医疗机构临床用血管理考评细则(共5页)

1、医疗机构临床(ln chun)用血管理考评细则一类(y li)指标（否决指标）项 目内容标准检查方式评价标准是否达标一、机构设置1、医疗机构设立临床输血管理委员会（小组），成员由医院院长、分管院长、医务科、输血科（血库）、临床科室主任及专家组成。查批准设置文件和委员会人员组成。未设立临床输血管理委员会将一票否决。2、三级医院及二级甲等综合性医院设立独立建制的输血科，其他医院有条件的设立独立建制的输血科。不设输血科的须设立血库。查批准文件、血站年供血量记录和排班记录。未建输血科（血库）一票否决。二、管理制度1、医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血

2、协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。未签订供血协议或违反规定使用血液将一票否决。2、输血科、血库在血液入库前要认真核对验收。有关登记资料齐全，保存至少10年。查阅入库登记。原始记录丢失一票否决。3、必须使用有批准文号的试剂、一次性输血器材，并在有效期内使用。查阅三证及库存试剂和输血器材厂家来源与批号。使用无批准文号的试剂、一次性输血器材，或未在有效期内使用的一票否决。二类指标(zhbio)（评价指标）一、组织管理（10分）序号指标名称分值主要内容与

3、说明评分标准得分1组织领导41医院制定临床输血管理规范实施细则。（1分）2医院临床输血管理委员会（小组）负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改。（1分）3医院临床输血管理委员会（小组）组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。（2分）2输血管理31医院输血管理委员会开展输血管理和技术指导，每年至少召开医院输血管理会议2次。（2分）2 协调处理临床输血工作，开展临床科室用血情况检查，对检查发现的问题进行整改。（1分）3临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经输血科（血库）医师会诊同意报医务科批准

4、后才可用血。急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。1未开展管理和指导扣1分，未召开会议每次扣0.5分。2未开展检查扣1分，发现问题未及时整改扣0.5分。3未实施或补办批准手续的每次扣0.5分。3人员培训31制定培训管理程序，落实培训计划并做好培训记录。（1分）2每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%。（2分）1无程序扣1分，未落实或记录不全扣1分。2未开展培训扣1分，知晓率或培训率未达到要求扣1分。二、科室设置(shzh)与要求（40分）序号指标名称分值主要内容与说明评分标准得分1房屋设施101业务用房面积应

5、满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2，每增加5000U增加30-50 M2；1000015000U应有200-250 M2；500010000U应有150-200 M2。35005000U应有100-150 M2；3500U以下应有75-100M2；2500U以下应有50-75 M2。（5分）2建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。配备必要的消毒设施。（2分）3功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区。（2分）4实验室符合实验室生物安全通用要求。（

6、1分）1面积未达标准者按比例扣分。2布局不合理或不符合卫生学要求扣1分，无消毒设施扣1分。3 缺一个功能区域扣0.5分。4不符合实验室生物安全通用要求扣1分。2人力资源151 输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人；每增加5000U，应增加人员1-2人；年红细胞输注量5000U至10000U，配7-9人，5000U以下配3-6人。血库年红细胞输注量3500U5000U，配3-6人；3500U以下，配2-4人。（8分）2输血科主任（血库负责人）应具有本科以上学历，中级以上技术职称，或中级以上技术职称并从事输血专业工作十年以上，有丰富的输血相关临床专业知识和一定的管理能力。（2分）3三级

7、甲等、乙等综合医院和三级甲等中医医院、妇保院须配备一名具有副主任职称的医（护、技）师；三级乙等妇保院和二级甲等医院及二级乙等综合医院须配备一名具有主治（管）职称的医（护、技）师。（1分）4输血科（血库）从业人员应具有医学相关专业初级以上职称。（2分）5患有传染病、精神障碍和经血传播疾病病原体携带者，不得从事供血、血液治疗等相关业务工作。（1分）6值班人员连续工作不得超过24小时。（1分）1人员数量未达标准按比例扣分。2主任（负责人）不符合要求扣1分3未配备医师扣1分。4从业人员未达到资质要求扣1分。 5血库工作人员每年进行体检,有不符合要求人员从事相关业务工作扣1分。6连续工作超过24小时每次

