XX医院感染管理委员会制度范本

1、XX医院感染管理委员会制度范本一、医院感染管理委员会在院长或分管院长的直接领导下开展工作。二、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。三、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。四、对医院控感办拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。五、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。医院感染管理科工作制度一、在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作

2、，根据有关法规、标准制定医院感染管理计划，并组织具体实施；对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。二、有计划有目标的对医院感染病例、消毒灭菌效果、环境卫生学、消毒药械使用情况进行监督、监测，为医院提供可靠的决策依据。三、调查、收集、整理、分析医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈。四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。六、及时对医院感染流行、爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。七、参与药事委员会关于抗菌药物临床应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实

3、施。八、督促和要求检验科定期收集、总结医院各临床标本细菌培养、药敏实验，控感办制定预警措施，并将结果向相关科室反馈，以供相关科室合理选用抗菌药物时参考。九、督促和要求药剂科，对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。十、配合医务科、护理部做好医院感染管理质控工作，协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。十一、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。十二、开展医院感染的宣传教育及培训,定期组织专业人员培训。十三、完成医院感染管理委员会和院领导交办的其他工作。医院感染管理小组工作制度医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，

4、在科主任、护士长领导下开展工作。一、根据本科医院感染的特点，制定本科室的医院感染管理规章制度，并组织实施。二、确定本科室的医院感染重点环节、危险因素以及采取的干预措施，明确各成员在预防和控制医院感染工作中的责任。三、负责监督检查本科室有关医院感染的各项工作，对本科室可疑或确诊的医院感染病例，督促经治医生采集临床标本及时送病原学检查、药敏实验及必要的检查，以明确诊断，采取有效防治措施。四、对医院感染散发病例由经治医生及时填写医院感染病例登记表，并在24小时之内报医院控感办。五、根据本科室病原体特点和耐药现状，制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用

5、。六、发现有医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任、护士长及医院控感办报告，积极协助专职人员调查原因，寻找感染源和感染途径，采取有效措施，控制蔓延，并做好记录。七、遇有突发公共卫生事件时，科室医院感染管理小组按全院统一规定负责做好科内消毒隔离措施工作的组织实施，对法定传染病要根据中华人民共和国传染病防治法要求报告。八、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，不断提高管理水平。加强医德医风教育，严格监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。九、做好卫生员、陪住者、探视者的卫生宣教及管理。十、监测护士负责对本科室使用中的消毒剂进行监测（含氯消毒剂、戊二醛每周监测），每半年进行紫外线强度监

6、测一次，建立各种监测登记本。医院感染管理制度为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理，要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法和消毒技术规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。一、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照医院感染管理办法的规定履行各自在医院感染管理中的职责。二、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。医院控感办负责医

7、院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。三、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院控感办具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。四、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。五、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。六、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、保管，必须符合国家医院感染管理的有关要求，订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，方可采购。使用及用后处理符合医院感

8、染管理的有关要求，医院控感办负责监督检查。七、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿室、产房、内窥镜室、门诊检验科、介入科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。八、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、医务科、药剂科制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及预警措施，提高抗菌药物临床合理应用水平。九、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理。十、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合医院建筑标准有关卫生学标

9、准和预防医院感染的要求。十一、总务科负责污水污物及医疗垃圾的管理，并达到国家有关要求。医院感染管理知识培训考核制度一、全院必须按医院统一培训要求参加有关知识的培训，医院控感办每年年初制定培训计划。二、培训内容为医院感染专业知识、消毒隔离、医院感染相关法律法规、规章制度等。三、培训方式：医院控感办组织培训班；召开控感管理人员例会布置有关院内感染方面知识，质量检查时提问有关科室人员及试卷问答；医护人员自学，科室组织学等形式。四、培训人员及要求：（一）、医务工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训与考核。院感知识培训时间每年不少于6学时。（二）、对新上岗人

10、员进行岗前培训，培训时间不少于3学时。（三）、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用，培训时间不少于3学时。（四）、医院感染专职人员应加强继续教育，提高医院感染专职人员的业务技术水平。医院感染专职人员每年应接受省卫生厅培训时间不少于15学时。（五）、选送相关人员外出参加培训班学习，以取得相关资格证；回来后以点代面、开展相关工作。五、临床科室定期对进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染方式情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室医院感染的发病率。六、培训管理要求：准时参加培训，不迟到、不早退；每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况

