心脏性猝死与急性缺血性j波

1、心脏性猝死和J波综合征心脏性猝死与急性缺血性j波 急性缺血性J波的发生机制急性缺血性室性心律失常和心脏性猝死 的防治现状-混乱而无奈; J波-J波综合征-急性缺血性J波的概念; 心脏性猝死是最严重的心血管事件,急性缺血占60%; J波综合征是心脏性猝死防治的重要进展之一. 心脏性猝死与急性缺血性j波Sleep and DeathJ波综合征 - SCD小故事和历史回顾 1938 frozen man, 1953 Osbear 1984 Otto 3Vf Brugada was been named and J wave Ito Circ rerly acute ischemia- JWS in

2、China 2009 J wave syndrome symposium in China定义和概念J 波- J 波综合征- 急性缺血性J 波-心电图特点 1- J 点抬高-J波形成 o.1mV;20ms， 与ST段起始部抬高融合;2- J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；3- 但是抬高的融合为一体的J波-ST段和T波的 上升支形成弓背向下的抛物曲线（Sloop done）;4- T波高尖，QT间期正常（0.44ms）或 缩短（0.36ms ）。心脏性猝死与急性缺血性j波 心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64% , ACS 占 SCD的 60% 院外SCA的存活率仅 5% （美国）40%

3、 SCA 发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下， 80% SCA 发生在家里 1- Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102 2- Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 3- Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.心脏性猝死的定义: 心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡 ACS-室速室颤心脏性猝死的严重性 心脏性猝死与急性缺血性j波急性缺血-J波/室早/室速/室颤-心脏骤停/心脏骤停分别为2.5/3/4/7/20分钟; 53岁,因半夜发作性胸部不适

4、7天,动态心电图记录的心脏性猝死的全过程: 杨庆君. 临床心电学杂志.2009; 18(2): 1474 Am 21:544 Am 41:544 Am 28:224 Am 25:264 Am 24:424 Am 24:22正常J波形成扭转性室速心室颤动电机分离死亡室早连发心脏性猝死与急性缺血性j波AS 动脉粥样硬化性疾病 冠心病等危症发生冠脉事件的危险性与冠心病者同等， 10年内新发和复发CHD 事件危险20%。 糖尿病 脑卒中- 症状性颈动脉病- 主动脉夹层/瘤- 周围动脉疾病-肺/肾/四肢 JAMA 2001;285:2486-2497 2010年新认识: 1- 高血压是一个与血管内皮交感

5、和RAS系统功能紊乱相关的征候群; 2- 糖尿病/ 脑卒中 也是冠心病等危症 ; 3- 危险分层是综合各种危险因素的综合判断,是治疗原则. 冠心病 - SA - ACS: UA STEMI NSTEMI SCD - OMI 心脏性猝死与急性缺血性j波 ECG- J 波：1975-2009 从ST段强直性抬高到缺血性J波1975年，Leo Schamroth 观察到的 急性心肌缺血的 心电图演变过程 ( The Electrocardiology of Coronary Artery Disease. p.5-129,)2004年，急性心肌缺血超急期心电图演变: J 波：J点抬高O.2mV, 2

6、0ms; 和ST段抬高呈弓背向上型;其特征是 J点抬高，ST段 和T波的上升支融合为一体呈僵直形上升，QT间期变短或不延长,T波随ST段凹型抬高而变高尖. (崔长琮：急性心肌缺血和离子通道。2008；郭继鸿崔长琮主编抗心律失常中西药和离子通道。人民卫生出版社，北京。2008；P. 281-189 ) 2006年，郭继鸿-急性心肌缺血-心梗 可分为三期，1-超急性的损伤期（The early hyperacute injury phase）； 2-充分进展的急性期 (The fully evolved acute phase)；3-慢性的稳定期The chronic stabilized pha

