肿瘤患者PICC置管后并发症的预防及护理分析研究高级护理专业

1、本科毕业论文 题 目：肿瘤患者PICC置管后并发症的预防及护理 目录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc513795609 摘要 PAGEREF _Toc513795609 h 1 HYPERLINK l _Toc513795610 Abstract PAGEREF _Toc513795610 h 1 HYPERLINK l _Toc513795611 前言 PAGEREF _Toc513795611 h 2 HYPERLINK l _Toc513795612 1 穿刺点渗血 PAGEREF _Toc513795612 h 2 HYPERLINK l _Toc51

2、3795613 1.1 相关因素 PAGEREF _Toc513795613 h 2 HYPERLINK l _Toc513795614 1.2 护理对策 PAGEREF _Toc513795614 h 3 HYPERLINK l _Toc513795615 2 导管脱出 PAGEREF _Toc513795615 h 3 HYPERLINK l _Toc513795616 2.1 相关因素 PAGEREF _Toc513795616 h 3 HYPERLINK l _Toc513795617 2.2 护理对策 PAGEREF _Toc513795617 h 4 HYPERLINK l _To

3、c513795618 3机械性静脉炎 PAGEREF _Toc513795618 h 4 HYPERLINK l _Toc513795619 3.1 相关因素 PAGEREF _Toc513795619 h 4 HYPERLINK l _Toc513795620 3.2 护理对策 PAGEREF _Toc513795620 h 4 HYPERLINK l _Toc513795621 4 感染 PAGEREF _Toc513795621 h 5 HYPERLINK l _Toc513795622 5 静脉血栓 PAGEREF _Toc513795622 h 5 HYPERLINK l _Toc5

4、13795623 6 局部过敏性皮炎 PAGEREF _Toc513795623 h 6 HYPERLINK l _Toc513795624 6.1 相关因素 PAGEREF _Toc513795624 h 6 HYPERLINK l _Toc513795625 6.2 护理对策 PAGEREF _Toc513795625 h 6 HYPERLINK l _Toc513795626 7 小结 PAGEREF _Toc513795626 h 7 HYPERLINK l _Toc513795627 参考文献 PAGEREF _Toc513795627 h 7摘要目的 分析肿瘤患者在置管后出现并发症

5、的原因，并提出相应的护理对策。方法:通过对18例经外周静脉中心静脉置管的肿瘤患者的资料进行回顾性总结，了解和分析其并发症发生情况和原因。结果 本组18例患者中，发生并发症有5 例，发生率为27.8%，其中穿刺口渗血一例、皮肤过敏样反应一例、导管脱出一例，管道堵塞两例。结论 熟练的操作技术、做好导管维护及对患者的宣教是预防及减少 PICC 并发症的重要措施。关键词 经外周静脉中心静脉置管；并发症；护理Abstract objective to analyze the causes of complications after catheterization in tumor patients,

6、and to propose corresponding nursing countermeasures. Methods: the data of 18 patients with peripheral venous catheterization were retrospectively reviewed, and the complications and causes were analyzed and analyzed. Results among the 18 patients in this group, there were 5 cases of complications,

7、and the incidence rate was 27.8%, including one case of puncture bleeding, one case of skin allergic reaction, one case of catheter, and two cases of pipe blockage. Conclusion skilled operation technique, good catheter maintenance andthe teaching of patients are important measures to prevent and red

8、uce the complications of PICC.key words via peripheral venous catheter; Complications; nursing前言经外周静脉置入中心静脉导管术（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）在我国已基本成熟，临床应用较广泛，为患者开辟了一条便捷、安全、留置时间长的无痛静脉通路1，为肿瘤患者的化疗和营养治疗建立了优良的静脉通道，保证了化疗治疗药物和营养的输入，避免了反复穿刺血管造成血管的损伤以及化疗药物外渗引起的静脉炎及组织坏死等。置管是侵入性操作，存在一些并发症和危险，并且

9、PICC管留置时间长，所以PICC置管后容易引起的并发症有：静脉炎、导管堵塞、导管脱出、皮肤过敏、穿刺点感染、血栓形成等2。 在临床工作中发现，在 PICC 置管过程及留置期间，如护理不当可出现各种并发症，从而缩短导管使用寿命，影响了患者的治疗。 2017年 8 月2017年 9 月在我所实习期间的肿瘤科共收治 18例PICC 患者，其中 5 例患者发生置管相关并发症。为探讨肿瘤患者 PICC 并发症发生的原因，提高PICC 护理质量提供理论依据，老师和我一起分析和总结了患者并发症发生情况。1 穿刺点渗血1.1 相关因素渗血是PICC导管穿刺时的最常见的并发症之一，通常发生在置管后的一到三天内