11、不能参加的，须提前向有关部门请假。七、上课内容、签到及考卷归档保存。医院感染消毒隔离制度一、医务人员工作时间衣帽整洁，不留长甲、不戴手饰，操作时戴口罩；下班、就餐、开会时，应脱去工作服；进入传染病区，应穿隔离衣，换鞋、戴口罩。二、严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标识清楚。三、严格执行无菌技术操作规程，操作前后洗手。四、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份，一用一灭菌，连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机、吸引器上的导管、牙垫等均需一人一份，一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上，每月对消毒灭菌质量进行监测。五、注射、治

12、疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。六、碘酊、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。放无菌器械容器每周灭菌1次。必须同时备2个灭菌器械盘(待灭菌、已灭菌)。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不应超过24h。七、特殊区域，如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、ICU监护病房等，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次，每日空气消毒1小时；重点部门每月一次环境卫生学监测，要有记录。八、办公室、护士站、治疗室、处置室、换药室、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显，

13、分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。九、病床湿扫(一床一套)，床头柜湿抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡30分钟后，冲洗净，晾干备用。十、普通病人出院、转院、死亡后，床单位或病房，按病种进行终末消毒处理。十一、传染病房、消毒供应室、治疗室、婴儿室、新生儿室、产房，应根据消毒隔离原则及相应的消毒隔离制度执行。十二、换下的脏被服放入污衣袋内，不得在病房或走廊清点被服。十三、洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁、消毒制度。十四、严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。十五、

14、使用后的一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收。传染病人的体液，必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。十六、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。十七、做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家污水综合排放标准，并定期检测。医院感染病例监测及报告制度一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内填写医院感染病例调查表，上报医院控感办。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和处理。二、临床科

15、室在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。各科室的院感监控医师应承担本科室医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。三、控感办的专职人员，对科室上报病例进行核实，每月进行统计、分析、汇总。专职人员通过回顾性、前瞻性调查和目标性监测。每月二十六号左右，控感办专职人员去病案室查阅出院病历，找出科室院内感染病例的漏报。医院感染暴发的报告与控制制度一、制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。二、各部门认真实施医院感染暴发的报告与控制制度。三、建立有效的医院感染监测制度，按照医院感染监测规范的要求，开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院

16、感染暴发倾向和隐患。五、发生医院感染暴发的科室或微生物室，应在规定时间内，向有关部门报告。六、非传染病引起的医院感染暴发，由控感办按程序逐级报告院领导及所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制中心。传染病医院感染暴发，除按感染暴发程序报告外，预防保健科应按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。七、确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的因素，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。八、暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌M

17、RSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。二、报告及流行病学调查（一）、为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，临床发现耐药菌株病例后，应及时报告医院控感办，根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：（二）、微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即通知主管医师，同时报告医院控感办。（三）、控感办在接到报告后，立即

18、到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。（四）、在医院控感办的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照卫生部多重耐药菌的预防控制措施严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。（五）、多重耐药菌感染病人如需手术，应在手术通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。三、多重耐药菌预防控制措施针对院内多重耐药菌感染日益加重的情况,在暴发流行时,首位工作是防范控制暴发流行,而不是被动地治疗病人。

19、防范措施主要有：（一）加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。如：医护人员在处理每例病人前都要消毒,由于工作太忙,洗手不方便,可以采用合理的消毒液，如速干手消毒剂擦手消毒，切断病人之间的传播。治疗病原菌而不是污染菌或定殖菌,隔离病原菌而不是隔离病人,发生病原菌传播的根源不在病人而在医护人员。医护人员不要将一

20、例病人的病原菌带给另一例病人,而是采用消毒液擦手的方式几秒钟内杀灭各种细菌包括耐药菌,从而切断耐药菌在医院和病室内的传播。（二）严格实施隔离措施1、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。2、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时穿隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及

21、时脱去手套和隔离衣，并洗手。（三）切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（四）加强医院环境卫生管理各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备、设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。（五）加强抗菌药物的合理应用各临床科室医务人员应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管

22、理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。多重耐药菌医院感染监测及管理制度一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并做好质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲

23、氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我院的多重耐药菌医院感染预防控制制度采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的医院感染监测报告制度进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院医院感染突发事件应急预案的要求执行。五、检验科微生物室每季度负责全院细菌耐药结果统计分析，医院控感办负责向全院及部分医院感染管理委员会成员反馈。六、控感办针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情

24、况，及时到科室指导隔离措施。七、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。八、科室主任和护士长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。控感办定期检查监督。九、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。医院感染的监测制度一、医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测

