安全工程与科学概论 第4节 事故案例分析

1、土木(tm)与环境工程学院刘建E-mail:Tel故(shg)案例分析安全工程与科学概论共八十四页案例1： 中石油川东气矿“12.23”井喷(jngpn)事故导致(dozh)243人死亡，20000多人受伤；10多万人紧急疏散，6万多人无家可归；直接经济损失近9262万元。共八十四页2003年12月23日时2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16时20分检修顶

2、驱完毕,继续起钻。21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流(y li)1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏事故(shg)经过共八十四页案例(n l)2：吉林石化公司“11.13”爆炸事故原因当班操作工停车时，疏忽大意，未

3、将应关闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被抽入负压操作的T101塔，引起T101塔、T102塔发生爆炸，随后致使与T101、T102塔相连的两台硝基苯储罐及附属设备(shbi)相继爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的两台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55#灌区内的一台硝基苯储罐、两台苯储罐发生燃烧。 共八十四页案例(n l)串讲 安全生产事故(shg)预防基本知识专题共八十四页 危险(wixin)、危害因素辨识的基本知识 危险、危害因素控制的基本知识应急预案的基本知识安全生产事故(shg)预防共八十四页危险、危害(wihi)因素辨识的基本知识危险

4、、危害的定义(dngy)危害因素的分类危害辨识的和分析方法共八十四页危险(wixin)、危害的定义 危害是指可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境(hunjng)破坏的根源或状态。 危险是指特定危害性事件发生的可能性与后果的结合。共八十四页（一）能量(nngling)、有害物质能量(nngling)、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。共八十四页 （1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等）（2）人员失误(shw)（3）管理缺陷（4）环境因素 （二）失控(sh kn)共八十四页（三）伤亡事故(shn wn sh ) 伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤

5、害、急性中毒(zhng d)事故。职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。 企业职工伤亡事故报告和处理规定（1991年国务院颁布）共八十四页物理性危险(wixin)、有害因素化学性危险(wixin)、有害因素生物性危险、有害因素心理、生理性危险、有害因素行为性危险、有害因素其他危险、有害因素危害因素的分类1.按导致事故和职业危害的直接原因进行分类共八十四页物理性风险(fngxin)、有害因素 设备(shbi)、设施缺陷 防护缺陷 电危害 噪声危害 振动危害 电磁辐射

6、 运动物危害 明火 能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温物质 粉尘与气溶胶 作业环境不良 信号缺陷 标志缺陷 其他物理性危险和危害因素共八十四页化学性风险(fngxin)、有害因素 易燃易爆性物质 自燃性物质 有毒物质 腐蚀性物质 其他化学性危险、危害(wihi)因素共八十四页生物性风险(fngxin)、有害因素 致病微生物 传染病媒介物 致害动物 致害植物 其他生物性危险(wixin)、危害因素共八十四页心理、生理性风险(fngxin)、有害因素 负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能(gngnng)缺陷 其他心理、生理性危险危害因素共八十四页行为(xngwi)性风险、有

7、害因素 指挥错误 操作失误 监护(jinh)失误 其他错误 其他行为性危险和有害因素其他风险、有害因素共八十四页2. 参照事故类别(libi)进行分类 按企业职工伤亡事故分类(GB6441-86)，根据导致事故的原因、致伤(zh shn)物和伤害方式等，将危险因素分为20类：物体打击车辆伤害机械伤害触电火灾其他伤害起重伤害高处坠落灼烫坍塌容器爆炸其他爆炸中毒和窒息淹溺锅炉爆炸瓦斯爆炸火药爆炸冒顶片帮透水放炮（爆破）共八十四页危害辨识的主要(zhyo)内容 厂址 厂区平面布局 建（构）筑物 生产工艺过程(guchng) 生产设备、装置 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位 管理

8、设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施共八十四页重大危险(wixin)、有害因素的辨识共八十四页重大(zhngd)危险源的辨识重大危险源的定义 可能导致重大事故发生的设备、设施或场所安全生产法96条：长期的或临时的生产、搬运、使用或者存储危险物品，且危险物品的数量等于(dngy)或者超过临界量的单元（包括场所和设施）共八十四页危害(wihi)辩识注意事项 风险(fngxin)、危害因素的分布 伤害（危害）方式 伤害（危害）途径和范围 伤害（危害）方式和途径 主要风险、危害因素 重大风险、危害因素共八十四页危害(wihi)因素辨识和分析方法共八十四页 （一）直观(zhgun)经验法（1）

