中医内科临床诊疗指南 噎膈

1、中医内科临床诊疗指南噎膈1范围本指南提出了噎膈的诊断、辨证、治疗、预防和调护的建议。本指南适用于18周岁以上人群噎膈的诊断和治疗。本指南适合中医脾胃病科、中西医结合脾胃病科、中医肿瘤科等相关临床医师使用。西医 消化科医师和全科医师也可参照本指南的相关内容。2术语和定义以下术语和定义适用于本指南。噎膈 dysphagia噎膈是由于食管干涩、狭窄或气机不畅造成的以吞咽食物哽噎不顺，甚那么食物不能下咽, 食入即吐为主要表现的一种病证。噎即噎塞，指食物下咽时滞涩不顺；膈为格拒，指食管阻 塞，饮食格拒不能下咽入胃，食入即吐。西医学中的食管癌、胃食管反流病、Barrett食管 以及食管憩室、食管贲门失驰缓

2、症、食道狭窄等，出现吞咽困难等病症时，多属中医“噎膈 病”范畴3临床诊断中医诊断病名诊断噎膈是由于食管干涩、狭窄或气机不畅造成的以吞咽食物哽噎不顺，甚那么食物不能下咽, 食入即吐为主要表现的一种病证。噎即噎塞，指食物下咽时滞涩不顺；膈为格拒，指食管阻 塞，饮食格拒不能下咽入胃，食入即吐。证候诊断基于中医内科学、中医内科常见病诊疗指南一中医病证局部及噎膈的临床 特征，临床常见证候如下：痰气交阻吞咽时自觉食道哽塞不舒，胸膈痞满，甚那么疼痛，情志舒畅可减轻，精神抑郁那么加重; 伴暧气，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩；舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。肝胃郁热进食不畅，反酸烧心，胸骨后疼痛；暧气，口干口苦；心烦易

3、怒，两胁作胀；大便干结, 小便黄赤；舌质红，苔黄，脉弦滑。附件1：改良的Jaded评分量表随机序列的产生1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）3不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）随机化隐X1恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）2不清楚：只说明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）3不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分）4未使用（0分）盲法1恰当：采用了完全

4、一致的抚慰剂片或类似方法（2分）2不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）3不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比拟（0分）撤出与退出1描述了撤出或退出的数目和理由（1分）2未描述撤出或退出的数目或理由（0分）10附件2:MIN0RS条目11序号条目提小1明确的给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期 间被纳入了（无排除或给出了排除的理由）3预期数据的收集收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据4终点指标能恰当的反响研究目的明确的解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标 准，同时，应

5、在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行 评估5终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指 标的评价采用评价者双盲法。否那么，应给出未行盲法评价 的理由6随访时间是否充足随访时间足够长，使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否那么，失访的比例不能超过反 映主要终点指标的患者比例8是否估算了样本量据预测结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局 的样本量及其95%可信区间，且提供的信息能够从显著统 计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比 较912条适用于评价有对照组的研究的附加标准9对照组的选择是否恰当对于诊断性试

6、验，应为诊断的“金标准”：对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最正确干预措施10对照组是否同步对照组与试验组应是同期进行的（非历史对照）11组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具 有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度（RR）的统计资料是否与研究类型相匹配附件3 : Newcast I e-Ottawa Sea I e （NOS）文献质量评价量表病例对照研究注：每一项研究在“选择”和“暴露”上的每一个条目最多可以有一个，而在“可 比性”上的条目最多可以有两个。选择1）病例的定义是否充分？a）是，并

