【医学课件】病情观察和危重病人的抢救

1、 第十五章病情观察和危重病人的抢救1病情观察病情观察：是指护理人员在临床护理工作中运用视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者疾病信息的过程，及时准确地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。2 病情观察、抢救和护理 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提危重患者: 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的

2、气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用医医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证3第一节 病情观察病情观察的意义病情观察的方法病情观察的内容4病情观察的意义护士工作在临床第一线与患者的接触最密切观察病情变化是护理工作的一项重要内容是一项系统工程它贯穿于护理的全过程护士必须有高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力有目的的使用各种感觉器官借助观察仪器对患者的生理、心理、症状体征等进行全面、细心的观察、记录、分析、判断可及时、准确地掌握或预见病情

3、变化为诊断、治疗和护理提供依据为危重患者的抢救赢得时间5“五勤”:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录6病情观察的方法 通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。（一）直接观察法（二）间接观察法7（一）直接观察法（感觉器官）1.视诊 最基本的检查方法，是身体检 查的第一步 观察内容：病人的外观、行为、意识以及各系统生理及病理变化2.听诊3.触诊4.叩诊 常用于对胸腹部作评估85.嗅觉（1）呼吸系统（2）消化系统（3）泌尿生殖系统（4）皮肤系统6.询问7.思考9（二）间接观察法1.通过与医生、患者及家属亲友沟通交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其其它相关

4、资料，可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等，获取有关病情的信息2.借助仪器，提高观察效果如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果10 病 情 观 察 内 容（一）一般情况 （二）生命体征（三）意识 （四）瞳孔（五）心理状态 （六）自理能力（七）其它11一般情况的观察发育与体形饮食与营养表情与面容体位与姿势睡眠皮肤与粘膜呕吐物排泄物12一般情况 表情与面容疾病可使人的面容与表情 发生变化如面颊潮红 面色苍白 表情淡漠 双目无神等 某些疾病发展到一定程度 可出现特征性面容与表情如大叶性肺炎呈急性病容恶性肿瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容风湿性心脏病呈二尖

5、瓣病容破伤风患者呈苦笑面容等皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色温度、湿度、完整性有无出血、皮疹、水肿黄疸和紫绀等情况姿势与体位 疾病影响患者的姿势体位如急性腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱及韧带退化、关节强直等饮食与营养饮食对疾病的诊断治疗有重要意义应观察患者饮食情况如食量的多少、饮食习惯有无特殊嗜好等根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态危重患者分解代谢增强机体消耗大，应观察进食进水量是否能满足机体的需要呕吐物与排泄物 注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量次数及伴随

6、症状等观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等13生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。 脉 搏应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。 呼 吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可

7、出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象 血 压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg 以上，或收缩压持续低于90mmHg 以下或血压时高时低，均为异常的表现14脉搏氧饱和度利用脉搏氧饱和度仪测得的病人血氧饱和度间接判断病人氧供情况称之为“第五生命体征”正常值：96%100%15中心静脉压：指胸腔内上、下腔静脉的压力与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能正常值：512cmH2O小于正常值，右心房充盈不佳或血容量不足大于正常值，右心功能不良中心静脉压16意识状态意识

8、：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态意识障碍：指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态17意识状态意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 正常人 凡能影响大脑功能的疾病， 均会引起不同程度的意识改 变这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋 不安、思维混乱、情感活动 异常、无意识动作增加、语 言表达能力减退或异常等意识障碍 一般可分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷意识障碍的程度 嗜睡是轻度意识障碍 昏迷则是严重的意识障碍，也是病情危险的信号，按其严重程度可分为浅昏迷和深昏迷。 意识障碍

9、的观察 对意识状态的观察 应根据患者的语言、 行为、神经反射、 强刺激反应以及生命体征、血标本检验等来判断有无意识障碍及其程度18意识障碍的程度嗜睡最轻程度的意识障碍持续处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝，停止刺激后又入睡意识模糊意识障碍程度较嗜睡深定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、谵语等19昏睡接近人事不省意识状态，熟睡，不易唤醒压迫眶上神经、摇动身体等强烈可被唤醒，但答话含糊，答非所问昏迷最严重意识障碍 分为 浅昏迷、 中昏迷、 深昏迷20浅昏迷意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应等，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应对光反射、角膜反射、吞咽反射存在生命体征无明显变化中昏迷对周