9、对照、经验法（2）类比方法（二）系统安全分析方法 事件(shjin)树（ETA） 事故树（FTA） 共八十四页安全检查表 为了系统地找出系统中的不安全(nqun)因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全(nqun)因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。 有关标准、规程、规范及规定 国内外事故(shg)案例、本单位的经验 系统分析确定的危险部位及防范措施 研究成果 编制的主要依据共八十四页事故(shg)树分析（FTA） 事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因(

10、yunyn)，直到找出事故的基本原因(yunyn)，即故障树的底事件为止。 1、选择合理的顶上事件 2、资料收集准备 3、建造故障树 事故树分析的几个阶段 4、简化或者模块化 5、定性分析 6、定量分析共八十四页 事故树分析举例(j l)（静电引起LPG燃爆事故树）共八十四页事件(shjin)树分析（ETA） 从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替(jiot)考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。 确定或寻找初因事件 构造事件树 进行事件树的简化 进行事件序列的定量化 事件树分析的几个步骤共八十四页 事件(sh

11、jin)树分析举例原料A输送系统(xtng)事件树共八十四页危险、危害(wihi)因素控制事故预防对策的基本要求 1 预防生产过程(guchng)中产生的危险有害因素2 排除工作场所的危险和危害因素3 处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内4 预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素5 发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条件选择预防对策原则针对性、可操作性和经济合理性 共八十四页事故(shg)预防优先原则消除预防减弱(jinru)隔离连锁警告共八十四页控制危险(wixin)、危害因素的对策（一）改进工艺(gngy)过程，机械化、自动化 （二）设置安全装置（三）预防性的机械强度

12、试验 （四）电气安全对策 （五）机器设备的维护保养和计划检修 （六）工作地点的布置与整洁 （七）个人防护用品共八十四页身体发肤,受之父母,不敢(b n)毁伤,孝至始也。立身行道,扬名於后世,以显父母，孝之终也 共八十四页三、 应急(yng j)预案 共八十四页应急(yng j)预案的概念应急预案是针对具体设备、设施、场所和环境。在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤(bzhu)和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学有效的计划和安排。共八十四页应急(yng j)预案的分类根据责任主体：

13、政府预案、企业(qy)预案根据事故影响范围： 现场预案、场外预案各类各级预案各有侧重，应协调一致共八十四页文件(wnjin)结构总预案程序文件指导(zhdo)说明书应急行动纪录共八十四页应急预案主要(zhyo)内容总则组织指挥体系及职责预警与预防机制(jzh)应急响应后期处置保障措施附则附录共八十四页应急(yng j)培训与演习应急培训的范围应包括：政府主管部门的培训社区(sh q)居民培训企业全员培训专业应急救援队伍培训共八十四页应急培训(pixn)的基本内容（1）报警（2）疏散（3）火灾应急(yng j)培训（4）不同水平应急者培训共八十四页训练(xnlin)和演习类型共八十四页（1）基础

14、训练。 （2）专业训练。（3）战术(zhnsh)训练。 （4）自选课目训练。共八十四页专题一 事故(shg)分类 死亡判定重伤判定 轻伤判定 自事故(shg)发生之日起30日内，事故(shg)造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故(shg)、火灾事故(shg)自发生之日起7日内，事故(shg)造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。 伤亡程度判定 共八十四页专题一 事故(shg)分类 事故(shg)分类 按照事故的起因物、伤害方式、致害物等因素进行分类。按照伤害程度按照事故的严重度来分类 按经济损失程度分类 共八十四页专题一 事故(shg)分类 事故(shg)分级特别重大事故：是

15、指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损失的事故； 重大事故：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； 较大事故：是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故； 一般事故：是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 共八十四页专题(zhunt)二 事故经济损失伤亡事故经济损失 直接经济损失：人身伤亡(shngwng)支出费用+善后处理+财产损失 间接经济损失 ：停减产损失+工作损失

