李世和-骨质疏松诊断与治疗ppt课件

1、骨质疏松症诊断与治疗昆明医科大学第一附属医院 骨科李世和2021年12月大理骨质疏松症定义骨质疏松症定义-1骨量低下骨超微构造破坏骨脆性添加易发生骨折 世界卫生组织 1994骨质疏松症定义-2骨强度下降、骨折风险添加为特征的骨骼系统疾病。骨强度主要包括两个方面： 美国国立卫生研讨院 骨量骨密度和骨质量(包括微构造、骨转换率、 损伤积累、矿化情况)正常骨质疏松骨质量30%骨强度和骨构造外形和大小骨转换程度骨矿化程度骨基质的有机和无机成份，胶原纤维的构造微损伤的累积和细胞的活性NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (20

2、01): 785-95骨密度(70%)骨质疏松的分类原发性骨质疏松症： 继发性骨质疏松症：特发性骨质疏松 绝经后骨质疏松(型)普通发生在妇女绝经后5-10年。老年性骨质疏松(型)普通指70岁以后的老年人发生的骨质疏松。内分泌性疾病肾病性疾病骨髓增生性疾病先天性疾病营养妨碍等引起的骨质疏松主要发生于青少年，病因不明。骨质疏松症发生的机制骨质疏松严重骨质疏松 正常Courtesy Dr. A. Boyde骨质疏松症的病理发活力制 简单地说，骨质疏松有三个根本的病理发活力制：骨骼生长期间，未能获得理想的峰值骨量。一旦到达峰骨量后，发生了过量的骨吸收骨再建时损害的骨构成反响。 获得理想峰值骨量的影响要

3、素遗传要素占70%环境要素骨骼发育期间的生活方式，营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入骨质疏松症临床表现疼痛： 腰背酸痛或周身酸痛腰背痛最常见、占腰痛70-80% 局限性腰背痛67% 腰背痛伴麻木感 10%腰背痛伴麻木感及肋间神经痛，无力感 10%骨质疏松症的临床表现驼背多在疼痛后出现 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负分量大，尤其第11,12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易紧缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，构成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体2cm左右，老年人骨质疏松时椎体紧缩，每椎体缩短2mm左右，身长

4、平均缩短3-6cm。骨质疏松症的临床表现脊柱变形严重者身高缩短和驼背脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体紧缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。骨质疏松症严重后果 - 骨折在年龄大于50岁的白种人群中，大约50%的女性和20%的男性在今后终身中会发生脆性骨折骨质疏松症严重后果 - 骨折 椎骨 常见骨折部位 髋部 腕部 肱骨近端骨质疏松症及骨折的危害性全球：2亿人患骨质疏松症，发病率居常见病、多发病第7位我国：60岁以上骨质疏松症发病，男性60.7% 女性90.8%骨质疏松症及骨折的危害性骨质疏松症的严重后果骨质疏松性骨折，尤其是髋部骨折死亡率高：有20%的髋部骨折患者会

5、在一年内死亡致畸致残率高50%，骨坏死率和不愈合率高20-40%普通需求手术，术后仅25%患者可以完全恢复至骨折前程度，25%患者生活完全不能自理康复缓慢，有20%的患者将在一年内再次发生骨折骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果一项全球预测性研讨显示，估计到2050年发生髋部骨折的人群将显著添加！骨质疏松骨折会导致严重后果一项国际骨质疏松基金会的报告显示：骨质疏松骨折的发病情况随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇女的1.8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍骨质疏松及骨折的发生率中国部分地域骨质疏松症患病率调查人

6、数骨质疏松患病率 (%) 女性307019.9男性252311.5总体 559316.1骨质疏松定义: BMD 低于青年正常人峰值BMD 2.5 SD以下Li NH, et al. Chin Med J, 2002; 115: 773椎体骨折患病率地区年龄性别被检人数患病率北京(1) 50女40015.0%五大行政区(3)50女男486113.3%成都(2) 50女男108116.2%根据脊柱侧位X线片进展诊断1.Ling X, et al. JBMR. 2000;15: 20192.安珍, 等. 中国骨质疏松杂志. 2002;8:823.李宁华, 等. 中国康复医学杂志.2003;718:1