10、围事物及各种刺激无反应，压眶时有痛苦表情但对光反射迟钝、角膜反射减弱深昏迷意识完成丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应21特殊类型的意识障碍去皮质综合征无动性缄默症22瞳 孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。 正常瞳孔双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 异常瞳孔的变化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态 瞳孔直径 2mm称瞳孔缩小1mm称针尖样瞳孔 常见于有

11、机磷农药中毒氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 23第二节 危重患者的抢救24危重患者的抢救 抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。 25一、抢救工作的组织管理与抢救设备抢救工作的组织管理抢救设备和用物二、常用抢救技术心肺复苏氧气吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用26（一）抢救工作的组织管理立即指定抢救负责人，组成抢救小组即刻制定抢救方案制定抢救护理方案做好抢救记录及查对工作安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨

12、论严格执行“五定”制度做好交接班工作27抢救工作中的“五定”定数量品种定点安置定人保管定期消毒灭菌定期检查维修28三及时:及时检查、及时消毒，及时补充。使一切急救药品、器械等设备完好率达到100。29抢救方位图123765410981、心电监护仪 2、3、辅助抢救医生 4、抢救车 5、主抢救护士 6、主抢救医生 7、呼吸机 8、氧气 9、灯 10、吸引器 30（二）抢救设备和用物抢救室：抢救床：抢救车： 急救药品 各种无菌急救包 一般用物急救器械：31抢救室 病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内室内光线充足，安静、整洁、宽敞。32抢救床 以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压

13、时使用。 33抢救车 抢救车内放以下物品 急救药品 无菌物品 其它用物 34急救药品 常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。 35无菌物品 如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。 36其它用物 消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。 37抢救器械 供氧装置 吸痰器 38 心电监护仪呼吸机 除颤器39 呼吸机 洗胃机 40简易呼

14、吸器 注射泵41常用抢救技术42心肺复苏氧气吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器使用43心肺复苏指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。1、基本生命支持。2、进一步生命支持。3、持续生命支持。44心肺复苏目的立即实施心、肺复苏术保证重要脏器血氧供应，尽快恢复心跳、呼吸45心肺复苏的评估患者心跳、呼吸骤停的判断突然意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或紫绀心尖搏动及心音消失、心电图检查伤口不出血46意识丧失 呼吸停止拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开

15、颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。 47大动脉搏动消失检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。 48心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）心肺复苏的原则立即进行（1530秒内）：因为脑耐受循环停止的临界时限为46分钟（WHO），而且脑缺氧后造成的损害是不可逆的。超过时限可造成终身残废或复苏失败。心搏骤停后4min内实施，可使40%的病人获救。就地抢救，避免因搬动而延误抢救时机。人工呼吸和同外心脏按压同步进行。4

16、9患者心跳、呼吸骤停的原因意外事件器质性心脏病：神经系统病变手术和麻醉意外水、电解质及酸碱平衡紊乱：高血钾和低血钾药物中毒或过敏50心肺复苏计划用物准备治疗盘内放血压计、听诊器必要时备心脏按压板、踏脚凳病人准备病人卧于硬板床或地上，去枕、头后仰51心肺复苏实施呼救、仰卧、去枕、松带心前区叩击开放气道人工呼吸胸外心脏按压人工呼吸与胸外心脏按压同时进行观察心肺复苏5253评价标准患者心跳、呼吸恢复、大动脉可扪及搏动，收缩压在60mmHg以上面色、口唇、甲床等色泽转为红润散大的瞳孔出现缩小意识逐渐恢复、昏迷变，可出现反射或挣扎有尿心电图检查，波形有变化54复苏过程中的主要并发症1.颈或脊柱损伤2.胃

17、膨胀3.肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫裂、肝脾撕裂、脂肪栓塞等55洗胃法目的评估计划实施56洗胃法的目的定义： 是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。目的：解毒6h减轻胃粘膜水肿手术或某些检查前的准备57洗胃法的的评估患者中毒情况 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类及生物碱等中毒 禁忌证：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化们食道静脉曲张、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等患者生命体征、意识、瞳孔的变化，鼻腔粘膜状况及活动能力患者对洗胃的心理状态及合作程度58洗胃法的计划用物准备1、治疗盘2、洗胃溶液：温度2538C，10002000ml3、水桶59洗胃液的选择