16、+资源损失+处理环境污染+新职工培训+其他共八十四页专题(zhunt)二 事故经济损失事故伤害(shnghi)损失工作日统计 伤亡事故经济损失计算方法 经济损失的评价指标 共八十四页专题二+ 报告(bogo)事故的内容事故发生单位概况；事故发生的时间、地点以及事故现场情况；事故的简要经过；事故已经造成(zo chn)或者可能造成(zo chn)的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；已经采取的措施；其他应当报告的情况。 共八十四页专题三 事故调查处理(chl)的原则 坚持逐级上报，分级调查处理(chl)的原则 坚持实事求是，尊重科学的原则 坚持公正、公开，及时通报的原则 坚持

17、 “四不放过”的原则 共八十四页专题四 事故调查(dio ch)的程序成立事故调查组事故现场抢救、处理事故有关(yugun)物证的搜集 事故事实材料搜集 事故人证材料的搜集（next）共八十四页专题(zhunt)四 事故调查的程序事故现场摄影、录像 事故现场图的绘制 事故原因(yunyn)分析 编写事故调查处理报告 事故调查处理结案归档 共八十四页专题五 事故(shg)调查的组织特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行(jnxng)调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级

18、人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。 共八十四页专题五 事故(shg)调查的组织事故调查组成员的条件 (1) 具有事故调查所需要的某一方面的专长 ；(2) 与所发生的事故没有直接利害关系。成员来源 事故调查组由有关人民政府、安全生产(shngchn)监督管理部门、负有安全生产(shngchn)监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。共八十四页专题五 事故调查(dio ch

19、)的组织事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定，组长主持事故调查组的工作。事故调查组的职责(1) 查明(ch mn)事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况。(2)认定事故的性质和责任。(3)提出对事故责任者的处理建议。(4)总结事故教训，提出防范和整改措施 。(5)提交事故调查报告共八十四页专题(zhunt)六 事故调查分析的方法 事故树分析法 故障类型(lixng)和影响分析方法变更分析方法共八十四页专题七 事故(shg)分析 事故原因分析步骤 (1) 整理和阅读调查(dio ch)材料；分析伤害方式。 7 项内容：受伤部位、受伤性质 、起因物 、致害物 、伤害方式 、 不安全状态 、

20、不安全行为； 确定事故的直接原因；(4) 确定事故的间接原因；(5) 确定事故的责任者；共八十四页专题(zhunt)七 事故分析事故原因分析(fnx) 事故原因分为直接原因和间接原因 。 直接原因是直接导致事故发生的原因 。 间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因 。共八十四页专题(zhunt)七 事故分析直接原因物的不安全状态：1）防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷；2）设备设施工具附件有缺陷；3）个人防护用品用具缺少或有缺陷；4）生产施工场地环境不良(bling) 人的不安全行为：1)操作错误、忽视安全忽视警告2)造成安全装置失效 3)使用不安全设备 4)手代替工具操作 5)物体存放不当

21、6)冒险进入危险场所 7)攀、坐不安全位置 8)在起吊物下作业停留 9)机器运转时加油修理检查调整焊接清扫 10)有分散注意力的行为 11)未使用个人防护用品 12)不安全装束 13)对易燃易爆等危险物品处理错误 共八十四页专题七 事故(shg)分析间接原因1) 技术和设计上有缺陷 2) 教育培训不够 3) 劳动组织不合理。4) 对现场(xinchng)工作缺乏检查或指导错误。5) 没有安全操作规程或不健全。6) 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。7) 其它。 共八十四页专题七 事故(shg)分析事故责任分析 直接责任者是指其行为与事故的发生有直接关系的人员(rnyun)。主要

22、责任者是指对事故的发生起主要作用的人员领导责任者是指对事故的发生负有领导责任的人员共八十四页专题七 事故(shg)分析有下列情况之一时 , 应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任 :1) 违章指挥或违章作业、冒险作业造成(zo chn)事故的。2) 违反安全生产责任制和操作规程 , 造成伤亡事故的 。3) 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备 , 造成事故的 。共八十四页专题(zhunt)七 事故分析有下列情况之一时 , 有关领导应负领导责任 : 1) 由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全 , 职工无章可循 , 造成伤亡事故的 。2) 未按规定