25、。（一）、医院控感办，每月对监测资料进行汇总、分析，反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈医院感染管理委员会主要负责人。（二）、医院每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10，漏报率应低于10。（三）、逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。三、医院应在全面综合性监测的基础上，开展目标性监测,监测目标根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。四、每项目标监测开展的期限不应少于半年。五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告。六、医院感染发病率应低于8；一类切口手术部位感染率应分别低于

26、0.5。七、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。（一）、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。（二）、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进

27、行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。（三）、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90vW/cm2，使用中灯管不得低于70vW/cm2，照射强度监测应每半年一次。八、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、产房、新

28、生儿室、供应室无菌区、ICU室、胃镜室、口腔科、检验科暂存血库等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。九、重点科室环境按照山东省重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表的要求进行监测。环境卫生学及消毒灭菌监测制度一、压力蒸汽灭菌工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。B-D试验：每日一次。生物监测：每周一次。二、紫外线日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。强度监

29、测：每半年一次。三、消毒剂化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。生物监测：使用中的消毒剂每月进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。四、内窥镜各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。各种灭菌后的内窥镜，如腹腔镜、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。五、污水、污物污水余氯每日2次监测。每月进行粪大肠杆菌监测。每季度进行沙门氏菌监测。每半年进行志贺氏菌监测。医院感染监测结果分析及反馈制度一、临床科室必须对病人开展医院感染监测，以便掌握医院感染动态，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管

30、理专职人员每月对监测资料进行汇总、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，及时反馈到各科室。三、特殊感染及严重感染病例及时通报反馈。四、每月将医院感染监测的结果及汇总、分析后的情况向医院各科室以书面形式反馈，监测资料要妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈，每季度一期医院感染工作简报。五、定期对感染监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价，及提出建议和改正措施。年终有总结报告。六、科室医院感染小组必须针对反馈存在的问题，制定出适合本科室的改进措施和方法，每月有一次记录，以备查阅。医院感染分级防护管理制度一、医务人员应遵循以下内容：（一）、工作人员上岗着装符合要求（戴工作帽、穿工作服，必要时戴口罩

31、、手套、穿隔离衣、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。（二）、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告科室控感小组负责人员，填写调查表后，并报告医院控感办。及预防保健科。（三）、在进行消毒工作时，工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时，应及时摘手套并洗手。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。三、医院感染实行分级防护的原则（一）基本防护1.适用对象：在医院传染病区、发热门诊、急诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。2.防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴

32、工作帽和医用口罩。3.防护要求：按照标准预防的原则。（二）加强防护1防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、医技人员;进入传染病区的医、护、医技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、传染病病房的工作人员医、护、技工、勤；转运传染病人和临床诊断传染病病人的医务人员如司机。2着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。穿隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区，进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩（进入传染病区时)、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区)。（三）

33、严密防护1防护对象：进行有创操作时，如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。2防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。医务人员职业防护制度一、标准预防（一）认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，凡接触上述物质者均必须采取防护措施，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。其基本特点为：1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人，因此，既保护了医务人员，又保护了病人。3、根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）

34、。二、标准预防的措施（一）洗手，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染的物品时，不论是否戴手套，都必须洗手；遇有下属情况必须立即洗手：1、脱手套后；2、接触病人前后；3、可能污染环境或传染其他人时。（二）戴手套，接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人接触污染部位后又接触清洁部位时应更换手套。（三）上述物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。（四）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行消毒。（五）污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤黏膜，以防污染衣物及

35、微生物传播。（六）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。（七）医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。三、医护人员的防护要求（一）基本要求：防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。（二）加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期间发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品：隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏

36、膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。（三）严密防护：防护对象：进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解的医务人员。着装要求：在加强防护的基础上，使用面罩。医务人员血源性疾病职业暴露防护制度为规范医务人员职业暴露管理，保护医务人员的职业安全与身体健康，有效预防和控制因职业暴露而引发的各种经血传染性疾病，做好各种职业暴露的预防与处理，降低职业暴露感染疾病的危险，根据中华人民共和国职业病防治法、医院感染管理办法、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则等的规定，结合我院实际情况，制定本制度。一、血源性疾病职业暴露的防护（一）、加强血源性疾

