血液净化治疗的临床应用及发展CRR

1、血液净化治疗的临床应用及发展1血液净化治疗的临床应用及发展CRR前言连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施2血液净化治疗的临床应用及发展CRR提 要历史回顾CBP的优势临床应用（ADQI指南介绍）新技术及研究热点小结3血液净化治疗的临床应用及发展CRR肾脏替代治疗的发展 间歇性血液透析治疗：1960-1990年 连续性肾脏替代治疗：1990-2000年 血液净化联合治疗： 2000-今后 4血液净化治疗的临床应用及发展CRRKramer首次描述的CAVH (1977)

2、肝素泵超滤液动脉静脉5血液净化治疗的临床应用及发展CRR血液净化的理论发展A CAVHUFRV IHDCAVHI.CDH6血液净化治疗的临床应用及发展CRR连续性血液净化命名连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP 7血液净化治疗的临床应用及发展CRRCBP的技术发展史1984 CVVHD （连续性动静脉血液透析）1986 CVVHDF （连续性动静脉血液透析滤过）1995 CHFD （连续性高流量血液透析）1997 CPFA （连续性血浆滤过吸附）1998 HVHF （高容量血液滤过）2002 ADQI （急性透析治疗指南）8血液净化治疗的临床应用及

3、发展CRRCBP的技术发展史1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名）1998年，Critical Care Nephrology (Kidney Int)1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int)2000年，Renal support （第五届国际会议）2001年, Evidence-based medicine Guideline2002年，Peak concentration hypothesis9血液净化治疗的临床应用及发展CRR提 要历史回顾CBP的优势临床应用（ADQI指南介绍）新技术及研究热点小结10血液净化治疗的临床应

4、用及发展CRR血液净化技术的基本原理11血液净化治疗的临床应用及发展CRR 血液透析的概念 工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。 特点：治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除小分子 物质较好（ MW5000Dal）。13血液净化治疗的临床应用及发展CRR 透析液 废液置换液超滤液14血液净化治疗的临床应用及发展CRR血浆置换吸附：碳罐、树脂、A蛋白柱等 炎症介质、细胞因子、内毒素、 特殊药物和毒物等 其他血液净化技术15血液净化治疗的临床应用及发展CRR弥散对流吸附500 D5000 D50000D 血液净化的基本原

5、理16血液净化治疗的临床应用及发展CRR氯化钠 Sodium Chloride 58.5 D尿素 urea 60肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168糖葡萄 Glucose 180 血液净化的基本原理17血液净化治疗的临床应用及发展CRRLPS 100000 TNF-a 17400 Il-1b 17000 IL-6 22000-29000IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060B内非肽 4000类脂A相关片断 2000-4000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于5000 血液净化

6、的基本原理18血液净化治疗的临床应用及发展CRRCBP技术的特点采用连续性进行的操作方法使用高通透性、生物相容性好的滤器输入大量的常温的置换液配置高度精确的液体平衡系统等渗性脱水机制19血液净化治疗的临床应用及发展CRR血流动力学稳定紊乱代谢纠正理想缓慢清除过多的体液保证营养支持治疗能部分清除和吸附致病的炎症因子有利于急性肾脏损伤后的恢复不需要特殊的条件和培训CBP临床的优势血液净化治疗的临床应用及发展CRR血液动力学不稳定溶质清除不充分营养不能充分补充清除细胞因子不满意对急性肾脏损伤后的恢复不利需要特殊的条件及培训传统血透技术的缺点血液净化治疗的临床应用及发展CRR临床应用CBP的基本理念

7、通过体外循环干预的方法，清除循环中 （部分组织中）存在的一些致病性介质， 解除对生命的威胁，同时又有效的维护 “内环境平衡”包括血流动力学、酸碱、 水电解质、免疫功能、细胞功能，从而 为后续的病因治疗创造条件，争取时间。22血液净化治疗的临床应用及发展CRR提 要历史回顾CBP的优势临床应用（ADQI指南介绍）新技术及研究热点小结23血液净化治疗的临床应用及发展CRRSIRS24血液净化治疗的临床应用及发展CRR 内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 创伤胰腺炎感染 烧伤炎症反应抗炎反应 SIRS