8、扣0.5分。3仪器设备151仪器设备配置应能满足输血业务工作的需要。基本仪器设备：42储血专用冰箱，-30储血浆专用低温冰箱，2-8试剂储存专用冰箱，恒温水浴箱，专用血浆融化箱，血型血清学专用离心机，普通标本离心机，显微镜，电子秤，计算机及信息管理系统，高频热合机、血小板恒温振荡保存箱、冷链提血箱，清洁消毒设施，传真机。（6分）2根据业务需要，输血科可配备全（半）自动配血系统，血液低温操作台，无菌接驳机，生物安全柜。（1分）3建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持续监控管理制度，所有设备必须满足其预期使用的要求。（2分）4计量器具应符合要求，有明显的定期检定合格标识。（2分）5制定输血

9、科（血库）关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员和职责。（2分）6关键设备应具有唯一性标签标记，明确维护和校准周期及记录，专人负责管理。（2分）1基本仪器设备每缺少一件扣0.5分。2其他设备每配备1件得0.5分。3无管理制度扣1分，未满足使用要求每件扣0.5分。4计量器具无检定合格标识每件扣0.5分。5无应急预案不得分。6关键设备无标签标记、维护校准记录每件扣0.5分。三、业务管理（40分）序号指标名称分值主要内容与说明评分标准得分1工作制度5建立健全基本工作制度，规范保证业务工作开展。至少包括：1、各级各类工作人员岗位职责2、输血不良反应登记和报告制度3、样品登记、各种记录管理

10、和保存制度4、血液储存、运输、发放制度5、实验室生物安全防护，职业暴露应急制度6、差错登记、报告和处理制度7、污物处理制度8、血液报废制度9、仪器、设备使用、管理、保养制度10、检验报告结果保密制度（5分）缺少一个扣0.5分。每个得0.5分2操作规程5建立完整的实验和仪器标准操作规程（SOP），严格用血管理。至少包括：1、血液入库、贮存、发放规程2、血样采集和送检规程3、临床输血检测操作规程4、仪器使用操作规程5、输血不良反应处理操作规程。6、应急预案（5分）缺少一个扣0.5分。每个得0.5分3血液安全管理101合理制定上报用血计划，二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构

11、按年度上报用血计划，与实际用量基本相符，并做好年度用血统计分析。（4分）2保证安全库存量：各级医院输血科血库备血不得零库存。二级以上医院保证库存量达到周用血量的30%以上。（2分）3 血型分型贮存：按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，并有明显的标识。（2分）4血液贮存实行冷链持续监控，血液成分保存温度和保存期按照部颁临床输血技术规范要求。作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录。（1分）5贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每

12、月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或 2000CFU/m3合格。（1分）1未定期按时上报用血计划每次扣0.5分。无年度统计分析扣1分。2零库存不得分，未达到周用血量的30%以上扣1分。3未分型贮存扣1分，无明显标识扣1分。4无温控装置不得分，无记录、记录不全或未解决报警扣1分。冰箱温度不符合血液保存条件不得分。5存放其他物品扣1分，未进行消毒、空气培训或培养不合格扣1分。4业务技术范围51 血型血清学检测：输血前相容性检查：血型检查，包括ABO血型正反定型，Rh（D）血型定型；抗体筛查；交叉配血实验。特殊血清学检测（输血科）：疑难血型鉴定；疑难配血；抗体效价测

13、定；抗体鉴定；血小板抗体检测；新生儿溶血检查；HLA相容性检测。溶血性输血不良反应检查：核对和鉴定输血前后血液标本血型；直接抗人球蛋白测定；复核交叉配血实验（包括凝聚胺试验、抗人球蛋白试验）。输血不良反应与相关疾病监控。（2分）2 根据临床需要开展输血治疗：病理性血液成分去除、血浆置换和全血置换。储存式自体输血（全血或血液成分）。其他输血治疗。（2分）3其他： 加强与采供血机构及各医院输血科之间的协作交流，如诊疗技术的协作、学术交流等。输血记录及相关资料档案管理保存。信息统计与上报。配合医院所在地卫生行政管理部门，按期申报本院年、月用血计划，做好病人用血审批工作。（1分）1血型血清学检测项目少