7、284骨质疏松的诊断骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗中国X线片丈量常用评价的摄片部位是脊椎侧位片和手正位片。肉眼X 线片评价骨质疏松症时,多项选择用脊椎侧位X线片检查，当脊柱侧位X片出现阳性骨质疏松的X 线征象时,其骨矿含量的丧失已超越30 %,因此不适于早期骨质疏松症的评价,且也不宜用于随访骨质疏松治疗过程中骨矿含量的变化。因脊柱的紧缩骨折是骨质疏松症诊断的重要参照指标, 脊柱骨折往往是不自觉地发生,可无病症。因此,脊椎侧位(胸4 至腰4) X 线片便成为检测脊椎紧缩骨折的重要手段。骨密度测定 骨密度的测定通常运用双能X线吸收丈量法即用双能X光机DXA，DAX 是经过X线源放射两种不

8、同能量的射线,可明显缩短扫描时间并改善丈量的准确性和准确性。现已成为目前国内、外BMD 测定的常用方法之一,并广泛地运用在临床药物研讨和流行病学的调研中。利用DXA 可丈量脊柱和髋部等中轴骨部位、前臂和全身的BMD 并可做全身体质成分分析。骨密度测定 骨矿密度BMD简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干涉疗效的最正确定量目的。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，假设同时伴有其它危险要素会添加骨折的危险性。双能X线吸收法DXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金规范。双能X线检测骨密度BMDL1

9、-L4L1-L4 Comparison to Reference 骨密度对骨质疏松骨折的影响 骨密度BMD是当今骨质疏松诊断和骨折风险性评价的重要目的。髋部骨密度下降1个规范差，其髋部骨折风险添加达2.63，而腰椎骨密度对腰椎骨折相对风险那么为：1.63. Johnell提示股骨DXA丈量的BMD在男女骨折危险性预测中有同样的精准度，在65岁以上的老年人BMD每降低1个规范差，髋部骨折风险在男性多大2.94倍，而女性添加2.89倍。骨密度测定方法除了用双能X光骨密度丈量DXA)之外，还有其它骨密度检查方法如各种单光子SPA 、定量超声(QUS) 和定量CT(QCT) 等, 根据详细条件也可用于

10、骨质疏松的诊断参考，以DXA 运用最广。据2005年统计在美国有一万多台DXA，中国约有300多台。近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，本质上骨密度低下不都是OP，而能够是骨矿化不良BMD反映的是矿物质密度，单纯根据BMD下降，诊断骨质疏松还不够全面骨生化标志物临床常用检查目的：血清钙、磷、25羟维生素D3和1，25双羟维生素D3。 骨构成目的： 血清碱性磷酸酶ALP 骨钙素OC 骨源性碱性磷酸酶BALP 1型前胶原C 端肽PICP N端肽PINP； 骨吸收目的： 空腹2小时的尿钙/肌酐比值 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶TPACP 1型胶原C端肽S-CTX 尿吡啶啉Pyr 脱氧

11、吡啶啉d-Pyr 尿1型胶原C端肽U-CTX N端肽U-NTX等。 WHO制定的诊断规范白人妇女，与同性别峰值BMD比较正常：骨量减少：骨质疏松：严重骨质疏松：-1SD-1SD-2.5SD-2.5SD-2.5SD+1处非暴力性骨折骨质疏松性骨折的危险要素性别 月经迟发、过早绝经年龄 原发或继发闭经 男性原发或继发性腺功能减退亚洲或高加索人 脆性骨折史低骨密度 糖皮质激素治疗高骨转换 髋部骨折家族史视力差 低体重神经肌肉异常 吸烟、酗酒 长期制动 钙摄入量低、维生素D缺乏 骨质疏松治疗及干涉的对象1、一切骨质疏松及骨质疏松骨折的病人都要进展抗骨质疏松药物治疗。2、BMD T值大于-1.0SD的病

12、人，不建议进展药物治疗。而对骨量减少的病人那么有不同的建议，如： 1. NOF及AACE建议：BMD T值小于-1.5SD，并存在有风险要素的妇女，可思索进展药物治疗。 2. NAMS引荐，对骨量减少的病人，即使伴有骨折风险要素，也建议待BMD T值低于-2.0到-2.5SD再进展药物治疗。 阐明学者间认识也存在差别。2021年英国绝经后妇女安康经济分析的干涉措施有临床风险要素的妇女检查BMD其它风险要素以前发生过脆性骨折思索治疗双亲髋部骨折史T值-1.0SD时治疗服用糖皮质激素T值-2.0SD时治疗类风湿关节炎、吸烟、饮酒大于3U/天T值-2.5SD时治疗2021年，NOF及NAMS更新的指