18、1、物理性对抗剂：可附着黏膜，起到保护黏膜的食物。牛奶、豆浆、蛋清、米汤。2、化学性对抗剂：选用与毒物中和或改变毒物毒性的药物。高锰酸钾的使用：1：150001：20000是强氧化剂，可将有机物氧化。60禁忌药物灌洗溶液中毒药物酸性物 镁乳蛋清水 牛奶强碱药物碱性物 5%醋酸、白醋蛋清水、 牛奶强酸药物61禁忌药物灌洗溶液中毒药物敌敌畏 24碳酸氢钠1盐水1:150001:2000高锰酸钾洗胃 1605、1059 4049（乐果） 24碳酸氢钠洗胃 高锰酸钾 能氧化成毒性更强的物质。62禁忌药物灌洗溶液中毒药物敌百虫 1盐水、清水1:150001:2000 高锰酸钾 碱性药物 DDT 温开水生

19、理盐水 油性泻药 63灌洗溶液中毒药物666 50硫酸镁导泻 巴比妥类 1:150001:2000高锰酸钾 硫酸钠 导泻巴比妥类药物硫酸纳导泻是利用其在肠道内形成的高渗透压，阻止残存的巴比妥类药物的继续吸收，促其 尽早排出体外64禁忌药物灌洗溶液中毒药物灭鼠药 1:150001:2000高锰酸钾0.1硫酸铜 磷化锌 0.51硫酸铜刺激舌根引吐 鸡蛋、 牛奶、脂肪及其他油类食物65禁忌药物灌洗溶液中毒药物氰化物 饮3过氧化氢溶液后引吐1:150001:20000 高锰酸钾洗胃 鸡蛋、 牛奶、脂肪及其他油类食物66说 明蛋清水可粘附于粘膜或创面上起保护作用，并可减轻疼痛氧化剂能将化学性毒品氧化改变

20、其性能从而减轻或去除其毒性1605、1059 、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃因能氧化成毒性更强的物质敌百虫遇碱性药物可分解出 毒性更强的敌敌畏 其分解过程可随碱性的增强 和温度的升高而加速巴比妥类药物用硫酸纳导泻是利用其在肠道内形成的高渗透压，阻止残 存的巴比妥类药物的继续吸收，促其 尽早排出体外。硫酸纳对心血管和神经系统没有抑制 作用，不会加重巴比妥类药物的中毒磷化锌中毒时口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀阻止吸收，并促进其排出体外磷化锌易溶于油类，应禁用脂肪类食物以免促使磷的溶解吸收67常用洗胃方法口服催吐 漏斗灌注洗胃法 注洗器洗胃胃管洗胃 电动吸引器洗胃法 自动洗胃机洗胃法68

21、口服催吐法 患者取坐位，戴好橡胶围裙，将水桶置患者座位前，注意用软枕协助其保持舒适体位并防止坠床 嘱患者自饮大量灌洗液，即可引发呕吐，不易吐出时，可用压舌板压其舌根剌激引起呕吐，如此反复进行，直至吐出的灌洗液清洁无味为止69漏斗胃管洗胃是利用虹吸原理进行洗胃。1、准备病人：坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，臀部抬高10厘米。2、插管。3、抽出胃内容物。4、注入灌洗液：300500毫升。5、拔管，整理。707172注洗器洗胃用于幽门梗阻和胃手术前的洗胃。证实胃管在胃内后 用注射器吸尽胃内容物注入洗胃液约200 ml左右再抽出弃去(注入盛水桶内)。如此反复冲洗，直至洗净为止。 73电动吸引器洗胃法 用电动吸引器连接洗胃管进行洗胃在抢救急性中毒时 , 能迅速有效地清除胃内有害物质。压力不宜过大应保持在 13.3KPa(100mmHg), 以免损伤胃粘膜74自动洗胃机洗胃法 利用电磁泵作为动力源，通过自控电路的控制，使电磁泵自动转换动作，分别完成向胃内冲洗药液和吸出胃内容物的过程。能自动、迅速、彻底的清除胃内毒物。 75洗胃的注意事项 当中毒物不明时应抽出胃内容物送检 洗胃溶液可选温开水或等渗盐水待毒物性质明确后再采用对抗剂洗胃。 76病人体位中毒轻者：坐位或半坐位中毒重者：左侧 位昏