23、对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的 。3) 机械设备超过检修期或超负荷运行 , 或因设备有缺陷又不采取措施 , 造成伤亡事故的。4) 作业环境不安全 , 又未采取措施 , 造成伤亡事故的 。5) 新建、改建、扩建(kujin)工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用 , 造成伤亡事故的 。共八十四页专题(zhunt)八 事故性质的确定 自然事故：由于地震、雷击、山体(shn t)滑坡、海啸等不在日常防范范围内的自然因素造成的事故技术事故：由于受认识能力和科学技术水平的局限，使生产中运用的技术本身存在缺陷而引发的事故 责任

24、事故：由于有关人员应该履行而没能履行应尽的职责引发的事故 共八十四页专题九 事故(shg)处理 “四不放过”的原则。重大事故(shg)、较大事故(shg)、一般事故(shg)，负责事故(shg)调查的人民政府应当自收到事故(shg)调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故(shg)，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。共八十四页专题(zhunt)十 责任追究 安全生产法第十三条规定 法律、法规主要有宪法、刑法、安全生产法、消防法、危险化学品安全管理条例(tiol)、建设工程安全生产管理条例(tiol)、工伤保险条例(tiol)、安全生产违法行

25、为行政处罚办法、企业职工奖惩条例(tiol)、安全生产行政复议暂行办法等 493号令法律责任一节共八十四页专题十 责任(zrn)追究 事故发生单位主要负责人有下列行为(xngwi)之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不立即组织事故抢救的；（二）迟报或者漏报事故的；（三）在事故调查处理期间擅离职守的。 共八十四页专题十 责任(zrn)追究 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款

26、；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；（三）转移、隐匿(ynn)资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；（六）事故发生后逃匿的。 共八十四页专题(zhunt)十 责任追究 事故(shg)发生单位对事故(shg)发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故(shg)的，处10万元以上20万元以下的罚款；（二）发生较大事故(shg)的，处20万元以上5

27、0万元以下的罚款；（三）发生重大事故(shg)的，处50万元以上200万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故(shg)的，处200万元以上500万元以下的罚款。 共八十四页专题(zhunt)十 责任追究 有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不立即组织事故抢救的；（二）迟报、漏报、谎报(hun bo)或者瞒报事故的；（三）阻碍、干涉事故调查工作的；（四）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。 共八十四页专题十一(ShY) 事故教训 共10个方面1 是否

28、贯彻落实了有关安全生产的法律法规和技术标准；2 是否制定了完善的安全管理制度；3 是否制定了合理的安全技术措施；4 安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；5 安全培训教育(jioy)是否到位，职工安全意识是否到位；共八十四页专题十一 事故(shg)教训 6 有关部门的监督检查是否到位(do wi)；7 企业负责人是否重视安全生产工作；8 是否存在官僚和腐败现象；9 是否落实了有关三同时的要求；10是否有合理有效的事故应急救援预案和措施共八十四页专题(zhunt)十二 整改措施 安全技术(jsh)整改措施 安全管理整改措施 安全培训与教育共八十四页专题(zhunt)十三 事故调查处理报告事故调

29、查处理报告主要内容： （一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。 事故调查报告应当附具有关证据材料(cilio)。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。 共八十四页专题(zhunt)十四：事故结案归档材料 在事故处理结案后 , 应归档的事故资料：(1) 职工伤亡事故登记表。(2) 职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。(3) 现场调查记录(jl)、图纸、照片。(4) 技术鉴定和试验报告。(5) 物证、人证材料。(6) 直接和间接经济损

30、失材料。共八十四页专题(zhunt)十四：事故结案归档材料(7) 事故责任者的自述(zsh)材料。(8) 医疗部门对伤亡人员的诊断书。(9) 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。(10) 处分决定和受处分人员的检查材料。(11) 有关事故的通报、简报及文件。(12) 注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。 共八十四页案例(n l)分析共八十四页问题一 事故(shg)原因（事故(shg)性质的原因）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理违章指挥、违章操作 人员未经专业培训 作业现场混乱(hnlun)有关部门未督促企业落实整改措施 设备未经检验 共八十四页井喷的直接

31、(zhji)原因 在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻； 未能及时发现溢流征兆;直接(zhji)原因 井喷失控的直接原因 有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控制，使井喷演变为井喷失控;事故扩大的直接原因 井喷失控后， 没有及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。共八十四页现场管理不严，违章指挥 违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止； 没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化； 录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆(njing)量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报； 录井队负责人不按规定接班，对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。间接原因 安全责任不落实，监督检查(jin