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文档简介

1、医学课件1多器官功能障碍综合征发病基础和治疗医学课件2一、定义(Definition) 急性疾病过程中(24小时以上)两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。医学课件3二、病因(etiology)MODS是继发病,继发于:(一)严重损伤:创伤、烧伤、大手术等。(二)严重急腹症:出血坏死性胰腺炎、急性化 脓性阻塞性胆管炎等。(三)腹外其它部位严重感染:脓毒血症(四)医源性失误:检查、输血补流、用药等。(五)心脏呼吸骤停复苏后。医学课件4三、发病机制(mechanism)(一)防御反应: 机体受到严重的损害因子侵袭,产生自我保护的反应,稳定自身。另外产生大量细胞因子,炎症介质又及其它病理

2、性产物对细胞组织起损害作用,导致系统器官功能衰竭。(二)应激反应: 严重损伤,大量儿茶酚胺,血管加压素释放,组织一过性缺血,缺血再灌注综合症,细胞医学课件5受损,酶变化,氧自由基释放,血小板活化因子产生等,细胞进一步受损,器官功能衰竭。(三)炎症反应: 严重感染全身炎症反应,中性粒细胞,单核巨噬细胞,大量氧自由基释放,多量白介素和肿瘤坏死因子,多种机体损害作用。医学课件6四、临床表现分类:(一)速发型:多为原发急重症 指原发急症发病24h后有两个或更多器官系统同时发生功能障碍。ARDS+ARF,DIC+ARDS+ATN(24h内为复苏失败不算MODS)。(二)迟发型:序贯性系统衰竭 先发生一个

3、重要系统或器官功能障碍,经过一段稳定维持时间后,继发更多器官的功能障碍。医学课件7五、诊断 (diagnosis) 根据:临床表现和医技检查综合分析。1临床表现: 心血管休克,急性心衰、心梗。 肺ARDS 肾ARF,多尿,血肌酐上升。 胃肠应激性溃疡 肝急性肝衰竭 血液DIC 脑中枢神经功能衰竭医学课件82辅助检查:血气分析尿比重和血肌酐测定心电、中心静脉压医学课件9六、预防(prevention)1对急重症的处理:诊断和治疗要全面。2重视病人循环和呼吸病症处理的时间性。3防治感染4改善全身状态:营养、水电5及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭阻断 链锁反应。医学课件10 急性肾衰竭 Acute

4、 renal failure AFR医学课件11 一、病因 (etiology)(一)肾前性: 血容量(脱水、出血、休克)心排出量肾血流量尿量(急性肾小管坏死)医学课件12(二)肾后性: 双肾、输尿管尿流受阻急性肾衰(结石、肿瘤压近) 医学课件13(三)肾性: 肾缺血(输血错误、药物)、中毒肾小管性病变衰竭医学课件14二、发病机理 (mechanism)主要病因:1肾血流动力学改变2肾小管功能障碍3.肾缺血-再灌注损伤4.非少尿型急性肾衰竭医学课件15(一)少尿或无尿期:1肾缺血肾小球滤过率降低,(血压,收缩 压 60mmHg,滤过停止)2肾再灌注后氧自由基引起肾损害:3肾细胞损伤后代谢障碍性

5、钙内流:4肾小管机械性梗阻:溶血、挤压后Hb,肌 红Pr色素管型或溶血、挤压后弥散性血 管内凝血肾小管阻塞。医学课件16(二)多尿期: 1肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全。 2少尿期体内积存大量尿素渗透利尿作用 3水、电解质潴留过多。医学课件17三、临床表现(clinical features)(一)少尿或无尿期:时 间:7-14天(平均5-6天,最长一个月) 越长越重。尿常规:1比重低,;2Pr、Rbc,管型。医学课件18主症:1水、电、酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 低氯血症 酸中毒医学课件192代谢产物积聚 蛋白质分解产物上升(尿素氮、肌酐)

6、,氮质血症(血内酚、胍等上升,尿毒症),呕吐、烦躁、模糊、昏迷。医学课件203全身并发症: 出血倾向:血小板因子缺陷;毛细血管脆性增加;肝功下降,凝血酶原时间延长。医学课件21 (二)多尿期时间:7-14天第一周:早期多尿期, 少尿期某一24h内尿量增加400ml为多尿期开始; 尿毒症并未改善时有加剧。第二周:后期多尿,尿素氮开始下降,病情好转,正式进入多尿期。医学课件22尿量增加的形式:1突然增加:常在少尿期4-7日尿量突增至 1500ml。2逐步增加:常在少尿期7-14日尿量每日增 200-500ml。3缓慢增加:常在尿量逐步增到500-700ml停 滞予后不良。医学课件23主症:肾功未完