8、微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质MODSBone RC.Ann Intern Med 199625血液净化治疗的临床应用及发展CRRSIRS的诊断标准 体温38.0或90次/min呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或0.1026血液净化治疗的临床应用及发展CRR感染（A）后促炎症介质（B）与抗炎症介质（C）的反应平衡，机体恢复。感染（A）后促炎症介质（B）的反应明显强于抗炎症介质（C）发展至SIRSBALANCE RESPONSESIRS-DOMINANT RESPONSEINTENSITY OF RESPONSECBACBAINTENSITY OF RESPONSETIMET

9、IME27血液净化治疗的临床应用及发展CRR感染（A）后抗炎症介质（C）的反应强于促炎症介质（B），形成CARS感染（A）持续存在，促炎症介质（B）与抗炎症介质( C )呈交织状态，形成MARSCARS-DOMINANT RESPONSECBACBAINTENSITY OF RESPONSEINTENSITY OF RESPONSETIMETIMEMARS28血液净化治疗的临床应用及发展CRRSIRS菌血症其它创伤烧伤胰腺炎病毒SIRS、全身性感染和感染的关系全身性感染真菌支原体其它感染29血液净化治疗的临床应用及发展CRR机体感染后病理生理改变细菌成分细胞活化应答促炎症介质TNF、PAF、C

10、3a、C5a抗炎症介质IL-10、IL-1ra、sTNF R、血管床器官低血压MODS分解代谢免疫系统麻痹30血液净化治疗的临床应用及发展CRRSepsis/SIRS体液系统细胞系统补体系统缓激肽-激肽系统凝血-纤溶系统白细胞, 肥大细胞单核细胞, 巨噬细胞内皮细胞XIIa凝血酶C3a, C5aC5b-9TXA2, PGLT, PAFPLA2细胞因子NO内皮素ICAM-1ELAMGMP140选择素整合素氧自由基蛋白酶血管收缩/血管扩张蛋白溶解、破坏组织缺氧毛细血管渗漏全身性感染和SIRS炎症介质的病理作用31血液净化治疗的临床应用及发展CRRMODS的诊断诱发因素 创伤、感染、休克、手术、SA

11、PSIRS/Sepsis存在两个以上器官功能障碍32血液净化治疗的临床应用及发展CRRCBP治疗SIRS和MODS依据 防治G-菌脓毒血症和休克的关键因素G-细菌产物（LPS或内毒素）宿主炎症介质（促炎症介质和抗炎症介质）33血液净化治疗的临床应用及发展CRRCBP治疗SIRS和MODS依据抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（60%）针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想连续性血液净化（HVHF, CPFA）34血液净化治疗的临床应用及发展CRRSEPSIS与CRRT（Peak Concentration Hypothesis） CRRT CRR

12、TSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS35血液净化治疗的临床应用及发展CRRADQI（急性透析治疗指南）36血液净化治疗的临床应用及发展CRRCBP临床应用的指征（一）急性肾功能衰竭 合并脑水肿、顽固性心衰、肺水肿的ARF 伴有MODS的ARF 伴有高分解代谢内环境紊乱严重的ARF 伴有脓毒血症的AR

13、F 优于37血液净化治疗的临床应用及发展CRRADQI急性肾衰的分级诊断标准RIFLE38血液净化治疗的临床应用及发展CRR肾病综合症难于纠正的水肿药物控制不良的充血性心衰伴严重水肿肝硬化合并重度水肿急性肺水肿ARDS心脏旁路手术后改善水负荷CBP临床应用的指征（二）39血液净化治疗的临床应用及发展CRR CBP临床应用的指征（三）严重的低钠或高钠血症严重的代谢性酸中毒高热中暑40血液净化治疗的临床应用及发展CRR CBP临床应用的指征（四）SIRS （系统炎症反应综合症）SEPSIS （脓毒血症）急性坏死性胰腺炎感染性休克MODS （多脏器功能衰竭）41血液净化治疗的临床应用及发展CRRCB

