医学精品课件PiCCO在重症患者中的应用

1、PiCCO在重症患者中的应用Pulse Contour Cardiac Output2021/7/15 星期四1 什么是PiCCO ？ PICCO 是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面的评价。2021/7/15 星期四2 什么是血流动力学心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心、肺进行养分的交

2、换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺2021/7/15 星期四3 PiCCO测量参数 2021/7/15 星期四4 3次热稀释校准 经肺热稀释技术injectiontT 动脉脉搏轮廓分析技术Pt PiCCO 两种技术两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数： 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数： 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每

3、搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx血液动力学和容量进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价基 本 原 理2021/7/15 星期四5 Tb注射t经肺热稀释测量心输出量COTb = 血液温度Ti = 注射液温度Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO ）参数2021/7/15 星期四6 动脉脉搏轮廓分析 连续

4、心输出量PCCO t sP mm Hg压力曲线下面积压力曲线型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）参数2021/7/15 星期四7PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 20033 l/min0PCCO主动脉多普勒测量结果30min.在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出量（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。 PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助202

5、1/7/15 星期四8 PiCCO不仅是心排量监测仪还是容量监护管理仪2021/7/15 星期四9 GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积)ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV= 全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和胸腔内相关容积的组成注射 检测2021/7/15 星期四10 全心舒张末期容积GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（ITTV）ITTV = CO * MTtTDa肺内总热容积（PT

6、V）PTV = CO * DStTDa全心舒张末期容积GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均传输时间DStTDa：指数下降时间参数2021/7/15 星期四11 胸腔内血容积 ITBV 胸腔内血容积（ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）ITBV = PBV + GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV = 1.25 x GEDVITBVTD (ml)r = 0.96GEDV vs. ITBV in

7、 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000临床价值 ?参数2021/7/15 星期四12 目前医学界判断心脏前负荷的标准Centrol venous pressure (CVP)Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是这是基于以下的假设“ 压力 = 容量 ”但这种假设並非完全正确 2021/7/15 星期四13 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 14灌注压 CVP / PCWP反映前

8、负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷的验证2021/7/15 星期四14 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-69915肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Measuring Preload灌注压 CVP / PCWP反映前负荷监测前负荷的验证2021/7/15 星期四15 GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷监测前负荷的验证2021/7/15 星期四16 治疗指南Surviving Sepsis Campaign G

9、uidelines 2008: 灌注压CVP / PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 2021/7/15 星期四17 参 考 文 献 大量的实验和临床研究已证实,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP + PAOP ，而且也优于右心室舒张末期容积。2021/7/15 星期四18 血管外肺水 EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLV

10、EDVPBV 血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到= PiCCO是可以对血管外肺水（ EVLW ）进行量化监测的一种方法； 以及分辨肺水肿类型。参数2021/7/15 星期四19 PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类参数肺血管通透性指数 - PVPI2021/7/15 星期四20 静水压肺水肿渗透性肺水肿2021/

11、7/15 星期四21 ELWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI 解决了如下问题:综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?PiCCO的临床价值肺水监测2021/7/15 星期四22 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_022021/7/15 星期四23 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。EL

12、WI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangePiCCO的临床价值监测肺水2021/7/15 星期四24 在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin

13、- Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139EVLW与死亡率 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高2021/7/15 星期四25 利用 EVLW治疗病人101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天15 天9 天7 天*机械通气天数住ICU天数n=101EVL

14、W组PAC组EVLW组PAC 组2021/7/15 星期四26 Source ComparisonCorrelationBaudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW*77 %Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66comparison non cardiac edemar = 0,7Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ra

15、y score vs. EVLW*42 %Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW*r = 0,84no / low / high PE, estimated by radiologistsHalperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 %Eisenberg et al,

16、1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 %Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive EVLW和胸部X光片的对比2021/7/15 星期四27 SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean每搏量变异 SVV 每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV 反映了心脏对因机械

17、通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。参数2021/7/15 星期四28 左心室收缩力指数 dPmxt sP mm Hg dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数参数2021/7/15 星期四29 GEF =GEDV4 x SV心功能指数(CFI) 、全心射血分数(GEF) 全心射血分数 GEF 参数CFI =GEDVICI 总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍 。 心功能指数 CFI 20

18、21/7/15 星期四30ScvO2 判断组织氧不足的指征ScvO270-80 % Temperature (fever) Muscle work (tremor) Stress CO (Cardiac Output)Hb (Haemoglobine)SaO2 (Arterial Oxygen Saturation)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75% 心 脏 做 功CP