7、有独立验证（如至少2名医生共同对病例做出诊断；或至少依据2种或 2次的诊断结果；或者查阅了原始记录，如X线、医院病历）*b）是，并有联动数据（如根据肿瘤登记数据中的ICD编码来判断是否为病例）或 基于自我报告，但无原始记录c）没有说明2）病例的代表性a）连续收集且有代表性的病例（如规定时间内患有目标疾病的所有合格病例；或特定饮水供应区的所有病例；或特定医院或诊所、一组医院、健康管理机构的所有病例；或从这些病例中得到的一个合适的样本，如随机样本）*b）存在潜在的选择偏倚或没有说明3）对照的选择a）社区对照*b）医院对照c）没有说明4）对照的定义a）没有疾病史（或未发生终点事件）*b）没有说明来源

8、可比性1）基于设计或分析所得的病例与对照的可比性a）研究控制了 （选择最重要的因素，如年龄）（如设计时，病例和对 照按年龄匹配；或两组人群的年龄比拟无统计学差异）*b）研究控制了其他重要的混杂因素（如设计时，病例和对照除按年龄匹配以外， 还匹配了其他因素；或两组人群的其他重要混杂因素之间的比拟无统计学差异 暴露121）暴露确实定a）可靠的记录（如手术记录）*20b）在盲法（不清楚谁是病例，谁是对照）的情况下，采用结构化调查获得*c）在非盲（已清楚谁是病例，谁是对照）的情况下进行的调查d）书面的自我报告或病历记录e）无描述2）病例和对照的暴露是否采用了相同确实定方法a）是*b）没有3）无应答率a

9、）两组的无应答相同*b）无描述c）两组的无应答率不同且没有说明原因队列研究注：每一项研究在“选择”和“结局”上的每一个条目最多可以有一个“*”。而 在“可比性”上的条目最多可以有两个。选择1）暴露队列的代表性a）能够很真实地代表社区人群的平均（请说明）*b）基本可以代表社区人群的平均*c）选取特殊人群，如护士，志愿者d）没有说明队列的来源（注：该条目说的是对社区中所有个体的代表性，而非普通人群中某一样本的代 表性。如某些健康管理机构的成员，这些女性通常是中层阶级，受过良好教育， 而且很注意自身健康。该群体有可能可以作为绝经后雌激素使用者的代表性的样 本，但他们并不能代表所有女性。因此，如果选用

10、该群体作为研究人群的话，势 必会低估收入低、也没受过很好教育女性的代表性）2）非暴露队列的选择a）来自暴露队列的同一社区*13b）与暴露队列的来源不同c）没有说明非暴露队列的来源3）暴露确实定a）可靠的记录（如手术记录）*b）结构化调查*c）书面的自我报告21d）无描述4）研究开始前没有研究对象发生结局事件a） 是*b）否可比性1）基于设计或分析所得的队列的可比性a）研究控制了 （选择最重要的因素，如年龄）（如设计时，暴露组和非暴露组按年龄匹配；或两组人群的年龄比拟无统计学差异）*b）研究控制了其他重要的混杂因素（如设计时，暴露组和非暴露组除按年龄匹配以外，还匹配了其他因素；或两组人群的其他重

11、要混杂因素之间的比拟无统计学差异）结局1）结局事件的评估a）独立的、盲法的评估或鉴定（如骨折，采用了独立的盲法进行了鉴定；或有可靠的医院病历或X线等原始记录的证实）*b）联动数据（如根据肿瘤登记数据中的ICD编码来判断是否为病例）*c）自我报告（如骨折，没有原始病历，也没有X线等的证实）d）无描述2）为观察到结局发生，随访是否充分？（如5年）a）是（选择了充分的随访时间来观察结局发生）*b）否3）随访的完整性a）全部随访：所有参与者都完成了随访*14b）少数失访，但不大可能引入偏倚：如随访一% （选择合适的随访比例），或对失访进行了描述*C）随访率一% （选择合适的随访比例），且没有对失访进行