7、se)。 临床心电学杂志。15（2）：128-137 心脏性猝死与急性缺血性j波 内皮功能障碍和慢性炎症学说保护内皮抗炎症治疗 Ross R. Atherosclerosis is an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115-126.慢性炎症引起内皮的损伤 高血压 交感副交感紊乱 糖尿病 促凝与抗凝紊乱 高LDL 高尿酸血症 低HDL 高半胱氨酸血症 吸烟 衣原体感染 肥胖 各种病毒感染 高脂饮食 少动 高龄 遗传因素MEF2A1993 和 1999年 Ross R 创立 ; 动物模型 球囊损伤/衣原体感染循环中的单核细胞血管腔内的L

8、DL细胞介导性氧化修饰oxLDL泡沫细胞平滑肌细胞内皮下内皮损伤内皮功能障碍内皮下单核细胞-巨吞噬细胞泡沫细胞坏死心脏性猝死与急性缺血性j波 一、血脂异常 共识 二、吸烟和戒烟 共识 三、糖尿病 共识 四、高血压 共识 五、阿司匹林 共识 六、心房颤动 共识 七、无症状颈动脉狭窄 共识 八、生活方式 共识 九、肾功能损害和肾脏疾病 共识 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 2009据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004年全球52个国家参

9、与的Interheart研究结果：未来心肌梗死的发病危险90%可由已知的9种危险因素预测：高血压、 高胆固醇、 吸烟、 糖尿病、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、 大量饮酒 【8】。 心脏性猝死与急性缺血性j波易损斑块 Vulnerable Plaque Thin Fibrous CapInflammatory CellsFewSMCsUnstableErodedEndotheliumActivatedMacrophagesThickFibrous CapLack ofInflammatory CellsFoam CellsIntactEndothelium MoreSMCsSt

10、ableLibby et al. Circulation 1995; 91:2844-50MMP心脏性猝死与急性缺血性j波 急性冠脉 综合症 A M IUnstable AnginaS C D动脉粥样硬化斑块50 70 %劳力性心绞痛斑块稳定斑块破裂促炎因素无任何症状50%=20-50%促炎因素抗炎因素 动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂? 促炎因素 1-易损病人: 高危人群; 2-心脏和血液的炎症状态; 3- 血管内皮和斑块的炎症状态; 60% 的SCD由于急性缺血心脏性猝死与急性缺血性j波 斑块破裂 和 稳定斑块 CK-MB/- & = MI/UATroponin/-斑块破裂血小板集聚 血

11、栓形成血管痉挛 急性冠脉综合征 如何稳定斑块和防止破裂 ?炎症-内皮损伤1-年龄40 2-男性 3-高血压 4-吸烟5-高LDL/CT 6-低HDL7-高血糖 8-肥胖少动 9-交感兴奋 10-紧张过劳斑块为什么破裂 ?从小以改善生活方式为主预防动脉 粥样硬化;男性40岁, 积极防治动脉粥样硬 化的危险因素,生活方式+药物;已有高血压-冠心病/等危征的病人, 积极认真的按西药ABCDE并联合 中药进行治疗.急性冠脉综合征心脏性猝死? ? ?如何稳定斑块治疗西药ABCDE: 阿司匹林等,降压, 调脂, 诘抗RAS, BB, 降糖, 止痛; 中药: 防治动脉粥样硬化的中成药,如脑心通,丹红注射液,

12、等心脏性猝死与急性缺血性j波 ACS的药物治疗: ACS-20101- 血管再通: 急症介入治疗 90分/3小时, 转院问题 补救性介入治疗 6小时溶栓失败者 溶栓治疗 11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6- 抗缺血/抗心律失常 等心脏性猝死与急性缺血性j波 J波综合征和急性缺血性J波 的临床类型1-J波综合征2010年的最新分类;遗传性和缺血性;2-急性缺血性J波的临床类型 心脏性猝死与急性缺血性j波 国际正式发表J波综合征的重要意义1-正式认可： J波综合征一词和概念最早发表在中国期刊；2-正式认可： 中国人在J波综合征研究方面所做的工作和贡献；