13、南引荐，年龄在50岁及以上的绝经后妇女及男性，骨质疏松的治疗规范： 1、在排除继发性骨质疏松的要素后，在股骨颈，髋部或脊柱，BMD T值-2.5SD或髋或脊柱骨折 2、对于骨量低下-1.0SD- -2.5SD之间的病人，髋部十年骨折概率能够性3%或其他主要的骨质疏松相关骨折的十年概率能够性20%，也是有指征的。治疗及预防 预防的目的及措施 获得理想的骨峰值 应于儿童时期开场，予足量钙的饮 食、运动及光照 减少骨量丧失 及时识别及尽量防止骨质疏松症的 高危要素非药物性预防饮食疗法 添加富钙饮食如牛奶及奶酪。低盐适量蛋白。减少富含磷饮料如碳酸饮料。每天补充适量的维生素如VitD、K、B6及B12

14、。体育锻炼改善肌肉功能，从而减少跌倒改善机体的灵敏性和平衡功能减少骨量的丧失非药物性预防非药物性预防减少饮酒酒精引起器官损害抑制钙和维生素D的摄取，还抑制维生素D的活化。酒精还直接对抗成骨细胞的作用酗酒抑制性腺的功能戒烟吸烟加速骨质的吸收。吸烟也加速了雌激素灭活和分解。骨质疏松症初级预防 对象是未发生过骨折但有骨质疏松症，或已有骨量减少-2.5T-1，有骨折风险要素者应防止开展为骨质疏松症，预防的最终目的是防止发生第一次骨折。骨质疏质症的二级预防和治疗 指已有骨质疏松症T- 2.5或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是防止初次骨折和再次骨折直接抗骨质疏松治疗。预防第一次骨折妇女有过一次脊椎骨

15、折后，再次发生脊椎骨折的危险添加11倍。1妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险添加5.1倍。2Melton et al. Osteoporos Int 1999: 10; 214-21Lindsay et al. JAMA 2001: 285; 320-3骨质疏松症治疗缓解病症减少骨量丧失提高骨密度防治骨折发生骨质疏松症的治疗方案钙剂 维生素D XX抗骨质疏松药物防治药物骨吸收抑制剂 骨构成促进剂降钙素 氟化物二膦酸盐 合成类固醇选择性雌激素受体调理剂(SERMs) 甲状旁腺素雌激素 锶盐钙和维生素D的引荐量和最大允许量800IU50岁400IU成人200IU2000mg1

16、000mg800mg中国营养学会2000IU65岁600IU成人400IU2500mg800mg700-800mg欧洲2000IU70岁光照少800IU70岁600IU成人400IU2500mg成人50岁1200mg成人50岁1000mg美国国家科学院1997最大允许量引荐量最大允许量引荐量维生素D元素钙钙 剂我国营养学会引荐成人每日元素钙摄入量为800mg绝经后妇女和老年人宜增至1000mg钙剂选择要思索其平安性和有效性钙摄入可减缓骨的丧失但不能替代其他抗骨质疏松药物治疗维生素D及其衍生物维生素D种类推荐剂量成年人老年人普通维生素D200U/d400800U/d活性维生素D骨化三醇0.250

17、.5g/d-骨化醇0.251.0g/d25（OH）D32040 g/d有利于胃肠道钙的吸收临床运用时应留意个体差别和平安性定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量适量的钙剂维生素D是预防和治疗骨质疏松的根本措施药物治疗顺应症凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险要素包括骨转换加速者诊断为骨质疏松者骨质疏松性骨折者雌激素 此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丧失。 临床研讨已充分证明雌激素或雌激素补充疗法ERT或HRT能降低骨质疏松骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评价，建议激素补充治疗遵照以下原那么： 1顺应证：有绝经期病症潮热、出汗等及/或

18、骨质疏松危险要素的妇女，尤其提倡绝经早期开场用收益更大风险更小。 2忌讳证：雌激素依赖性肿瘤乳腺癌、子宫内膜癌、血栓性疾病、不明缘由阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对忌讳证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。 3有子宫者运用雌激素时应配适宜当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。 4激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。 5运用最低有效剂量。 6坚持定期随访和平安性监测尤其是乳腺和子宫。 7能否继续用药应根据每位妇女的特点每年进展利弊评价。改善骨骼及心脏安康情况骨骼心脏乳房

19、子宫不会影响乳房及子宫对于已停经妇女针对需求部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用选择性雌激素受体调理剂 Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g. Raloxifene雷洛昔芬该药能有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换,阻止骨丧失,添加骨密度, 减低椎体骨折发生率。该药仅用于女性患者，特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房及子宫内膜无不良作用。副作用:该药轻度添加静脉栓塞的危险性,服用期会出现潮热和下肢痉挛。雷洛昔芬易维特 日60mg，口服 雷洛昔芬SERM是一种口服雌激素受体调理剂，可将椎体骨折的发生风险降低40-49%，但能够

