焦虑抑郁障碍的识别神木

1、焦虑抑郁障碍识别诊断及治疗抑郁障碍概述一种常见的心境障碍以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称临床表现从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵可有明显的焦虑和运动性激越严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 抑郁障碍主要包括抑郁症恶劣心境心因性抑郁症脑或躯体疾病患者伴发抑郁精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁精神病后抑郁流行病学资料NIH(美国国立卫生研究所)调查：抑郁症终身患病率4.9%(1984)-17.1%(1994)WHO(1993)全球调查抑郁症在综合医院内科门诊患病率平均为10欧美抑郁障碍终身患病率约15-20% (2002)国内抑郁症患者病率约为5%，终

2、身患病率6.87%，男性5.01%；女性8.46%(北京2003)美国抑郁障碍流行病学调查美国两大社区抑郁障碍流行病学调查国家共病调查复核（NCS-R）：在9090名成人调查对象中，抑郁障碍的终身患病率是16.2%，12个月内的患病率是6.6%。国家酒精中毒和相关疾病流行病学调查（NSEARC）：43000名成人调查对象中，抑郁障碍的终身患病率是13.25%，12个月内的患病率是5.28%中国四省抑郁障碍流行病学调查20012005年中国山东、浙江、青海、甘肃四省精神障碍流行病学调查，样本量113,000,000占中国成年人口的12%，63004例完成第一阶段的筛查中国成年人群中（18岁），抑

3、郁障碍的现患率为6%，约有6100万患者抑郁症患者中，约有38.9%的患者伴有中重度失能全球抑郁症的诊治情况没接受治疗66%接受治疗34%就诊于 综合医院就诊于 精神专科35%确诊 50%未检出50%65%(11%)中国抑郁症的诊治现状患病率高复发率高致残率高自杀率高疾病负担重就诊率低识别率低治疗率低抑郁症已成为全球性的公共卫生问题病人似乎已经习惯了这些诊断“神经衰弱”“植物神经功能紊乱”“功能性胃肠道障碍”“胃肠神经官能症”“心脏神经官能症”！60%-80%为抑郁症诊断不足公众对焦虑抑郁症认识不足医生对焦虑抑郁症认识不足对抑郁症、焦虑症表现的多样性认识不足不就诊、漏诊、误诊9、 人的价值，在

4、招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:52:43 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大

5、的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15认识抑郁和焦虑的必要性人性化医疗病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思维、情感、需求抑郁和焦虑障碍是内科门诊的常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状）躯体疾患与抑郁和焦虑综合证

6、（状态）并存（共病）大多数不复杂的抑郁和焦虑障碍可由非精神科医师处理9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:52:44 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/1

7、52022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15抑郁症未被识别的原因抑郁同时伴有躯体疾病躯体疾病“吸引”了医师的注意力，未再考虑病人

8、的心理状态 抑郁以躯体症状为主诉抑郁的躯体化：躯体症状“分散”医师的注意力，应重视对这些症状的治疗和寻找“病因” 单一诊断原则一元论：许多临床医师喜欢给病人单一诊断，这样便导致了一旦内外科疾病诊断成立，便忽略了抑郁障碍；或者对不能明确诊断的病人一概归之于功能性疾患 临床内科医师工作太忙，没有足够时间与病人会谈 或缺乏对抑郁障碍诊断识别技巧与抑郁症有关的一些风险因素抑郁或自杀家族史天生敏感、多愁善感童年不幸贫穷、文化程度低、社会地位低近期生活中发生了重大不幸离异缺乏社会支持长期患病或患重病其他精神疾病生产更年期药物副作用抑郁核心症状的危害 发病年龄更小 抑郁症状更重 躯体和社会功能明显下降 自杀

9、风险更高 更多慢性疾病 更低治疗有效率 更高卫生经济成本 酒精依赖及药物依赖发生率增高抑郁症：一种全身性疾病精神症状抑郁心境快感缺失无望感自我评价低记忆力下降注意力不集中焦虑专注于负性思维躯体症状头痛乏力睡眠障碍头晕胸痛不明确的关节/肢体疼痛不明确的背部/腹部疼痛消化道不适 (恶心、呕吐、 便秘、腹泻、胀气 )性功能障碍/性冷淡月经失调Adapted from DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000; Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774779.1. Si

10、mon 1999/1329抑郁发作的临床表现-精神症状“三低”症状：情绪低落、思维缓慢、意志行为降低兴趣减退、愉快感缺乏疲劳感、活力减退或丧失思维活动减慢、言语活动减少焦虑或激越症状自杀观念、自杀企图及自杀抑郁障碍的临床表现-躯体症状 性欲减退体重减轻或增加厌食或多食睡眠障碍（早醒，入睡困难）慢性疼痛（头痛、颈背部疼痛）恶心、呕吐、胃部烧灼感消化不良、胃肠胀气口干、视力模糊排尿疼痛、便秘、稀便常见的躯体症状睡眠障碍98%体重减轻63%疲乏83%头痛42%喉头及胸部缩窄感75%颈/背部疼痛42%胃纳失常71%胃肠症状36%便秘67%心血管症状25%抑郁症:当代病理生理学抑郁症的单胺假说脑内去甲肾

