慢性腹泻的诊断与思维-钱家鸣ppt课件

1、慢性腹泻的诊断与思想北京协和医院消化科 钱家鸣.病例-1 女性 39岁 腹泻7年，右季肋部不适6个月。 7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素200pg/ml. 自服雷尼替丁可缓解150mg/日或2次/日。未继续诊治。6个月前，右季肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大。.病历-2中老年男性。 腹泻2年余，1-3次/日，量300/日，服用雷尼替丁有效150mg 1-2/日。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内占位1月。病历2与3问题：共同病例特点是什么？ 能够的诊断 首选的下步检查.病例3病例4性别/年龄女

2、性，33岁男性，46岁主诉腹泻1年，腹痛8月腹泻6月既往史2年前因“胰腺癌行胰十二指肠切除术”饮酒史腹泻特点 10次日 ，可见油滴1350-5300ml/d，有油滴 禁食好转无明显改善粪苏丹III染色阳性阳性尿BT-BAPA56.6%7-36%D-木糖1.9g/5h24小时粪脂肪定量28.76g/d14.5g/d血常规正常嗜酸细胞：8-20% 计数增加结肠黏膜正常中度嗜酸细胞侵润胃镜正常正常.病历3与4问题： 诊断？ 能够合并的疾病 如何鉴别诊断？ 嗜酸性肠炎？.腹泻的实验室检查病历讨论腹泻的诊断流程与思想腹泻的定义与分类.腹泻定义慢性腹泻定义排便频率添加伴有性状改动稀水便，多同时伴有紧迫感与

3、腹部不适正常：3次/周 3次/日， 200g/日急性腹泻： 3 周偶尔6-8周慢性腹泻： 3周 通常6-8周.慢性腹泻的病理生理与分类浸透性腹泻是由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内浸透压升高，大量被动进入肠腔而引起腹泻。分泌性腹泻 特殊的物质胃肠激素 动力腹泻.浸透性腹泻的主要病因1腔内要素(脂肪消化不良)：见于慢性胰腺炎2粘膜要素：见于成人乳糜泻， Whipple病，脂蛋白缺乏症Whipple病小肠 病理 小肠粘膜和肠系膜淋巴结内有含糖蛋白 的颗粒和巨噬细胞侵润。乳糜泻对麦胶不耐受 非热带脂肪泻.3粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠TB， Crohn病4细菌过度生长 1)细菌可将双糖分解

4、为短链 脂肪酸。 2)胆酸的过度分解破坏了胆 酸的肠肝循环。 浸透性腹泻的主要病因.4细菌过度生长 3)脂肪酸羟化而刺激分泌。 4)炎症-肠粘膜损伤。浸透性腹泻的主要病因.浸透性腹泻浸透性腹泻的特点：1大便量普通小于每日1L。2禁食48小时后腹泻停顿或显著减轻。3大便酸度增高， pH值在5左右(正常人pH7)血浆粪便溶质差扩展, 正常人的血浆粪便溶质差100 mmol/L H2O .肠腔中的内源性或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸 合成 分泌 回肠正常：肝脏 胆酸 肠腔 重吸收 每日排出胆酸仅 500mg分泌性腹泻的病因.分泌性腹泻的病因促分泌的要素细菌肠毒素：细菌的肠毒素(霍乱)。体液性： V

5、IP，胃泌素， 羟色胺，降钙素。广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时其它促分泌缘由：分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤，先天氯化物腹泻 CL-：HCO-3交换机制 .分泌性腹泻的特点1.每日大便量1L(最多达10L)。2.大便为水样，无脓血。3.溶质差普通小于50mmolL H20。肠道过度分泌，因此其电解质组成与血浆非常接近。4. pH偏碱性或为中性。5.禁食48小时后腹泻仍继续存在，大便量500ml24小时。.动力性腹泻 原发： IBS 感染性腹泻引起的IBS 流行性慢性腹泻继发： 甲亢.腹泻的实验室检查 吸收功能检查 小肠粘膜吸收功能 D木糖吸收实验5g25%的D木糖 尿排出1.2g。敏感性

6、91%， 特异性98%。细菌过度生长 乳果糖氢呼气实验胰腺外分泌功能缺乏 粪便脂肪量测定 60 50-60之间为可疑 50 为异常BT-PABA-胰功能实验 敏感性80-90%， 特异 性 80-85%。腹泻的实验室检查 .所谓溶质差(Solute Gap)是指粪便渗 透压与粪便电解质当量浓度之差。溶质差=血浆浸透压-2粪Na+K+正常人的血浆粪便溶质差100 mmol/LH2O 粪溶质差-在腹泻诊断中的意义.粪溶质差-在腹泻诊断中的意义粪溶质差=血浆浸透压或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM粪Na 90mM和溶质差50mosm/KgH2O： 分泌性腹泻或Na2SO4或Na2PO4

7、摄入引起的浸透性腹泻粪Na 125mosm/KgH2O： 浸透性腹泻，假设禁食后粪体积未恢复至正常，思索私自摄入Mg.粪Na 150mM和粪浸透压375-400mosm/KgH2O： 思索标本被浓缩的尿液污染粪浸透压225g.10.病理性十二指肠活检 11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。 3项或3项以上为器质性病变。鉴别器质性和功能性慢性腹泻.重症腹泻或难诊断腹泻-1大量水样便，或诊断不明的吸收不良，炎症性或小量水样便搜集48-72h粪便常规饮食下，然后禁食48小时。丈量大便脂肪、Na+、K+、浸透压、计算溶质差，并检测有无运用泻药。.重症腹泻或难诊断腹泻-1粪1000mlgm/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反响，溶质差正常内分泌肿瘤VIP瘤或WDHA综合征3L/日，血VIP升高胃泌素瘤，血胃泌素升高类癌综合征，尿5-HIAA升高甲状腺髓样癌，血降钙素升高胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高非内分泌肿瘤肥大细胞增生症，尿组胺升高绒毛状腺瘤，低钾血症，结肠镜和活检可以确诊.粪1000mlg