20、不降低非椎体骨折的危险。 降钙素其抑制破骨细胞介导的骨吸收，可 能降低骨折发生率，还有止痛作 用，相对平安。密盖钙息鲑鱼降钙素针剂50IU/1支 鼻喷剂4400IU/1支 益盖宁鳗鱼降钙素针剂20U支 降钙素也是一种抗骨吸收药物，降低椎体骨折的疗效有限，并且缺乏预防髋部骨折危险的作用。雷尼酸锶Strontium Ranelate临床前研讨已显示其抑制破骨细胞活性 改善骨机械强度,添加骨构成1997年进入临床研讨阶段160例PMOP接受治疗后 LS BMD明显优于对照组 治疗组2年后LS BMD可添加2.97% 降低新发生椎骨骨折率4%目前已完成II期临床正进入III期临床实验Reginster

21、,2002促骨构成药物 甲状旁腺激素PTH：随机双盲对照实验证明，小剂量rhPTH1-34有促进骨构成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，添加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生危险，因此适用于严重骨质疏松患者。一定要在专业医师指点下运用。治疗时间不宜一超越2年。普通剂量是20g/d,肌肉注射，用药期间要监测血钙程度，防止高钙血症的发生。 美国国家骨质疏松基金会，美国临床内分泌学会，美国内科医师学会，美国妇产科医师学会，北美更年期学会，发表的骨质疏松治疗指南赞同，有骨质疏松T值达-2.5SD的病人或骨量减少的病人以及髋部或脊柱骨折的病人应接受抗骨质疏松治疗；这些指南将口服二膦酸盐纳入骨质疏松一

22、线治疗。美国FDA同意的二膦酸盐有：Alendronate, Ibandronate, RisedronateZoledronate 在一项骨折干涉研讨FIT中，2027名骨折高危绝经后女性被随机分配接受抚慰剂或Alendronate继续24个月， Alendronate在头12个月5mg/日，后12个月10mg/日，在第36个月时，抚慰剂组有15%, Alendronate组有8%的患者有1处新的椎体骨折P0.001，而新的髋部骨折抚慰剂组有2.1%, Alendronate组有1.1%P=0.05 。 在Risedronate治疗的脊柱疗效VERT研讨中，2458名绝经后女性被随机分配到抚

23、慰剂组或Risedrnate组，3年后接受Risedrnate 5mg/日治疗的患者，新的骨折发生率为11.3%，而抚慰剂组为16.3%P=0.003,另一项研讨显示，该药物可减少髋部骨折的发生率。 一项7765例有骨质疏松的绝经后妇女的研讨中，患者被随机分为抚慰剂组及运用Zoledronate5mg/年组，在36个月时，用药组椎体骨折发生率为3.3%，抚慰剂组为10.9% P0.001。用药组有52例新的髋部骨折1.4%，而抚慰剂组88例2.5%P0.001。 Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研讨显示，这些药物可降低新椎体骨折发生的风险。但研讨尚未提示对

24、髋部骨折的疗效。 Pamidronate尚无研讨评价对治疗绝经后骨质疏松妇女髋部骨折的疗效。 由此可见，美国FDA同意的全部二膦酸盐都可降低椎体骨折的发生率，但不是一切都被证明可降低髋部骨折的发生率。Favus建议：假设病人髋部骨矿密度降低，那么选择研讨证明能有效预防髋部骨折的药物。假设病人能口服耐受建议运用Alendronate,或Risedronate。假设病人不能耐受口服建议运用Zoledronate假设髋部骨密度正常，那么Ibandronate口服或静脉也可运用。口服二膦酸盐的运用：每周一次药物： Alendronate,70mg Risedronate,35mg每月延续运用二天： R

25、isedronate,75mg每月一次药物： Risedronate, 150mgIbandronate,150mg 需求在进食前服药，用6-8盎司清水服药200-250ml，服药后病人坚持直立30分钟，尽能够胃食管反流为优化吸收，至少30-45分钟内防止进食和清水以外的液体，以便让药物溶解和胃排空。静脉给药二膦酸盐Ibandronate,每三个月3mg Zoledronate每十二个月5mg需求在有静脉输液和监护资源的部门进展。口服及静脉运用二膦酸盐的忌讳证 有二膦酸盐运用过敏史的病人估计肌酐去除率小于等于35ml/min的病人低血清维生素D的病人时，治疗血清25-oHD330ng/ml低钙血证病人有吞咽功能受损或食道疾病的患者不能确保服药后至少能端坐30分钟的病人二膦酸盐的副作用口服二膦酸盐，每天服药 Alendronate,10mg Risedronate,