11、上腺素和5-羟色胺的耗竭或功能降低5-羟色胺 去甲肾上腺素激越- 食欲减退- 性欲减低- 自杀观念攻击行为（语言和身体）- 易激惹- 情绪低落- 兴趣丧失- 失眠或嗜睡- 无价值感- 焦虑- 悲观- 注意力不集中- 迟缓- 精力丧失- 倦怠- 疲乏自理能力下降 常用各种量表汉密尔顿抑郁量表（HAMD）抑郁自评量表（SDS）蒙哥马利&阿斯伯格抑郁量表（MADRS）流调用抑郁自评量表（CES-D）BECK抑郁自评问卷（BDI）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）焦虑自评量表（SAS）抑郁症诊断标准 DSM-IV*以心境低落为主要特征，持续两周以上下列症状至少5项:心境抑郁兴趣减退体重变化睡眠障碍精神运动性

12、激越或迟滞疲倦/精力下降无价值感， 自责注意力不集中想到死或自杀意念*DSM-IV 美国精神障碍诊断与统计手册第四版CCMD-3诊断标准症状标准(适用于单次发作诊断)以心境低落为主加上以下至少4条症状：(1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻(9)性欲减退。抑郁发作诊断标准严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2

13、周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标 准至少2周。排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。焦虑障碍概念 焦虑是一种常见情绪 人们在不同场合体验不同程度的焦虑并会力图预防引起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动，这是一种保护性反应 当焦虑的严重程度与客观的时间或处境不相称或持续时间过长则为病理性焦虑。临床上称为焦虑症状。焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，是以过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式动作等为主要特征的组合，达到损害功能或引起患者明显苦恼的程度。正常焦虑病理焦虑有一定原因可以理解反应

14、适度无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重持续时间过长WMHS常见精神障碍的年患病率和终身患病率()年患病率终身患病率中位数（IQR)中位数（IQR)焦虑障碍6.8（5.8-8.8）14.6（9.9-16.7）心境障碍4.9（3.6-6.8）10.7（9.8-15.8）冲动控制障碍1.3（0.7-1.7）4.3（3.1-5.7）物质使用障碍1.3（0.8-2.6）7.8（4.8-9.6）任一障碍12.0（9.1-16.9）26.1（18.1-36.1）WMHS：世界精神卫生调查（World Mental Health Surveys）IQR：四分位距焦虑障碍的高患病率Devane CL

15、, Chiao E, Franklin M, Kruep EJ. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Care. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53焦虑障碍的共病现状全美共病调查（NCS），3/4焦虑障碍患者一生至少会共病一种其他精神障碍GAD者43.5%伴有抑郁发作，47.8%既往有抑郁病史焦虑与抑郁共病比单纯焦虑或抑郁障碍具有症状更重、病程慢性化、社会功能损害重、自杀率

16、高和预后差等特征焦虑障碍的症状群焦虑障碍诊断分类是将具有紧张、不安等核心焦虑症状为基础，但临床表象看似各异的病人归为一类。季建林. “焦虑障碍”的概念宜引入中国. 临床精神医学杂志,2006(05)：312 从目前文献资料所反应出焦虑障碍的分类，我国应用着三种方案CCMD-3ICD-10DSM-IV恐惧症(恐怖症) 场所恐惧症 社交恐惧症 特定的恐惧症焦虑症 惊恐障碍 广泛性焦虑恐怖障碍 广场恐怖,伴或不伴惊恐障碍 社交恐怖症 特殊的（孤立）恐怖症焦虑障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑 综合性焦虑和抑郁障碍 其他混合性焦虑障碍 无法归类的焦虑障碍 焦虑障碍 无惊恐障碍的广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖

17、症(单纯恐怖症) 伴或不伴广场恐怖的惊恐 广泛性焦虑障碍 强迫性障碍 创伤后应激障碍 急性应激障碍 躯体化障碍焦虑障碍所涉及的神经递质广泛性焦虑惊恐障碍强迫症恐惧症创伤后应激障碍5-HTNEKorn ML. Serotonin and Norepinephrine Antidepressant Effects. 2002焦虑的产生-大脑边缘系统神经活动亢进大脑边缘系统大脑皮质脑干焦虑的形成焦虑症状大脑边缘系统：与焦虑.抑郁.激动.本能有关的中枢大脑皮质: 与运动.记忆.觉醒等有关的中枢脑干部: 与运动.记忆.觉醒等有关的中枢压力的认识 焦虑的形成.传达部位应激焦虑心理症状紧张和害怕内心紧张和不