7、全恢复 1水电失衡 2氮质血症 3低血钾 4体质下降,易感染(贫血、消瘦、无力)医学课件24四、诊断 (diagnosis)根据临床表现和实验室检查:(一)病史及体格检查: 从病史和查体分析 肾 性:中毒、损害休克、烧伤 肾前性:血容量下降、心衰 肾后性:肿瘤、结石医学课件25(二)尿量及尿液检查:1量:每小时尿量(重症插管)2常规:比重:PH:酸性,镜下:Rbc、管型(肾衰管型宽大,棕色)Pr医学课件26(三)血液检查:1尿中尿素值180mmol/24h2尿Na正常175mmol/24h3尿渗透压36mmol/L血肌酐442mol/L血钾水中毒不能纠正酸中毒不能用补碱纠正医学课件31种类:腹

8、膜透析:利用腹膜的生理功能达到消除体内毒素,调节水电平衡。8000-10000透析液为一透析疗程。医学课件32血液透析:人工肾透析器、透析液 清除蛋白代谢物,纠正水电酸碱平衡,根据溶质通过膜的扩散渗透原理。医学课件33(3)连续性肾替代治疗(CRRT)医学课件34(二)多尿期的治疗1继续上述抢救治疗2抗感染3防脱水:适当补液(补排出1/3-1/2)4适当补电解质:根据血离子测定5加强营养医学课件35六、预防 (prevention)(一)预防肾缺血:及时正确纠正血容量的不足 (大出血、休克、创伤、大手术等)(二)保护肾功能:1用速尿、甘露醇(保持肾小管通畅、减轻损害)2尿液碱化:5%碳酸氢钠防

9、止Hb在肾小管形成管型3严禁用使肾血管收缩的升压药抢救休克可用多巴胺4DIC时及时使用肝素医学课件36七、预后死亡: 50%恢复: 15%稳定在一定水平、不影响健康:25%不能恢复:5%医学课件37急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndromeARDS 医学课件38一、概念: 是急性呼吸衰竭的一个类型,在多种病症过程中发生的,表现为进行性呼吸困难,紫绀,粉红色痰、动脉血氧分压8kpa(60mmHg)以下等一系列缺氧表现。大量吸氧及提高氧分压呼吸不能改善,伴心率加快,细弱。医学课件39二、病因 (etiology) (一)呼吸道本身病症: 1肺内损伤:挫

10、伤、烧伤、溺水、胃内容 物(毒物)误吸、高浓度氧吸入。 2肺感染 (二)肺外严重损伤:烧伤、骨折、颅脑外伤、 大手术。 医学课件40(三)肺外严重感染:脓毒败血症、胆管炎。(四)肺外其它病变:急性肝肾功衰竭、坏死 性胰腺炎、体外循环后心衰。(五)休克、DIC医学课件41三、病理生理改变 (一)早期:毒素和各种因子作用肺泡及血 管内皮受损通透性间质水 肿,肺泡水肿(严重)肺不张, 肺充血(继发感染)。 (二)晚期:肺实质胶原增多,弥漫性肺间质 纤维变性,同时出现肺气肿(不 可逆)。医学课件42四、临床表现(clinical features)(一)初 期:1呼吸加快,30次/分,窘迫感。 2吸氧

11、不能缓解 3理学检查(-):X片、听诊(二)进展期:1明显呼吸困难、紫绀 2听诊:罗音 3X片:广泛片状阴影 4意识障碍:烦燥、谵妄、昏迷 5Wbc(三)未 期:昏迷、心律失常死亡医学课件43五、诊断 (diagnosis) (一)病史:病因基础 (二)临床表现 (三)血气分析:(60mmHg); (40mmHg)。 (四)呼吸功能监测:医学课件44ARDS时增加:1QS/QT:肺分流率 5%2VD/VT:死腔-潮气量之比 3A-aDO2/FiO2:肺泡动脉血氧梯度/吸入氧浓 度,或5-10mmHg。ARDS时降低:4吸气力:-8至-10kpa,-80至-100cmH2O5有效动态顺应性:ED

12、C,100ml/100pa6功能性残气量:FRC,30-40ml/kg医学课件45六、治疗 (treatment)(一)呼吸治疗:原则:改善肺泡换气功能,纠正低氧血症。方法:定容、定压人工呼吸(面罩、呼吸机)初 期:面罩持续气道正压通气(PAP)保持 呼气相压(5-10cmH2O)。 胃内容逆流,二氧化碳储留。进展期:气管导管呼吸终未正压通气(PEEP)或间歇强制通气(IMV)。医学课件46 呼吸机:开始纯氧 (68mmHg)。气胸、颅压升高、心输出、氧中毒。医学课件47(二)维护循环:及时纠正低血容量(三)治疗感染(四)其它治疗: 1激素 2肝素 3维持水电平衡,加强营养。 4治疗改善其它脏器功能医学课件48 应激性溃疡 (stress ulcer)医学课件49发病基础中重度烧伤颅脑病变严重损伤、大手术重度休克、严重感染医学课件50发病机制: 胃粘膜缺血和胃酸存在临床表现: 无明显胃肠道症状,重症出现呕血或柏油样大便医学课件51治 疗tr

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