13、 正式认可急性缺血性J波是J波综合征的一个重要类型，并 对J波综合征重新分类为遗传性和获得性二大类型，具有重 要意义，是以严干新为代表的西安交大医学院和中国人的 光荣。3-正式认可：急性缺血或ACS 和 SCD 的密切关系，把介入心脏 病学和心脏电生理学紧密结合起来。 4-正式认可：急性缺血性J波和J波综合征的临床和发生机制的联 系，把分子生物学-细胞电生理学和临床紧密结合起来，对 防治SCD具有重要意义。重要意义心脏性猝死与急性缺血性j波 Cardiology Today July 1st, 2010 Revived research into J wave syndromes seeks

14、to unmask potential risks, treatments Researchers are making progress uncovering links between J wave syndromes and life-threatening MI.1938-1996 J wave abnormalities were still essentially clinically ignored until a 1996 report elucidated the ionic and cellular bases of the J wave, illuminating its

15、 potential role in life-threatening tachyarrhythmias.2004 Eight years later, Yan published a paper in Circulation suggesting that J waves may play an important role in the sudden death of people who experienced acute MI. “This made the significance of J wave research much broader because acute MI is

16、 very common in the United States,” he said. “Also during that time, I and my collaborators in XiAn JiaoTong University published a review article in China proposing the use of the J wave syndrome.” 心脏性猝死与急性缺血性j波 1-急性缺血（Acute Ischemia or ACS）性J波的认识和国际认可是J波综合征的一个 重要类型，并对J波综合征重新分类为遗传性和获得性二大类型，表明国际正式 承

17、认中国（西安）在这个领域的工作和贡献，具有重要意义，也是中国人的光荣。2- 急性缺血（Acute Ischemia or ACS）是心脏性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD 总数的64%。 认识急性缺血性J波的临床和发生机制对防治SCD具有重要意义中华心血管病杂志 2010；38（4）：299-300认识急性缺血性J波的重要意义心脏性猝死与急性缺血性j波J 波综合征 分型和危险分层崔长琮,严干新. 急性缺血性J波和J波综合征. 中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300表1 J波综合征各型的共同点和不同点 亚 型 遗 传 性 J波综合征获 得 性 J波综合征ERSBrugada

18、综合征急性缺血性J波或缺血性VT低温性J波或低温性VTERS I型前侧壁早复极ERS II型下壁早复极ERS III 型左右室早复极主要电生理表现的解剖定位左心室前侧壁 左心室下壁左右心室右心室左右心室左右心室J点和 J波表现的心电图导联 V4-6II, III, avF全部或大部分导联V 1-312导联的任何相关导联12导联的任何导联J波幅度和ST段抬高对心动慢停搏和钠通道阻断剂反应轻微增加或无反应轻微增加或无反应轻微增加或无反应增加 不可用 不可用 性别优势 男性男性男性男性 男性 无VFVT 罕见常为健康年轻人或运动员 可见可见可见或电风暴可见 可见可见对奎尼丁的反应对异丙肾的反应J波正

19、常化抑制VT/VFJ波正常化抑制VT/VFJ波正常化抑制VT/VFJ波正常化抑制VT/VFJ波减小抑制VT/VF资料有限J波正常化 抑制VT/VFJ波正常化抑制VT/VF资料有限不可用抑制VT/VF 不可用注：ERS:早期复极综合征，VT：室性心动过速; VF：心室颤动心脏性猝死与急性缺血性j波J波综合征的临床分型J波综合征- 2010遗传性J波综合征获得性J波综合征早复极一型早复极二型早复极三型B ro ga da 综 合 征急性缺血性J波低 温 性J波心脏性猝死与急性缺血性j波急性缺血性J波的临床常见类型 1- 急性心肌梗死超急性期的J波ST段抬高; 2- 变异性心绞痛的急性 J波ST段抬

20、高; 3- PCI 围手术期的急性 J波ST段抬高; 4- 冠脉支架手术后的急性 J波ST段抬高; 5- 急性冠脉综合征病人心电监护中的J波; 6- 胸部不适病人Holter记录中的J波; 7- 其他 心脏性猝死与急性缺血性j波 J 波综合征: A M I 超急期 心脏性猝死与急性缺血性j波ERS历史和现代认识 1- 1936年,Shipley/Haellaran首次报告; 2- 50年来认为是良性的, 又称: 良性早期复极-Benign eraly repolarization, 非特异性心室复极改变 - Nonspecial change of ventricular repolariza