18、安烦躁注意力集中困难警觉反应增强对躯体感觉敏感性增高失眠焦虑躯体症状肌肉紧张、导致局部肌肉疼痛、震颤和抖动出汗心慌胸闷不适呼吸急促口干吞咽困难腹泻手足无搓性欲减退头晕喃喃自语疲乏焦虑患者主诉的主要症状综合医院焦虑患者躯体症状主诉发生率常见主诉发生率失眠胸痛腹痛头痛疲乏0%5%10%15%20%25%30%35%40%35%33%31%28%26%焦虑障碍的精神症状主诉：害怕、过分担心、紧张83的焦虑障碍患者就诊时只对医生主诉有躯体症状综合医院1000例患者调查提示大多数焦虑障碍患者伴有明显的躯体症状主诉何莜衍,李春波.焦虑障碍躯体症状的临床研究进展.中国全科医学.2008;11(5A):774

19、-6Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.广泛性焦虑症(GAD) 经常无明确对象的担心，伴有明显的植物神经症状、肌紧张、运动不安等，发病缓，病程长。即使在专科门诊，也只有约11%的首诊病人被诊断为GAD,而惊恐障碍则达50%。这表明大多数处于“慢性担忧”状态中的GAD病人很少寻求医疗帮助，或容易被误诊。广泛性焦虑症是焦虑障碍中最常见的一类。广泛性焦虑患病率无准确资料，因为与其他障碍有较高的共病率，常见的共病有抑郁、惊恐障碍、强迫障碍、物质依赖等年患病率为1.9%-5.1%，成人终身患病率约4.1%-6.6%45-55岁年龄组比例最高，女性

20、是男性的2倍老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为10.2%DSM-IV广泛性焦虑障碍的诊断至少在6个月以上的多数时间里，对许多事件和活动显得过分焦虑或担忧，患者自觉很难控制自己这种担忧。伴有下列三项或三项以上症状：运动性不安；易疲倦；难以集中注意或脑子里一片空白；肌肉紧张；睡眠障碍。 这些症状已导致患者明显的精神痛苦和功能损害。 惊恐障碍（PD）惊恐障碍是一种慢性、可致残的精神疾病，其特点 是反复的惊恐发作，发作期间会有预期性的焦虑， 这通常会导致回避和广场恐怖行为。惊恐发作焦虑症的一种表现形式反复出现强烈的惊恐发作，伴频死感或惊慌感严重的植物神经症状惊恐发作突如其来，持续几分钟或更久发作不限于

21、发生在特定的可预料的情境持续担心再次发作惊恐障碍躯体症状突如其来地发作胸痛头晕频死感心动过速恶心肠易激综合症惊恐障碍的诊断DSM-IV诊断标准迅速出现以下4个或更多且在10分钟内达到高峰心悸、心慌或心跳加速出汗颤抖或哆嗦感到气短或窒息哽咽感胸痛或胸部不适恶心或腹部不适感到眩晕、站不稳，头重脚轻或头晕现实解体（感到不真实）或人格解体（与自己脱离开）害怕失去控制或发疯害怕即将死去感觉异常（麻木或刺痛感）寒战或潮热治疗目标减少惊恐发作频率减轻发作严重程度减少相关的共病改善患者功能PD的治疗药物治疗 能明显控制惊恐发作 对预期焦虑&情景回避无作用认知行为治疗消除歪曲的认知方式 暴露疗法 控制过度换气

22、解释和支持性心理治疗社交焦虑症障碍（SAP) 是指患者在社交场合与社交操作中出现过分的焦虑、害怕，有一种不能胜任、困惑、尴尬和羞辱的感觉，甚至出现回避行为。 疾病特征社交焦虑障碍的特征是持续的对社交和操作场合的严重恐惧，担心会有尴尬的事情发生；患者可有情景性的惊恐发作和/或产生回避行为。脸红是鉴别社交焦虑症和其他焦虑障碍的主要躯体症状。主要临床表现 基本症状：对在不熟悉的人面前或处于被他人审视 的场合这类社交情境有持续与过分的恐 惧，患者害怕会在这种场合失态，导致 自己出丑或尴尬，或让人看出自己表现 出来的焦虑症状社交焦虑障碍的DSM-IV诊断社交或表现场合的持续恐惧 病人不合理的认识回避社交