12、描述d）未声明153.1.2. 3X亏热结吞咽梗塞而痛，水饮可下，食物难进，食后大局部食物吐出；伴胸背灼痛，形体消瘦, 肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结；舌质红而干，少苔或无苔，或有裂 纹，脉弦细数。瘀血内结吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚那么滴水难进，食入叩吐；伴面色暗X,肌肤枯燥， 形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血；舌质紫暗，有瘀点或瘀斑或舌质红 而少X,脉细涩。气虚阳微长期吞咽受阻，饮食不下，面色胱白，精神疲惫，形寒气短；伴面浮足肿，泛吐清涎, 腹胀便澹；舌质淡，苔白，脉细弱。3. 2西医诊断食管癌的西医诊断参照中国抗癌协会食管癌专业委员会编著。食管癌规范

13、化诊治指南 5胃食管反流病西医诊断参照2014年中国胃食管反流病专家共识意见Barrett食管西医诊断参照实用临床胃肠病学（第二版）食管憩室西医诊断参照实用临床胃肠病学（第二版）食管贲门失驰缓症西医诊断参照实用临床胃肠病学（第二版）食道狭窄西医诊断参照实用临床胃肠病学（第二版）E103. 3诊断要点初起进食时有停滞感，或食道内有异物感，或咽部紧缩感；继那么咽下哽噎，甚至食不得入或食入即吐；常伴有胃脱不适，胸膈疼痛，甚那么形体消瘦、神疲乏力等；起病缓慢，常表现为由噎致膈的病变过程；常由饮食、情志等因素诱发；结合辅助检查如胃镜、活组织病理检查、上消化道车贝透、胸腹部CT、核磁共振等确定由何 种疾病

14、引起的噎膈。3. 4中医鉴别诊断3. 4. 1呕吐二者均有呕吐病症。呕吐无吞咽困难和梗阻病症；噎膈表现为饮食难下，食管、胃有噎 塞梗阻感，并且呈进行性加重。3.4. 2反胃二者均有呕吐的病症。噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不 下，食入即吐；噎膈至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。反胃多系阳虚有寒，饮 食可顺利咽下入胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化。3. 4. 3梅核气二者均有咽中噎塞不舒的病症。噎膈多为气、痰、血交阻于食道，乃有形之物瘀阻食道, 自觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚那么食饮不下。梅核气那么属痰气交阻于咽喉，自觉咽中有物 梗塞，吐之不出，咽之不下

15、，但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气逆痰阻于咽喉，为无形之邪。 4.临床治疗与推荐意见4.1辨证论治痰气交阻证病机：七情内伤，恚怒伤肝，肝失疏泄，肝郁脾虚，肝气郁滞，气滞痰凝；忧思伤脾, 脾失健运，痰浊内生，痰气交阻，食道不利。治法：开郁化痰，润燥降气。推荐方药：（1）启膈散（医学心悟）加减。（H级证据，推荐级别C） 14常用药：北沙参、丹参、郁金、砂仁（后下）、X贝母、茯苓、荷叶。（2）旋覆代赭汤（伤寒论）加减。（II级证据，推荐级别C） 151617常用药：旋复花（包煎）、代赭石（先煎）、人参、生姜、半夏、X草、大枣。加减：可加瓜萎、陈皮等以增行气化痰之力；加半枝莲、白花蛇舌草等以清热解毒；加

16、 麦冬、玄参、天花粉、白蜜等以增生X润燥之功。暧气，可加旋复花、代赭石、陈皮等以和 胃降逆；痰气郁结、痞塞满闷，还可选用四七汤、导痰汤以理气化痰；大便不通，可选用增 液承气汤以生X润下。肝胃郁热证病机：肝胃郁热，气机通降不利，阻隔食道。治法：清肝泻热，降逆和胃。推荐方药：化肝煎（景岳全书）加减。（IV级证据，推荐级别E）常用药：X皮、陈皮、牡丹皮、桅子、白芍、泽泻、贝母。加减：泛酸明显加左金丸；暧气，口苦明显加旋复花、代赭石、黄连等。X亏热结证病机：饮食不节，X亏热结，肝胃肾阴亏，食道失润；或病久胃阴亏耗，食道失润。治法：滋养X液，泻热散结。推荐方药：（1）五汁安中饮（X增汤头歌诀）加减。（I

