各类作业证填写模板

1、编号:有（受）限空间平安作业证No：工程 名称XXXX有限空间 名称XXXX作业一如等级一人工程 单位特钢公司1方协力供应商 单位计划作业 时间X年x月X日X时至X年X月X日X时止固有 危险源co、缺氧、废水、废气等作业过程YYYYY产生危险源xxxxx有限空间系统隔离图有限空间平安措施绘制人：年 月日系统平安隔离：盲板（）块、撤除（）处、平安牌（） 块、关闭阀门（）个、其他（）吹扫置换清洗：氮气吹扫（）空气置换（）水清洗（）通风：机械通风（）自然通风（）检测：测氧（）测爆（）测毒（爪11值（）个体防护：空气呼吸器（）防毒面罩（）防护服（）防尘口罩（）其他（）移开工器具：漏电保护器（）照明电压

2、（）伏，防爆照明（）监护：施工全程（），工程单位全程（）关键节点（）应急救援：空气呼吸器（）检测报警仪器（）吊救设备（）消防器材（）急救用品（）其他：制定人：工程单位技术员或平安员 X年X月X日隔离、通风、置换、清洗之后的检测： 检测时间：年 月 日 时分氧含量% 19. 5%23%爆炸物浓度 %LEL 1%LEL/第二联：分厂(检室2田存占 第三联：作业单位留存表编号:动土平安作业证申请施工单位X X X X申请人XXX作业证编号XXX监护人XXX作业时间自XX年XX月XX口XX时X X分XX年XX月XX口XX时XX分作业地点XXX作业单位X X X X涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式

3、（包括深度、面积、并附简图）签字：年 月 时分危害辨识序号平安措施确认人1作业人员作业前已进行了平安教育作业、工程单位现 场负责人双方确认2作业地点处于易燃易爆场所,需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，与域网络电（光）缆已确认保护措施已落霎5地下供排水.消防管线.工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线.管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护;作业时轻挖，未使用铁棒.佚 镐或狐斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行故玻处理和固壁支撑10人员出人口和缴离平安撰施已落实:A.梯子;B.修

4、坡道11道路施工作业已报:交通、消防、平安监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪,有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明。A. 36 V、24 V、12 V防水型灯；B36 V、24 V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器其15动土范围内无障丧物，并已在总图上跛标记15其他平安惜苑：编制人：平安员或作业单位技术人员实施平安教育人作业单位技术员或平安员工程单位技术人员或平安员申请施工单位：经办人负责人年 月 日时分有关水、电、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见：经办人负责人年 月 日时分工程主管单位：经办人负责人年 月 日时分平安审批单位：经办人负责人年 月 日时分完工验收单位：经办人负责

5、人（此处请双方确认）年 月 日时分编号:断路平安作业证No：申请单位X X X X申请人XXX作业证编号作业单位X X X X作业单位服务人XXX涉及相关单位（部门）X X X X断路原因X X X X断路时间自XX年义义月XX日XX时义义分XX年XX月义义日XX B寸XX分断路地段示意图及相关说明：签字：作业方年月 日. 时 分危害辨识序号平安指施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后）并已通知相关部门或单位作业、工程单 位现场负责人 双方确认2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏，道路作业警示 灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他平安措施；

6、编制人:平安员或作业单位技术人员平安教育人作业单位技术员或平安员工程单位技术人员或平安员申请施工单位：经办人负责人年 月 日时分工程主管：经办人负责人年 月 日时分平安单位：经办人负责人年 月 日时分恢复验收：经办人负责人.（此处请双方确认）年 月 日时分注：1、不得有空项，如不涉及或者不需要填写，应用斜线划去；不得涂改、不得代签、妥善保管。2、平安措施和补充措施均为交底范畴。3、平安教育内容应包括所从事的作业的规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因数及应采取 的平安有效措施，作业过程中所使用的个体防护器具的使用防范及考前须知、事故应急处置措施、经验和教训 等。4、必须提前2天办

7、理。需要申请消防车的，必须提前5天办理。5、本票自危险作业管理方法发布起在特钢公司正式实行。（试运行1年，具体参照上级部门意见）编号:高处平安作业证No：申请单位作业单位申请人 作业单位平安员作业证编号见上号作业时间自X年X月X日X时X分始X至X年X月X日X时X分止作业地点XXXXX作业内容XXXXX作业高度XXX作业类别XXX作业单位XXXXX监护人作业单位平安员作业人本栏由参加作业人员本人签字涉及的其他特殊作业XXXX危害辨识XXXXXXXX序号安 全 措 施确认人1作业人员身体条件符合要求作业单位、工程单位现 场负责人双方确认2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的平安帽4作业人员

8、佩戴平安带、平安带高挂低用5作业人员携带有工具袋及平安绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合平安规定8垂直.分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合平安规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330M以上高处作也配备通讯、联络工具14其他平安措施：XXXXXX编制人：平安员或作业单位技术人员实施平安教育人作业单位技术人员或平安员工程单位技术人员或平安员作业（施工）单位负责人意见签字：根据级别填写年 月 日 时