19、I 心脏做功 (Index)评估整个心脏的机能Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index:CPI = MAP x CI预测心源性休克病人死亡率的最佳指数 主要参数正常值及临床应用CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因.SVV=10%, PPV 20c

20、mH2O2021/7/15 星期四45心衰？继续升压利尿？补液？正性肌力药物？-PICCO2021/7/15 星期四46MAP80HR90CVP20CIGEDVIEVLWI氧气7SPO293SV0245Tt ?多巴胺去甲肾入科时：多巴胺(10ug/kg.min)及去甲肾上腺素(1ug/kg.min)维持MAP 80mmHgCVP 20mmHg尿量0.5ml/kg.hSvO2 45%-PICCO2021/7/15 星期四47MAP8080HR9090CVP2020CI3.1GEDVI720EVLWI9氧气77SPO29393SV024545Tt ?多巴胺去甲肾补液少量多巴酚丁胺-PICCOCI

21、3.1L/min.m2 正常低限GEDVI 720ml/m2 正常EVLWI 9ml/kg 正常少尿 SvO2 45% 循环较差容量负荷过重引起的低血压依据不足试行补液（Day1 +2000ml）少量多巴酚丁胺 2021/7/15 星期四48MAP8080HR9080CVP2017CI3.13.82GEDVI720727EVLWI97氧气75SPO29398SV024578Tt ?补液少量多巴酚丁胺减量多巴酚丁胺-PICCOCI 3.82L/min.m2 正常GEDVI 727ml/m2 正常EVLWI 7ml/kg 正常CVP 17mmHg 下降尿量 1ml/kg.hSvO2 78%减量多巴

22、酚丁胺维持液体平衡 2021/7/15 星期四49MAP808085HR908083CVP201716CI3.13.823.6GEDVI720727691EVLWI977氧气754SPO2939898SV02457870Tt ?补液少量多巴酚丁胺减量多巴酚丁胺循环稳定尿量正常-PICCOCI 3.6L/min.m2 GEDVI 691ml/m2 EVLWI 7ml/kgCVP 16mmHg尿量 1.5ml/kg.hSvO2 70%循环稳定维持液体平衡 2021/7/15 星期四50病例3：PICCO能准确判断心功能及外周循环阻力2021/7/15 星期四51患者，男性，50岁。脑卒中后遗症，吸

23、入性肺炎，高热，血压低尿量少PiCCO monitoringCVP =12mmHgMAP = 65mmHgCI = 5.81 L/min/m2GEDVI = 711mL/m22021/7/15 星期四52MAP65HR133CVP12CI5.81GEDVI711EVLWI5SVRI771FIO280SPO290PEEP6Tt ?补液去甲肾-PICCO （T 38.5）MAP 65mmHgCI 5.81L/min.m2 升高 GEDVI 711ml/m2 正常EVLWI 5ml/kg 正常SVRI 771 偏低氧合指数 100mmHg感染性休克？高排低阻！试行补液（12h +2000ml）去甲肾

24、上腺素 2021/7/15 星期四53MAP65100HR133150CVP1212CI5.817.0GEDVI7111300EVLWI510SVRI7711028FIO28085SPO29090PEEP66Tt ?补液去甲肾利尿去甲肾-PICCO （T 39）MAP 100mmHgCI 7.1L/min.m2 继续升高 GEDVI 1300ml/m2 升高！EVLWI 10ml/kg 正常！SVRI 1028 升高氧合指数 164mmHg补液过量！降温！利尿！去甲肾上腺素 2021/7/15 星期四54MAP6510088HR133150102CVP121210CI5.817.05.64GE

25、DVI7111300859EVLWI5105SVRI77110281093FIO2808540SPO2909099PEEP663Tt ?补液去甲肾利尿去甲肾去甲肾限制液体-PICCO （T 37.8）MAP 88mmHgCI 5.64L/min.m2 GEDVI 859ml/m2EVLWI 5ml/kgSVRI 1093氧合指数 242mmHgPEEP下调高排低阻有好转限制液体减量去甲肾上腺素 2021/7/15 星期四55MAP6510088104HVP12121011CI5.817.05.644.62GEDVI7111300859816EVLWI51056SVRI

26、771102810931506FIO280854040SPO2909099100PEEP6633Tt ?补液去甲肾利尿去甲肾去甲肾限制液体循环稳定2021/7/15 星期四56 中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线206PMK动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆 PC80109PiCCO plus 连接示意图使用2021/7/15 星期四57 扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2 穿刺针18G测动脉压力的腔