临床医学脑血管病课件 脑血管病的外科治疗

1、 第七章 脑血管病的外科治疗第一节 出血性脑血管病第二节 缺血性脑血管病出血性卒中 出血性卒中是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病因包括：高血压动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血机能障碍引起的颅内出血等。外科治疗的目的 尽可能迅速和彻底地去除血凝块 最大限度地减少脑损伤 明确并去除原发病因如血管畸形 防止并发症的发生如脑积水 应遵循个体化的治疗原那么外科手术适应证1、发病时意识障碍较轻，其后病情逐渐恶化，颅内 压持续升高，经手术治疗可能逆转者；2、GCS评分5分，呈浅昏迷至中度昏迷，或脑疝早 期；3、幕上出血30ml、出血部位浅表脑叶、壳核或 经壳核向苍白球及外囊扩

2、展；4、小脑出血10ml或血肿直径3cm伴脑干受压 和脑积水，出现进行性神经功能恶化；5、非高龄患者，颅腔容积代偿功能较差，而手术耐受 力较强；6、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血。外科手术禁忌证1、病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷 者；2、发病后血压持续升高200/120mmHg；3、伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患或凝 血功能障碍。手 术 方 法 直接开颅术小骨窗开颅 CT引导或立体定向血肿去除术 微创穿刺颅内血肿去除术 脑室外引流血肿溶解术 其他锥颅血肿抽吸引流术?指南?建议1、对幕上的脑叶或壳核出血30ml、小脑半 球出血10ml、出现进行性神经功能恶化 尤其是青壮年可考虑积极进行手术

3、治疗；2、可根据病情和具体条件选择手术方法；3、术前必须征得家属或患者的同意。颅内动脉瘤的手术适应证直径10mm的未破裂动脉瘤动脉瘤破裂后，患者一般情况尚好，神经功能状况稳 定Hunt Hess分级级，可早期行手术96小时SAH伴有占位效应的大血肿应尽早手术CT发现明显脑水肿，伴有持续血管痉挛的表现,Hunt Hess分级级，应在病情稳定后再手术颅内动脉瘤手术治疗建议 原那么上应对SAH患者行早期血管造影， 对已发现的颅内动脉瘤早期手术治疗 但需结合患者的临床情况和具体医疗 条件实施脑动静脉畸形的手术适应证 1、血管畸形出血伴血肿形成 2、屡次小量出血伴进行性神经功能障碍 3、药物不能控制的癫

4、痫频繁发作 4、无出血，但有进行性神经系统病症体征加重 5、无法一次手术根治的巨大、高流量的AVM， 一期行血管内栓塞或主要供血动脉结扎,二 期病灶切除。隐匿性血管畸形 反复出血造成局灶性损伤，引发与病 灶相关的进行性神经功能恶化或顽固 性癫痫； 急性出血形成血肿 脊髓海绵状血管瘤建 议 选择手术治疗和确定手术方案前应进行充分的术前评估，包括患者的神经功能、临床状况、血管畸形的形态、大小和血流动力学等。遵循手术的根本原那么，并重视预防和积极处理术后并发症。缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作TIA) 可逆性缺血性神经功能缺损RIND) 完全性卒中Complete stroke)颈动脉内膜切除术CE

5、A)的适应证1、反复发作性4个月内的大脑半球或视网 膜TIA，或轻度无残疾的完全性卒中，病变 同侧颈动脉狭窄程度70%者2、全身状况较好，无病症性的颈A狭窄 70%； 3、双侧颈A狭窄，有病症的一侧可先手术。4、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎 行手术。动脉血管成型术PTA)的适应证1、有病症的老年75岁患者，伴有其 他外科手术的高风险；2、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄；3、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；4、配合溶栓治疗开颅去骨片减压术的适应证 大面积脑梗死，伴有脑水肿； 发生早期脑疝或脑干压迫病症； 有明显的颅内压增高； 经内科治疗效果不佳者，可能有 一定疗效。缺血性脑血管病外科治疗建议1、对有或无明显病症，单侧的颈A狭窄70%， 或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。术 前应评