14、一项扣0.2分。2输血治疗少开展一项扣0.5分。3其他工作少一项扣0.3分。5输血质量管理101用血申请：经治医师按照部颁临床输血申请单填写完整，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科（血库）备血。决定输血治疗前，医患双方共同签署输血治疗同意书，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名。存入病历。（1分）2输血前检测：患者输血前（检验科或输血科）必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测。结果入病历保存。（1分）3血样标本：受血者配血标本要求3天之内血，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱,至少7天。（1分）4接收血

15、样：受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。（1分）5 配血：配血前对批批检试剂实施质量监控。复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时，操作完毕后自己复核。（2分）6血液发放：由医护人员到输血科（血库）取血，取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、以及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后不得

16、退回。（1分）7输血：提取的（出库）血液成分要求尽快输注。不得自行贮血。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（1分）8试剂、器材使用符合要求，用后消毒灭菌、毁形处理。输血完毕后，输完的血袋28至少保存一天。医疗废弃物符合生物安全要求处理。（1分）抽查10份输血病例1无申请单和同意书的扣1分，填写不完整或不规范每例扣0.2分。2输血前检测每缺少一例扣0.2分。3血液标本不符合要求扣0.5分，血样保存不符合要求扣0.5分。4接收血样无核对验收、签名或记录不全扣0.5 分， 5未进行质控、项目不全、未进行复核各扣1分。6未核对信息、不符合冷链运输要求扣0.5分，有不符合要求血液出

17、库或退回不得分。7 未尽快输血扣0.5分，自行贮血不得分，血液内加入药物扣0.5分。8试剂、器材使用不符合要求、血袋使用后未保存扣0.5分，医疗废弃物处理不符合生物安全要求不得分。6科学合理输血51年度用血总量增长率小于5%，月度用血量控制计划数的10%以内。（2分）2输血指征：主治（管）医师应根据部颁临床输血技术规范，掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。（1分）3成分输血：临床血液成份使用率：二级医院90%，三级医院95% 。红细胞使用率：二级医院85%，三级医院90% （1分）4符合自身输血适应症条件，行择期手术，经患者签字同意，应积极采用自身输血。开展Rh阴性和其他稀

18、有血型患者的自身输血。三级医院应开展贮存式自身输血、术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术，二级以上医院应开展术前贮存式自身输血。（1分）1用血总量超过5%，每上升1%扣0.5分；月度用血量超过计划数10%的，每次扣0.5分。2不符合临床输血技术规范用血每例扣0.5分。3血液成份使用率每低于标准5%扣0.5分。4未开展择期手术或稀有血型患者自身输血的扣0.5分。未开展自身输血技术的扣1分。四、质量体系建设(jinsh)（10分）序号指标名称分值主要内容与说明评分标准得分1文件体系2建立质量管理体系，制定相关的质量手册、程序文件和标准操作规程等体系文件。无体系文件不得分，体系文件不全或不规范

19、扣0.5分。2组织体系21医院院长（分管院长）、输血科主任（血库负责人）分别为血液质量第一责任人和直接责任人。（1分）2输血科（血库）应设立质量管理小组，对质量体系进行全面管理和控制，确保体系有效运行。（1分）3确定专人主管临床输血质量，具有相应资质要求，并指定适当代理人员。（1分）1未明确血液质量责任人各扣1分。2无质量管理小组扣1分，体系未运行扣1分。3无质量主管不得分，无代理人员扣0.5分。3记录管理31建立和实施记录管理程序，记录体系必须完整，包括从血液入库、登记到血液发放的整个过程；对受血者应包括从标本采集、配血及输血完成的整个过程。记录并保存整体过程所产生的结果和数据，使其具有可追溯性。（1分）2记录保存期限应符合国家相关规定，相关的原始记录应至少保存十年。记录要安全保管和保存，防止篡改、丢失、老化