21、tion 正常RS-T 段抬高变异 - Normal variant RS-T segment elevation 早期复极变异 - Eraly repolarization variant 3- ERS人群发生率为: 1.5%- 9%; 青年男性多见(30-70%); 黑人东南亚拉美-印度-欧美. 4-1990年前苏联Vorobev报告ERS 可见于先天性和获得性心脏病; 5- 2004年以来,美籍华人严干新将ERS 和Brugada 等综称为 J波综合征; 6- 20042009年逐渐认为ERS不总是良性的,可以是恶性的,需要危险分层.ERS 心电图特征和诊断 心电图特征 1- J波: J

22、点抬高0.1mV, 时间20ms; 2- J波特征: 心电图可呈典型的J波,或QRS波群终末部粗顿或挫折; 伴ST段 抬高 T 高尖,T1.0 mV; Sv1+Rv5 3.05 mV; 3- J波与心率相关, HR60bpmV多见,心率快或运动后 J波-ST段消失或变小. 4- QRS0.10s; QTc 缩短 0.440.30; ERS的诊断和危险分层 1- 临床症状： 2-心电图定位特征 3-家族史ERS 危险分层和处理 症状 定位 评估一型 （-） V3-5 (-)二型 （+） V II III F (+)三型 （+） V 1-6 I L (+) II II F一型 良性,不必处理;二型

23、 恶性, 根据症状进行处理; 三型 极恶劣, 常需要ICD等积极治疗. 早期复极综合征(Early Repolarization Syndrome, ERS )心脏性猝死与急性缺血性j波 J波综合征(ERS + Brugada) 发生心室颤动的心电图一例 上图 为 II, III, avF J波-ER型 和 V1-3 J波-Brugada型, V4-6 不典型的 J波, 或QRS波群终末部粗顿或挫折;. 下图 为 6分钟后发生心室颤动的心电图.心脏性猝死与急性缺血性j波J波综合征的分型-危险分层和良性恶性的区别 分型 I II III Brugada AIJW 临 床 特 征 1- 临床症状:

24、 - + + + + 2- 处 理 : - + + + + 心电图特征 J波导联 V3-6 II,III,avF, V1-6,I,L,II,III,F, V1-3 V1-6,I,L,II,III,F, J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室 J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室 危险分层 低危-良性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性 心脏性猝死与急性缺血性j波 3-步长稳心颗粒抗心律失常和保护心功能改善症状的优势; 心 律 失 常 和 J 波 综 合 征 心脏性猝死与急性缺血性j波步长稳心颗粒 组 方: 党参、黄精、三七、 琥珀、甘松

25、 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节 机体气血，稳定心悸之法，益气宁心， 活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而 成的临床验方。 实验研究证明: 1- 抑制 INa, I Ca-L, I kr, I ks, I to, I K1 , 2- 对实验性心律失常有效 3- 西安交大证明: TDR/Am临床应用证明: 1- 多医院应用- 安全有效; 2- VPC-holter 有效率90%+ (心律平80%+)心脏性猝死与急性缺血性j波步长稳心颗粒抗心律失常的优势优势一：调节多离子通道，广谱抗心律失常，安全有效。 减少钠电流 50%左右 减少L-钙电流 60%

26、左右；减少延迟整流钾电流 40%左右 减少瞬时钾电流 50%左右优势二：改善症状明显；优势三：对心衰病人,具有改善心功能等明显效果。优势四：对冠心病心绞痛有效,对改善心功能有效。优势五： 镇静、安神、改善睡眠；优势六：有效,安全,无促心律失常作用，副作用极少。 组 方: 党参、黄精、三七、 琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。心脏性猝死与急性缺血性j波 西安交大的研究结果研究目的 国际上评价抗心律失常药有效-安全的标准： 有效性：ERP-APD增加 安全性：