37、病职业暴露防护知识培训。医务、护理、感染管理、预防保健及各相关科室应组织开展经常性的艾滋病等血源性疾病防治知识健康教育和宣传活动，各科室、部门应定期组织本科室医务人员学习职业安全防护相关知识，提高医务人员自我防护意识和防护技术水平。新职工、进修生、实习生及其他工作人员上岗前须接受相关职业安全培训，熟悉并掌握职业卫生防护知识与防范措施，有效预防自身感染。（二）、各科室、部门应为医务人员提供合适、必要的个人防护用品，以备需要时使用。医院采购部门应确保防护用品的质量符合国家相关标准，在有效期内使用。药学部应保证各种免疫预防性药品的及时供应。（三）、医务人员在进行健康体检时应将血源性疾病的免疫情况，如

38、乙肝血清标志物（乙肝两对半）、丙肝抗体、梅毒抗体等作为每年必检项目，并妥善保存检查报告，以便在工作中不慎误伤，选择适当有效的防治措施。同时提倡并鼓励医务人员重视自身的免疫预防。（四）、医务人员在进行医疗活动中，应遵循标准预防的原则，对所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染的物品均视为具有传染性，接触这些物品时，应采取有效的防护措施。（五）、进行有可能接触病人血液、体液、分泌物的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套。手部皮肤发生破损，应戴双层手套。操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。（六）、在进行各种诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液、分泌物飞溅到医务人员的面部时，医务

39、人员必须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液、分泌物大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（七）、应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。使用和处置锐器时应特别注意以下事项：1、使用锐器前掌握正确使用的方法以及用后处置程序；2、禁止对使用后的针头回套针帽；3、禁止用手直接接触使用后的针尖、刀片等锐器；4、日常工作中尽量避免徒手传递锐利器械（如手术剪、针头、刀片、缝合针等）；5、禁止手持针头等其他锐器物随意走动；6、不要随意丢弃使用后或已开封的锐器，应放入耐刺的锐器盒中，到指定容量时

40、应及时密封并更换；7、进行清洗消毒工作的人员在回收处理医疗器械、器具过程中，应先检查再分类清洗。（八）、医务人员应熟悉各种医用防护用品的佩戴、穿脱方法及注意事项，使用中应保持防护用品清洁，遇污染时及时更换。重复使用的防护用品每次用后应清洗消毒。使用后的一次性防护用品按医疗废物处理要求处置。二、发生血源性疾病职业暴露处置措施（一）、医务人员发生锐器伤后应当立即实施局部处理措施：在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂（或洗手液）和流动水清洗伤口，清洗后用75%酒精或碘伏消毒伤口，并用防水敷料覆盖；被损伤的黏膜，应当反复用流动清水或生理盐水冲洗干净。（二）、了解关联病人资料，确定暴露源是否

41、具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及职业暴露当事人免疫情况，必要时立即进行相关检查。抽取患者血液应遵循知情同意和自愿原则。（三）、发生职业暴露后，当事人应尽快报告科室负责人(科主任或护士长)，填写医务人员锐器伤登记表，由科室负责人签字后尽快上报至医院控感办，同时报医院预防保健科，严重者报分管院长。（四）、医院感染管理科根据暴露源及职业暴露当事人情况，进行职业暴露情况评估并指导处理，对其进行为期一年的随访，并记录随访结果。定期对锐器伤事件进行回顾、分析、总结并反馈。对因职业暴露发生HIV感染的，按要求逐级上报市疾控部门。（五）、职业暴露当事人未按照规定时间、程序及时规范实施预防性用药、未按

42、规定时间进行相关血清学检测随访或不提供相关检测报告，造成不良后果，其责任自负。（六）、控感办每半年将完成追踪的医务人员锐器伤登记表汇总后上报。手卫生管理制度一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、医院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、消毒供应室、口腔科、产房、检验科、介入科等重点部门须配备非手触式水龙头。三、医务人员洗手时必须使用流动水洗手，提倡用抗菌洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干或肥皂合带筛孔，保持清洁干燥，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂，洗手池池面光滑无死角，保持清洁，手池边应张贴“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗

43、手。四、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（洗手液）和流动水洗手，当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。五、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：（一）、当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（三）、穿脱隔离衣前后，摘手套后。（四）、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（五）、接触患者周围环境及物品后。（六）、处理药物或配餐前。六、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：（

44、一）、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，（二）、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。七、医务人员禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖，要保持指甲和指甲周围清洁。八、手术室配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，应配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，手消毒剂采用一次性包装、应安装非手触式手消毒剂的出液器。九、配备干手物品，手术室干手巾应一人一用一灭菌，盛装干手巾的容器应每次清洗、灭菌。十、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。十一、严格按照外科手消毒流程进行外科手

45、消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。十二、每月对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。十三、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。医疗废物处置管理制度贯彻执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录等法律法规。一、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生。二、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和