14、P临床应用的指征（五）药物中毒急性溶血羊水栓塞鱼胆中毒，毒菇中毒急性肝衰竭肝移植围手术期治疗42血液净化治疗的临床应用及发展CRRCVVH治疗急性胰腺炎（动物实验，Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）生存时间（分）生存率()43血液净化治疗的临床应用及发展CRR 结果CVVH治疗显著延长动物生存时间CVVH开始越早，生存时间越长CVVH可显著降低TNF、磷酯酶、激肽水平TNF、磷酯酶水平与其筛选系数呈负相关CVVH治疗急性胰腺炎（动物实验，Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）44血液净化治疗的临床应用及发展CRRCVVH能减轻Sepsis相关的病理改

15、变高流量CVVH的保护作用更强滤膜以及充足的血流量能增加CVVH的效率早期（预防性）使用CVVH能更好地预防或 改善MODSImpact of different modalities of continous venovenous hemofiltrationon sepsis-induced alteration in experimental pancreatitis Yekebas E F, et al Kidney International.200245血液净化治疗的临床应用及发展CRRCBP的基本构成46血液净化治疗的临床应用及发展CRR47血液净化治疗的临床应用及发展CRR48

16、血液净化治疗的临床应用及发展CRR置换液配方Port配方(分组输入)A NS 1000ml+10%CaCl2 10mlB NS 1000ml+50%MgSO4 1.6mlC NS 1000mlD 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml改良配方(同步输入)1. A+B+C+5%GS 1000ml2. 5%NaHCO3 250ml49血液净化治疗的临床应用及发展CRR 置换液的常用配方生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml+5%氯化钙20ml+25%硫酸镁3.0ml（终浓度钠143.2mmol/L、碳酸氢根35.1mmol/L、糖65.5mmol/L、钙

17、2.10mmol/L、镁1.40mmol/L)生理盐水2000ml+注射用水700+5%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠180ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml（终浓度钠138.7mmol/L、碳酸氢根36mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁1.67mmol/L)生理盐水2500ml+注射用水500+5%葡萄糖100ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml+10%KCL5-10ml（终浓度钠102.7mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁1.67mmol/L) 5%碳酸氢钠150ml-250ml/h从管路另外补给50血液净化

18、治疗的临床应用及发展CRR理想抗凝剂的要求小剂量 ，维持体外循环有效时间长不影响或改善滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内监测方法简单、方便、最适合床边进行过量时有拮抗剂长期使用无严重副作用51血液净化治疗的临床应用及发展CRR抗凝技术 全身肝素抗凝法 局部肝素化法低分子肝素法无肝素抗凝法前列腺素抗凝法枸橼酸抗凝法52血液净化治疗的临床应用及发展CRR提 要历史回顾CBP的优势临床应用（ADQI指南介绍）新技术及研究热点小结53血液净化治疗的临床应用及发展CRRCBP新技术continuous plasma filtrationadsorption(CP

19、FA)continuous high flux dialysis(CHFD)high volume hemofiltration(HVHF)54血液净化治疗的临床应用及发展CRR血液入口血浆滤过器血液透析滤过器血液出口吸附剂透析液透析液出口入口血浆滤过吸附（CPFA）示意图 全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。Tetta C et al. Kidney Int 199855血液净化治疗的临床应用及发展CRRCPFA(Tetta et al.Kidney Int,1999)清除细胞因子和炎症介质清除 全部 IL-1ra、IL-1、IL-8 40

20、%80% TNF清除内毒素减少低血压发生率降低死亡率56血液净化治疗的临床应用及发展CRR高通量透析的示意图57血液净化治疗的临床应用及发展CRRCHFD利用超滤和返超滤(弥散和对流)清除小、中、大分子物质尿素清除率 60L/d菊粉(大分子物质)清除率 36L/d58血液净化治疗的临床应用及发展CRRHVHF与CVVH相比，显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少增加炎症介质的清除量在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力59血液净化治疗的临床应用及发展CRRCBP治疗重症胰腺炎60血液净化治疗的临床应用及发展CRR61血液净化治疗的临床应用及发展CRRACCURA - CRRT治疗的先锋 最新上市的CRRT设备 最适合高容量CRRT治疗的设备 功能全面，适合多种治疗模式 操作简单，自动化程度高62血液净化治疗的临床应用及发展CRR广东省人民医院CBP模式(n=8324)2000-1-2004-12PECPFA63血液净化治疗的临床应用及发展CRR广东省人民医院CBP资料(CVVH 8h/人次