17、V级证据，推荐级别E）常用药：梨汁、藕汁、牛乳、生姜汁、韭汁。（2）沙参麦冬汤（温病条辨卷一）加减。（W级证据，推荐级别E）常用药：沙参、玉竹、X草、桑叶、麦冬、白扁豆、天花粉。加减：可加石斛、生地黄等以双补胃肾之阴。肠中燥结，大便不通，可酌用增液承气汤 泄热生X；胃火炽盛，格拒不入，加竹茹、枇杷叶、芦根等以降火止呕。瘀血内结证病机：七情饮食所伤，气滞、痰凝、血瘀互结食道，食道狭窄或闭塞。治法：破结行瘀，滋阴养血。推荐方药：通幽汤（脾胃论）加减。（V级证据，推荐级别E）常用药：当归、桃仁、红花、X草、升麻、生地黄、熟地黄。加减：可加三七粉、丹参、赤芍、五灵脂等以祛瘀通络；可加昆布、X贝母、瓜篓

18、等以 软坚化痰。呕吐痰涎，加莱瓶子、生姜汁等以行气化痰止呕；气虚，加黄黄、党参以益气健 脾；气滞血瘀、胸膈胀痛，用血府逐瘀汤以活血破瘀；服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹 以开膈降逆，其后再服汤剂。假设出现呕血、X便，建议参照中医内科“血证”辨证论治。 气虚阳微证病机：年老体衰，或素体虚弱，或久病体虚，真阴亏损，阴损及阳，脾肾阳微。治法：温补脾肾，益气回阳。推荐方药：补气运脾汤（证治准绳）合右归丸（景岳全书）加减。（W级证据，推荐级别 E）常用药：人参、黄芭、白术、茯苓、橘红、生姜、X草、熟地黄、山茱萸、当归、枸杞 子、鹿角胶、肉X、附子、杜仲。力口减：胃气上逆者，可加旋复花、代赭石等以增强降逆

19、止呕之功；中气下陷，少气懒言者，可用葛根、升麻升提阳气。4. 2其他治法单方验方（IV级证据，推荐级别E）玉枢丹，口服，1次0。60。9g,用少量温水溶化后慢慢咽服，1日数次。适用于痰气交 阻，瘀毒内结之噎膈。水蛭9g,海藻30g。共研末，每服6g, 1日2次，黄酒送服，连服9日。适用于瘀血内结之 噎膈。西黄丸，口服，1次3g, 1日2次。适用于毒瘀互结之噎膈。4, 2.2针刺体针（V级证据,推荐级别E） 19 20痰气交阻者，取穴：期门、太冲、阳陵泉、支沟、中月完、丰隆。针用平补平泻法；气虚 阳微者，取穴：气海、命门、肾俞、足三里、脾俞、胃俞、膻中。针用补法加灸。耳针（IV级证据，推荐级别E

20、）取穴：神门、胃、食道、膈。针刺双侧，毫针中等强度刺激。适用于各证噎膈之轻证。 穴位注射（V级证据，推荐级别E）如选内关、足三里，予维生素B12注射液注射，每次0。5ml,交替注射。适用于噎膈痰 气交阻证。4. 3预防与调护（V级证据，推荐级别E）早诊断、早治疗，对相关高危人群进行定期排查；2饮食宜富含营养的流质饮食，不偏嗜肥X厚腻及辛辣炙燃之品，尤忌嗜酒无度；禁食 霉变、熏制、泡制食品；忌长期进烫食，饮浓茶，进食速度过快等不良习惯；保持乐观情绪，起居有常，适当锻炼，增强体质，防止七情内伤。附录A（资料性附录）指南质量方法学策略A1临床证据的检索策略检索的方法及过程：中国知网（CNKI）系列数