46、专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。三、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。四、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。五、对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。六、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。七

47、、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。八、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。九、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院控感办，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。医疗废物暂存处管理制度一、按照医院制定的医疗废物管理制度及有关管理规定，进行医疗废物回收管理工作。二、对

48、科室日产的医疗废物应分类放置，分别回收、放入防渗透的密闭容器内运送到暂存场所，与回收人员进行交接并登记。三、医疗废物贮存地点应设有明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防嶂螂、防盗以及预防儿童接触等有安全措施。四、禁止在医疗废物暂时贮存地点“吸烟”、“饮食”等。五、不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。六、医疗废物转运后，对暂时贮存地点、设施及时进行消毒和清洁处理。七、禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物，禁止在运送过程中丢失医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。八、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置的工作和管理人员应当接受医院对

49、其进行的相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，并按有关规定做好职业卫生防护。九、医疗废物统一由“山东天蓝环保科技发展有限公司”定时回收，集中处置。医疗废物处置人员应依照中华人民共和国固体废物污染环境防治法的规定，严格办理医疗废物转交手续，认真执行医疗废物转移联单管理制定，资料保存三年以上。医院感染管理质量控制与改进制度为加强我院医院感染管理质量控制与持续改进工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据医院感染管理办法等的要求，结合我院实际情况，制定本制度。一、医院建立医院感染委员会医院感染管理办公室-各临床科室感染小组三级医院感染管理质量控制组织，形成上下联动

50、的医院感染管理质量控制与持续改进体系，以有效保证我院的医院感染预防与控制工作质量。二、医院感染管理质量控制组，由控感办和相关科室医院感染管理人员组成。三、医院感染管理质量控制组负责制定并及时修订医院感染管理质量控制与持续改进考核标准，并认真组织实施医院感染管理质量考核与评价工作。四、医院感染管理质量控制组至少每月对全院各临床及医技科室及其他有关部门的医院感染预防与控制工作质量进行一次考核与评价，并根据考核与评价结果计算出相应的科室医院感染管理质量分数，每月10号前报医院劳资科，与科室绩效考核挂钩。五、控感办定期将对各科室医院感染预防与控制工作质量的考核与评价结果以书面形式或其他适当方式向各有关

51、科室反馈。六、各科室医院感染管理质量控制小组应积极配合医院感染管理质量控制组，做好全院的医院感染管理质量控制与持续改进工作，服从医院感染管理质量控制组的统一协调和安排。七、各科室或部门的医院感染管理质量控制小组应认真做好本科室或部门的医院感染管理质量考核与评价工作，考核与评价结果应有详细记录，并有切实可行的整改措施。八、各科室、部门必须正确对待和高度重视各医院感染管理质量控制组在医院感染管理质量考核与评价工作中提出问题，并严格按照有关要求进行整改，对不及时进行整改和整改不到位的科室和人员，医院将根据具体情况进行相应处理。医院传染病预检分诊制度一、传染科具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照

52、规范进行消毒和处理医疗废物。二、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。三、各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊传染科，同时对接诊处采取必要的消毒措施。四、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。五、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对

53、病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。六、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。手足口病医院感染管理制度医院消毒隔离、医务人员防护落实预检分诊制度。全体医务人员要提高认识，特别是急诊、儿科门诊、皮肤科门诊、口腔科门诊工作人员要掌握手足口病的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，及时发现病人，避免漏诊、误诊。诊室应通风良好，做好空气消毒。坚持首诊负责制，一旦发现可疑手足口病病人，应立即请相关专家进行进一步明确诊断。重视消毒隔离工作，确保消毒隔离措施落实到位，定期做好消毒监测，保证消毒效果。注意环

54、境卫生、通风换气，做好环境清洁消毒工作。病区管理（一）、收治手足口病病人的病区应保持通风良好，有一定的独立性，与其他病区隔离。病区内分区明确，进入病区应着装整齐，注意戴口罩、帽子、手套。（二）、加强对住院病人管理，进行接触传播及飞沫传播性隔离。（三）、严格探视陪伴制度。对探视陪伴人员应做好消毒隔离的宣传和预防工作。三、病区的消毒隔离（一）、病房无人的情况下可采取下述方法：紫外线消毒：照射时间一般为3060min，每天23次。（二）、病房在有人的情况下要开窗通风，每日23次，每次30分钟。病区地面和物体表面消毒病房走廊、检查室、治疗室、办公室等场所地面要湿式拖扫，用有效氯含量为5001000mg