27、TDR 减少Antzelevitch: SCD- 2006. OctPharmacology and Therapeutics proofs: 2008; 3-APR-2008心脏性猝死与急性缺血性j波 国际公认的先进的研究方法 采用最先进的，国际上公认的研究方法冠状动脉灌注的整体心室肌组织块 又称楔形组织块，同步记录心内膜（Endo），中层（M）和心外膜（Epi）的 细胞动作电位，观察心室跨壁复极离散度( TDR)；同步记录跨内外膜动作电位 和体表心电图，观察心电图与电生理的相关性。研究方法1.1 冠状小动脉灌注兔 左心室楔形组织块的制作 1.2 跨膜动作电位(TA

28、P)的记录 心内膜（Endo）， 心外膜（Epi）1.3 实验分组 用药组(n=8)，以每只4.5 g/kg稀释 后灌胃，一次/d，共1周； 对照组(n=8) ，以同等量的生理盐水灌胃， 一次/d，共1周。1.4 观察指标 1.5 统计学分析 方法 应用浮置玻璃微电极记录技术，在不同频率刺激下，记录应用步长稳心颗粒前后家兔左室游离壁内、外膜心肌细胞跨膜动作电位（TAP）各种参数的变化。 心脏性猝死与急性缺血性j波 组别缺血前缺血时间缺血5min缺血10min缺血15mi内膜对照组2168190151801515311 用药组 2437 2208 2008 19012外膜 对照组18261521

29、1 1303811511 用药组 2178 19010 18011 17013TDR 对照组 用药组 347 267 3812 3010 3015 2080 3811 2012 孙小霞 崔长琮 等 稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响。心脏杂志 2006；(6): 稳心颗粒 对急性心肌缺血的左心室电生理特性的影响:心脏性猝死与急性缺血性j波组别BCL (ms )5001000200030005000内膜对照组1806212132191322711 23012 稳心颗粒组21172538275828812 30018胺碘酮组17519#20820#22520#22520#25723#外膜

30、对照组171918115185161851618812稳心颗粒组2078228102481126613 28215 胺碘酮组16315#18913#20319#20319#23320#稳心颗粒和胺碘酮对心内、外膜APD90和TDR的影响与对照组相比P 0.01 ，#P 0.01 （mean SD, n=8）. 组别BCL (ms ) 5001000200030005000 对照组93312347425443 稳心颗粒组42257273321383胺碘酮组124#197#229#222#247#与对照组相比P 0.01 ，#P 0.01 （mean SD, n=8）. T D RA P D 90

31、心脏性猝死与急性缺血性j波步长稳心颗粒低浓度下轻度延长动作电位 (QT), 较高浓度下减少Tp-e心内膜动作电位心电图 美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果心脏性猝死与急性缺血性j波步长稳心颗粒抑制晚(Late)钠电流对照C2C3 美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果心脏性猝死与急性缺血性j波Preclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias: Role of the Arterially Perfused Rabbit Left Ventricular Wedge Preparat

32、ion Dongqi Wang, Chinmay Patel, Changcong Cui, Gan-Xin YAN Yan In addition, we recently found that the Tp-e intervaland the Tp-e/QT ratio are significantly reduced in the rabbits chronically fed with amiodarone or Buchang Wenxin Keli, a Chinese antiarrhythmic drug with a blocking effect on multiple

33、ion channels, as compared to that of the control rabbits. 另外,我们最近发现:用中国生产的一种具有阻断多种离子通道作用的抗心律失常中成药-步长稳心颗粒,或胺碘酮慢性喂养的兔子,与对照组兔子比,可以明显的缩短Tp-e间期或Tp-e/QT间期的比值. Pharmacology and Therapeutics proofs: 2008; 119:141-151 2008; 119:141-151SCD发生微折返的根本机制是:TDR增加 Tp-e增加 美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果心脏性猝死与急性缺血性j波 稳心颗粒 可单独或联合应用于: 1-室性房性早搏 VPC/APC 2-阵发性房颤 PAf-APC 3-心衰或老年病人的 心律失常 4-改善心律失常病 人的症状 稳心颗粒的适应症和临床应用步长稳心颗粒 离子流机制 Ina I Ca-L, I to, Ikr, Iks, I