9、分生产（工程）单位作业负责人意见签字：根据级别填写年 月 日时分审批部门意见签字：作业单位分厂或部门领导年 月 日时分审核部门意见签字：工程单位分厂或部门领导年 月 日 时分完工验收签字：此栏请双方作业长签字确认年 月 日时分第一联：平安管理部留存一m第二联：分厂I八检室$存第三联：作业单位留存毒编号:吊装平安作业证No：第一联：平安管理部留存占 第二联：分厂小检室2田存友 第三联：作业单位留存毒,吊装地点XXXX吊装工具名称XXXX作业证编号见上号吊装人员及特殊工种作业证号XXXX监护人作业单位平安员吊装指挥及特殊工种作业证号XXXX起吊重物质量（t）XXXX作业时间自X年X月 X日X时X分

10、至X年X月XEIX时X分吊装内容XXXX危害辨识XXXX序号安 全 措 施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽缺乏40t,但形状复杂、刚度小、长 径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和平安管理部门审查， 报主管（副总经理/总工程师批准）作业、工程单 位现场负责 人双方确认2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置平安警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），

11、已停止作业8检查起重吊装设备，钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证平安可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等防止同带电线路接触，并保持平安距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的平安措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18平安装置失灵，不准吊装19用定型起重

12、吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/桥式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起重物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离平安措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内

13、作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他平安措施：编制人：平安员或作业单位技术人员实施平安教育人作业单位技术员或平安员工程单位技术人员或平安员生产单位平安部门负责人（签字）：XXX（一级）生产单位负责人（签字）：XXX作业单位平安部门负责人（签字）：XXX（一级）作业单位负责人（签字）：XXX审批部门意见：工程单位总公工程师或分管领导XXX（一级）年 月 日时分签字:编号：动火平安作业证第一联：平安管理部留存第二联：分厂(检室2田存第三联：作业单位留存申请单位作业（动火人）单位申请人

14、 作业（动火人）单位平安员或现场负责人作业证编号/动火作业级别一级、（或）二级、（或）三级（参照规范）动火地点动火装置、部位及内容要详细（要让人一看就能知道，在哪里动火、干什么工作）动火方式参照动火作业定义特殊作业平安规范（GB30871）:如：使用XXX动火动火时间自年 月 日时分始至年 月 日时分止动火作业负责人动火人单位负责人动火人涉及特种作业必须持证人员动火分析时间年 月曰时年 月曰时年 月日时分析点名称应明确具体分析数据CO：%;可燃气乐氧含量分析人涉及的其他特殊作业危险作业类别，NO. OOOOOXX危害辨识危害辨识填写参照企业职工伤亡事故分类（GB6441）,事故类别20类，如可

15、能，应标明何种原因引起的；如 （XX原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电序号安 全 措 施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件甲、乙双方现场负责人2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块甲、乙双方现场负责人3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔 离甲、乙双方现场负责人4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业甲、乙双方现场负责人5高处作业已采取防火花飞溅措施甲、乙双方现场负责人6动火点周围易燃物已清除甲、乙双方现场负责人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接甲

16、、乙双方现场负责人8乙燃气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m甲、乙双方现场负责人9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块甲、乙双方现场负责人10其他平安措施：编制人：专业技术人员、分厂平安员甲、乙双方现场负责人生产单位负责人甲方审核方案人监火人监护人员动火初审人（一级）煤气防护站审 核人员填写。（二级、三级）不签实施平安教育人甲方作业组织者（负责人）作业单位现场负责人分厂平安员申请单位意见（同意作业）签字：作业单位领导（主管领导、作业长等）年 月 日时分平安管理部门意见（同意作业）签字：一级：生产管理部（平安管理部）二级、三级：分厂平安员年 月 日时分动火

17、审批人意见（同意作业）签字：作业许可人员（甲方）年 月 日时分动火前，岗位当班班长验票（平安措施到位，可以动火）签字：当班班长或现场负责人（甲方）年 月 日时分完工验收（确认动火点附近已无残留火源，满足生产需求条件）签字：属地单位负责人（生产方）、工程负责人（此处请双方确认）年 月 日时分编号:串请单位作业单位申请人作业单位平安员 或现场负责人作业证编号XXXX设备管道名称介质翻度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格缩号堵抽堵抽堵抽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX生产单位作业指挥XXXX （作业长或专业技术人员）作业单位负

18、责人XXXX涉及的其他特殊作业育板位置图及编号；编制人：年月 日序号平安措施确认人1在有毒介质的管道设备上作业时,尽可能降低系统压力作业点应为常压作业、项 目单位 现场负 责人双 方确认2在有毒介质的管道设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30 m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道，投备上作业时.作业人鼓已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高.可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业编号:盲板抽堵平安作业证Nq：其他平安措施编制人:平安员或作业单位技术人员实施平安教育人作业单位技术员或平安员工程单位技术人员或平安员生产车间分厂）意见甲方现场确认许可人签字：年 月 日作业单位意见乙方方案审批人签字：年 月 日审批单位意见甲方审核人员签字： .年 月 日盲板抽堵作业单位确认情况施工单位（含燃气防护站）签字： 年 月 日生产车间（分厂）确认情况验收人签