55、/L含氯消毒剂喷洒或拖地，消毒剂用量不得少于100ml/m2。拖把应专用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分钟，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、病历夹等，用有效氯含量5001000mg/L的含氯消毒剂喷洒擦拭，消毒作用时间1015分钟。（四）、手足口病病人的排泄物、分泌物的处理对病人的排泄物、分泌物要及时消毒处理。病床要配制加盖容器。病人排泄物、分泌物加两倍量10%20%的漂白粉乳液，搅均后加盖作用2小时。患者作用过的便器，用有效氯含量为1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，消毒后用水冲洗干净干燥备用。经消毒处理后的排泄物、分泌物可倒入病房厕所。手足口病病

56、人使用物品的消毒（一）、病人使用的被服等要定时消毒，可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟消毒。无纺布帽子、衣服、口罩、鞋套及病儿的尿垫等，用后放污物袋内集中进行无害化处理。（二）、手足口病病人用过的食饮具应专用，用过后单独消毒处理，剩余食物煮沸1520分钟方可弃掉。食饮具消毒，用有效氯含量为250500mg/L的含氯消毒剂，浸泡30分钟，清水冲洗，干燥备用。（三）、手足口病病人的生活垃圾要用双层有标识垃圾袋盛装，及时进行无害化处理，存放容器必需加盖。（四）、呼吸治疗装置在使用前应进行高水平消毒，建议尽量使用一次性管道。重复使用的各种管道应在使用后立即用有效氯含量为1000mg/

57、L的含氯消毒剂浸泡30分钟，再清洗，然后进行高水平消毒。（五）、体温计使用后可及用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计等物品，每次使用后应及时用75%乙醇擦拭消毒。（六）、运载手足口病病人的交通工具及用具的消毒：救护车运载手足口病人应开窗通风、病人离车后应立即对车内空间及担架、推车等物品用0.5%的过氧乙酸喷洒消毒，作用30分钟。（七）、医务人员在每次接触病人后应立即进行卫生手消毒。卫生手消毒可采用有效碘含量0.5%的碘伏消毒液、含乙醇和洗必泰的复方快速手消毒剂或75%的乙醇溶液也可应用，防止因医务人员的手造成的交叉感染。（八）、污水处理在收治病人的医院污水处理可适当增加消

58、毒剂投放量。（九）、终末消毒病人出院、转院、死亡后，病房必须进行终末消毒。方法可参考上述无人在病室消毒方法进行。传染科医院感染管理及消毒隔离制度门诊管理门诊独立设区，有明显标识。严格划分清洁区、半污染区、污染区，做到无交叉。医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会。入口处有专人分诊、进行检诊、测体温和介绍就诊须知，发热病人带口罩，家属及陪同者在诊区处等候，如病情需要时，经医师同意可留一人陪同。感染性疾病科门诊空气消毒无传染病人时：开窗自然通风。紫外线照射消毒，每日2-3次，每次30分钟。动态紫外线循环风定时开启有传染病人时1开窗自然通风。2有人情况下，动态紫外线循环风持续运行。地面

59、及物体表面消毒地面要湿式拖扫，有疑似病人时用1000mg/L含氯消毒液喷洒或拖地，每日2次。（二）桌、椅、窗台、柜、门（把手）、治疗车等可用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。其它物品的消毒：每个诊室备有听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后消毒，体温计用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计用1000mg/L含氯消毒液擦拭。呼吸治疗装置使用一次性管道，用后按医疗废物处置，反复使用的接头等部件集中消毒处置。病人吸氧用一次性湿化瓶、鼻导管等，用后按医疗废物处置。运送传染病人的平车使用后用2000mg/L含氯消毒液喷洒消毒作用30分钟。工作人员使用后的隔离衣、刷手衣等，装

60、入双层污衣袋扎紧袋口，密闭车交洗衣房集中处置。排风系统过滤网、空气净化器过滤网定期用2000mg/L含氯消毒剂清洗。五、病人排泄物、分泌物的处理留观病人床旁设置加盖容器，装足量2000mg/L含氯消毒液，用做病人呕吐物、分泌物的随时消毒，作用时间30-60分钟，倒入厕所。排泄物：（一）尿液：每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混匀，放置2小时，倒入厕所。（二）粪便：每1份粪便加漂白粉5份搅匀，放置2小时，倒入厕所。六、污物的处理感染性疾病科门诊所有垃圾均为医疗垃圾。用后的防护服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它废物装入黄色垃圾袋内，不可超过3/4满，扎紧袋口。交接时在污染口，用1000