缺血性心肌病诊断和治疗和有效治疗策略

1、缺血性心肌病诊断和治疗和有效治疗策略概 念由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)不包括孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等最常见:冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%两支病变占 27%单支占2%其次:冠状动脉痉挛少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者发 病 机 制慢性累积性心肌缺血对心功能的影响心肌块状或非连续多发灶性坏死功能心肌细胞数减少、坏死、间质纤维化心肌功能低下非坏死区心室肌代偿性肥大邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显右室心肌亦肥大室壁张力恢复心功能代偿加

2、剧缺血、心肌细胞坏死、结缔组织增生代偿失调缺血持续、间或急性缺血代偿肥大心肌组织毛细血管网不能按比例生长心肌缺血对左室功能的影响心肌顿抑:缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低局部心肌仍存活,数周、数月、数年,但收缩功能低下缺血纠正后, 心功能恢复正常心肌缺血对左室收缩功能的影响坏死心肌缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌开展为坏死心肌坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功能临床表现及诊断扩张型缺血性心肌病限制型缺血性

3、心肌病扩张型缺血性心肌病临床表现一般先有左心室收缩功能不全表现，晚期表现为全心功能不全局部病人某一阶段有心绞痛实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能障碍 工程 意义心电图X线超声心动图 冠脉造影ST-T异常、既往心肌梗死的Q波 及各种心律失常左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常冠状动脉造影明确诊断 几乎所有病例有左前降支病变, 88%有右冠病变, 79%左盘旋支病变顿抑心肌、冬眠心肌的识别心肌顿抑和心肌冬眠 两种相关的心肌病理生理状态 两者均可引起可逆性心肌功能障碍功能障碍的心肌节段包含 可逆性心肌-存活心肌

4、心肌纤维化 疤痕组织顿抑心肌、冬眠心肌的识别心肌存活数量 心肌病变程度 预后判断 选择治疗方法顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法病史 心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感 性和特异性不够 心电图 多巴酚丁胺负荷试验DSE 核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损 敏感性受限制正电子发射断层显像PET心电图- QRS波群变化暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死 水肿和炎症 水肿消失 心肌梗死致心肌电惰性 出现Q波Q波消失数天后Q波消失意味着心肌电顿抑心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌可恢复心电图- T波、Q-T间期变化AMI 48h 出现倒置T波 预示局限性室壁运动异常AMI 18d 深倒置T波 预示着大量顿

5、抑心肌多巴酚丁胺负荷运动增强室壁增厚无反响存活心肌坏死心肌DSE敏感性90%，特异性70%正电子发射断层显像Positron emission tomography,PET 评价心肌存活的非创伤性 “金指标心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖摄取正常或相对增高灌注-代谢不匹配，血运重建术后局部室壁运动功能将改善无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦减低灌注-代谢匹配，血运重建术后局部室壁运动功能不会改善目前最可靠的无创方法扩张型ICM诊断肯定 冠脉粥样硬化 心脏扩大 心功能不全排除 AMI所致二闭、VSD、室壁瘤 其他心脏病 临床病症与MI范围不成比例MI是多

6、部位超过一支冠脉分布区域上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大 局部ICM左室功能不全病人无病症EF值低下，且运动时不能提高运动耐力接近正常其原因通过LVEDV和HR增加CO和氧供增大动静脉氧差运动时增加组织摄氧运动时功能心肌接受足够氧供限制型ICM舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降常有劳累性呼吸困难和心绞痛虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大限制型ICM心电图无左室肥厚表现心导管 肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降冠状动脉造影 两支以上血管弥漫性病变心室造影 收缩功能轻度

7、下降、无室壁瘤、局部运动障碍ICM的治疗治疗原那么去除冠心病危险因素改善心肌供血纠正心力衰竭去除冠心病危险因素控制血压调整血脂控制血糖戒烟等ICM HF的治疗主要为药物治疗介入治疗血运重建治疗心脏再同步化外科治疗血管、心肌再生治疗药物治疗利尿剂:适用于有水、钠潴留者 洋地黄制剂:改善病人病症，提高生活质量、增强心功能、提高运动耐量 ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,所有病人都应应用，优选ACEI 受体阻滞剂:除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰竭,NYHA II、III级病情稳定者需应用 醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用血管重建术适应症关键是确定冬眠心肌的存在对ICM患者,PET及DSE显示有较多

8、存活心肌者应考虑血管重建术冠状动脉血管重建术方法选择远期生存血管重建是否完全有关不受血管重建方法影响PTCA不能到达完全血管重建那么应行CABG多支病变ICM心功能不全者特别并发糖尿病有高危形态病变前降支起始部病变者心脏再同步治疗CRT改善心衰患者运动耐量，延长生成时间年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰IIa类指征年慢性心力衰竭治疗指南将CRT列为心衰I类指征年成人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将CRT列为心衰I类指征CRT治疗I适应症msmm分钟步行距离m室壁运动不协调药物治疗：、利尿剂、阻滞剂、螺内酯外科治疗CABG左室减容术房室瓣成形或置换术聚质网心室包绕术ICM终末期心衰心脏移植

9、治疗血管和心肌再生治疗血管内皮生长因子微血管重建自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌干细胞移植：用别离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，促进血管生成扩张型ICM预后比DCM预后更差，5年病死率50%84%预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大死亡原因：进行性心力衰竭心肌梗死继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死限制型ICM的治疗舒张功能不全为主心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血利尿剂为根底配合硝酸酯制剂、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物血运重建可改善病人预后ICM诊断、治疗程序病史、体检、实验室检查ICM去除CHD危险因素改善供血扩张型ICM心衰限制型ICM药物CRT判断心肌存活冬眠心肌血运重建：PCI、CABG终末期心衰心脏移植药物：利尿剂为根底并用硝酸酯、 阻滞剂、钙阻滞剂不宜正性肌力药物判断心肌存活冬眠心肌血运重建：PCI、CABG缺血性心肌病并发心律失常几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常发生频率期前收缩90%心房纤颤35%