23、场所不是由于物质滥用和躯体疾病所致暴露于恐怖的社交场所可以诱发焦虑一半的病人只在特定的12个场所表现焦虑 (最常见的是公众演讲); 余下的有广泛性社交焦虑障碍社交焦虑障碍的治疗原则综合性治疗 1.药物治疗 ：大剂量、长疗程目的：减轻焦虑及相关症状、增加行为治疗依从性可选药物：抗抑郁药物、抗焦虑药物、-受体阻滞剂、心境稳定剂等2.认知行为治疗 3.其他治疗焦虑抑郁障碍的鉴别焦虑障碍抑郁障碍心理社会因素肯定有有或无性 格焦虑性格抑郁性格情 绪焦虑（心烦）抑郁（发愁）言 语 量话多话少睡眠障碍入睡困难早醒昼夜节律下午、傍晚重清晨重对死亡态度怕死想死时 间对未来担忧对过去后悔躯体化症状心脏症状胃肠症状

24、治 疗心理治疗为主药物治疗为主焦虑抑郁障碍的药物治疗1950s苯乙肼 异波卡肼 超苯环丙胺1990s文拉法辛奈法唑酮米氮平度洛西汀1980s氟西汀 舍曲林帕罗西汀氟伏沙明艾司西酞普兰(来士普)1970s1960s丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 多虑平马普替林阿莫沙平心身疾病的概念 指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。经典心身疾病： 溃疡病、溃疡性结肠炎、甲亢、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压、支气管哮喘。应激导致心身疾病心理压力或应急大脑皮质理性部位大脑边缘系统情感、本能的部位下丘脑 植物神经系统消化系统 心血管系统等各种主诉心身疾病长期反复压力影响器官功能

25、心身医疗：12月号（1996）心身医学所处的位置精神病神经症心身疾病躯体疾病我国综合医院的就诊者中心身疾病约占1/3心身疾病的范围内分泌代谢系统 甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。神经系统 月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写 痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。泌尿及生殖系统 遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。骨骼肌肉系统 类风湿关节炎、颈臂综合征、腰背部肌肉疼痛消化系统 胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良心血管系统 原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血

26、压病、心脏神经症。呼吸系统 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。皮肤 神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑秃、银屑病、多汗症。精神紧张导致原发性高血压压力交感神经活动亢进心率增加心输出量增加末梢血管阻力增加血 压 上 升精神紧张导致原发性高血压压 力压 力心 脏精神紧张导致消化性溃疡压力大脑皮质大脑边缘系统副交感神经活动亢进交感神经活动亢进精神紧张导致消化性溃疡压 力大脑皮质.大脑边缘系统下丘脑副交感神经活动亢进交感神经活动亢进胃血管收缩血流恶化抑制粘液分泌促进胃酸分泌消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）许多躯体疾病患者存在着焦虑问题躯体疾病中的焦虑症状癌症糖尿病HIV内分泌疾病慢性

27、疼痛纤维肌痛肠易激综合症心脏病卒中黛力新治疗轻中度抑郁起效最快的新型抗抑郁药适应症轻、中度抑郁焦虑症 1、神经症 2、植物神经功能紊乱 3、多种焦虑、抑郁状态 4、多种顽固性和慢性疼痛【成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻吨(Flupentixol)美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S突触后膜D1受体【药理作用】氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲新抑制突

28、触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果协同作用黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑抑郁氟哌噻吨和美利曲新的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用特 点起效快：3-5天配方独特：同时提高5-HT、NE、DA，治疗谱更广安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用，抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用服用方便，价格合理【适应症】 1、神经症 2、植物神经功能紊乱 3、多种焦虑、抑郁状态 4、多种顽固性和慢性疼痛【临床应用】1、神经科：神经衰弱，焦虑症，抑郁性神经症，疑病 性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性 疾病伴发的抑郁，老年性抑郁

29、，反应性抑 郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；2、内 科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴发 的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、糖尿 病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；【临床应用】3、外 科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑 和抑郁，性病恐惧症；4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，妇产科术前 焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁； 5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡；6、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药 物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。【用量与用法】 （起效时间：3-5天） 成 人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中 午各服1片 严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服

30、老年患者：每天1片，早晨口服 维持剂量：每天1片，早晨口服【神经内科应用】神经症顽固性失眠脑卒中后抑郁伴焦虑/抑郁的偏头痛等【消化内科应用】功能性消化不良肠易激综合征溃疡性结肠炎慢性胃炎【心血管科应用】原发性高血压心脏神经症冠心病【妇产科用】更年期综合征妇产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁经前期综合征黛力新临床应用情况应用科室疾病名称治愈数/病例数总有效率神经科帕金森病合并抑郁30/30100%三叉神经痛48/5096%脑外伤后抑郁88/9890%顽固性失眠25/2889%脑卒中后抑郁1311/137195%伴焦虑抑郁的偏头痛65/6896%神经症375/39794%消化科肠易激综合征309/32595%功能性消化不良299/32891%应激性溃疡31/3297%心血管科伴焦虑抑郁的心血管病547/59193%心脏神经症20/2290%妇产科更年期综合