21、据检索年份为自建库至2015年6月，万 方数据知识服务平台万方医学网系列数据库检索年份为1990年至2015年6月。古籍文献 主要来源于：书同文中医中药古籍大系、书同文四部丛刊。检索词为：噎膈、噎嗝、格拒、食管、贲门、食道、梗阻、阻塞、食管癌、贲门癌、食 管炎、针灸、针刺、针等。文献选择原那么：主要选取有关内科噎嗝的中医及中西医结合治疗性文献，及有关西医诊 断性文献，对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复 的研究和报道，那么选择其中一篇作为目标文献。经过系统检索，共到古今文献1319篇，其中包括中医古籍相关论述386段（篇）、 系统论著及教材等18种、指南性文献

22、4部、期刊论文757篇、会议论文42篇、学位论文 112 篇。A2质量评价和证据强度A2.1文献质量评价采用相应方法，对不同类型的文献进行质量评价。随机临床试验的评价结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表 评分23分的文献作为指南的证据。文献总体质量较差，Jadad量表评分三3分的文献有5 篇。非随机临床试验的评价采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为02分。 前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究， 最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了 充分的信息。选择总分，1

23、3分的文献作为治疗性建议证据。文献总体质量较差，MINORS条 目评分N13分的文献仅1篇。Meta分析的评价采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为，是”、 “否”、“不清楚”或“未提及”三种，并给予计分，如“是”为1分，“否”、“不清 楚”或“未提及”为0分。总分11分。AMSTAR量表得分04分为低质量，58分为中 等质量，911分为高质量。选择25分文献为证据。文献总体质量较差，AMSTAR25分文 献仅2篇。A2. 2证据评价分级中医文献依据分级文献依据分级及推荐级别推荐级别I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或 假阴性的错误很低n小样本，随机研究，结果不确定，

24、假阳性 和/或假阴性的错误较高A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持in非随机，同期对照研究和基于古代文献的c仅有n级研究结果支持专家共识w非随机，历史对照和当代专家共识D至少有1项HI级研究结果支持V病例报道，非对照研究和专家意见V病例报道，非对照研究和专家意见E仅有IV级或V级研究结果支持文献依据分级标准的有关说明：中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标 准中医临床诊疗指南编制通那么（送审稿）“证据分级及推荐强度参考依据”中的“汪受 传，虞舜，赵霞，戴启刚，陈争光，徐珊。循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略J。 中XX医药杂志，20

25、12； 27 （11） ： 2759-2763.提出的“中医文献依据分级标准”实施。推荐级别（或推荐强度）分为A、B、C、D、E五级。强度以A级为最高，并依次递减。该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：大样本：2100例的高质量的 单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本：100例的高质量的单篇。III级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见 达成共识者。IV级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。V级中的“专家 意见”仅指个别专家意见。在文献评价的基础上，形成循证证据的推荐建议。推荐强度标准参考依据采用2001年 国际感染论坛（IS

26、F）提出的Delphi法推荐级别分级标准。将形成推荐建议的证据来源列入 参考文献。A3指南工具的评价AGREE评测结果包括临床领域和方法学方面的专家共计6位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。 6位专家对指南总体评价平均分为6. 45分，并愿意推荐使用该指南。参考文献1中XX医药学会发布。中医内科常见病诊疗指南 中医病证局部M。2008： 63-642周仲瑛，蔡澄主编。中医内科学 第2版M。20083周仲瑛。X世纪全国高等中医药院校“十一五”“国家级本科规划教材”中医内科学M。 20104吴勉华，王X月主编。全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材 第9版 中医内 科学M。20125中国抗癌协会食管癌专业委员会编著。食管癌规范化诊治指南M。201362014年中国胃食管反流病专家共识意见J。中华消化杂志，2014, 34 （10） :649-6567池X春，邹全明等主编。实用临床胃肠病学（第二版）军事医学科学出版社M。2014.12:828-8308池X春，邹全明等主编。实用临床胃肠病学（第二版）军事医学科学出版社M。2014.1