醉了，喝醉了以后，晚上本来他还可以回去，喝醉酒了就不 回去了，就睡在这里，就睡到了一个花房的旁边那个房子里面。醉了 酒的人口干得很厉害，睡到半夜（的时候），酒可能稍微醒了一点了， 没有那么醉了，感到口干得很厉害，房子里面没有给他准备开水，到 处找不到水，就看到外面水槽里面有水，月亮一照，这水槽里面有好 多水，管它怎么样，舀了一碗就喝了，喝了一碗水了，这口没那么干 了，喝了又睡觉了，第二天早上一起来，一看，这个水槽子，唉啊， 水槽

41、子里面好多小的红虫子，是有，长了孑孓一样的东西，那个小的 红虫子，这一下就不得了。我昨天晚上喝这一碗水，喝了多少红虫子 进去！这就不得了，一下就怎么样？心中、胃脘就感到很闭塞，就不 想吃东西。日想月疑，渐成痿膈。痿膈、噎膈，吃东西吃不下去、不 能吃。典型的是这么一个原因引起来的，遍医不愈，走遍了、好多的 医生给他治，你说把这个病怎么治好？没有办法治。就请了吴球，这 个医生叫吴球，吴球一去看、一问，情况是这么回事，就是因为上次 喝了有红虫子的水了以后，就得这个病。那怎么办呢？看来显然是一 个精神因素引起来的、心理因素引起来的，怎么办呢？他就想了个办 法，把红的丝线，把它剪成和那个小虫一样长，巴豆是攻下的、泻肚 子的，搞几粒巴豆打烂，把红线和巴豆混在一起，杵烂，做成小丸子。 做成丸子以后就要这个病人吃掉，并且在那个暗的房子里面，就是说 光线不像这样大的光，就在里面吃。这个人把药吃了以后，吃了巴豆 以后就怎么样？就肚子痛，要腹泻，又给他准备了一个便盆放在房子 里面，肚子痛就要解大便，于是就到便盆解大便，一解出来大便，线 和大便就分开了，那个红线在水里面一动，好像是虫子。就拿给他， 你看，你喝的