10、。而渗血的发生则是与很多因素相关联： 比如说穿刺使用的针、穿刺的部位、穿刺的手法选择不当，做不到一针见血，穿刺血管见回血后继续推进钢针时造成的血管壁损伤等3。 PICC是经外周静脉的中心静脉插管，和其他部位的大静脉置管的不同之处主要是经外周静脉的中心静脉插管是从表皮下层的浅静脉开始进行穿刺，血管距离皮肤很近，置管后血液沿着导管直接从穿刺点渗出4。其次与化疗药物的刺激、输注时间有关：化疗药物多为化学性及生物碱制剂，pH值较低、浓度较高、刺激性强，对血管刺激大，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的细胞和组织亦有一定的损伤，增加了毛细血管的通透性，也是造成渗血的重要原因之一。在输入化疗药物24 h内，血管

11、壁的通透性加倍，穿刺点渗血的几率增加5。1.2 护理对策1.2.1 在进行picc 穿刺时针尖进入皮下首先潜行一小段距离后再进入血管，换句话说就是在形成皮肤表层针眼及血管壁针眼。PICC穿刺后发生的渗血大多数都是来自于血管壁。比如从皮肤到血管的穿刺点距离过近，那么它发生渗血和感染的几率就会大大增加；反之，如果若是存在一定的距离，因为皮下组织对血管壁针眼可以产生少许的压迫止血的作用，发生渗血和感染概率则会稍许降低6。弹力绷带的材质相比起来比较柔软、透气、无毒，对皮肤的刺激性也比较小，同时也具有良好的伸缩性，在进行固定后可以代替人工按压，以防渗血，大大的减少了换药的次数和感染的机会，提高了我们护士

12、的工作效率7。在picc置管后穿刺点处理及时使用5 cm5 cm的藻酸盐敷料或者是2 cm2 cm的小纱布块覆盖在穿刺点上方压迫止血或者是吸收渗出的血液或其他的液体。使用的方法就是在为藻酸盐敷料或者是纱布敷料进行两次的对折后放置在穿刺点上，如果在当敷料吸收的渗血的面积超过了敷料的1/2时，应该及时换药8。新型的藻酸盐类敷料和以前的敷料比较起来的话更加柔软、更容易折叠、敷贴时更加方便，同时在创面可以形成柔软的类似于凝胶的半固体物质，为创面提供一个良好的湿润环境，提高了表面细胞的再生能力，加快了表皮细胞的移动9，能够起到较好的保护创面、止血、促进新生肉芽组织及上皮细胞生长，加快穿刺点愈合的作用。2

13、 导管脱出2.1 相关因素护理人员的因素：护士的责任心不强或者是对PICC导管的性能认识不足极易造成误拔导管；护士换药或更换敷料手法不娴熟，PICC导管未及时固定好，牵拉脱出；此外，护士对穿刺部位消毒后未脱碘，导致敷贴黏贴不牢固，也引起脱管。 患者因素：患者在置管后肢体活动过于频繁或不注意防范在穿脱衣服时牵拉导管；患者对医务人员交代的注意事项不能完全遵守执行，对自我维护导管的知识不能很好地掌握等都会造成导管脱出。 导管因素：置管导管与周围皮肤组织血管间有一定的间隙，再加上PICC导管质地柔软而光滑，所以导管在置管后7 d易脱出。 其他因素：在对PICC导管进行固定时，敷贴黏度不够、固定方法不正

14、确、固定效果差等原因也会造成导管脱管10。2.2 护理对策2.2.1临床上一般由经验丰富的护士进行操作，严格执行无菌原则，按照导管维护技术程序进行操作，防止滑脱。更换敷贴时观察并记录体外导管的刻度11。置管成功后，安装思乐扣。将导管外露部分摆成“S”型，预测安装部位。先用配套的皮肤保护剂（含有酒精成分及粘稠剂）擦拭预固定部位，待经过十到十五秒之后；箭头对着穿刺点，将连接管固定翼上的缝合孔安装在支柱上；按住固定垫的下表面和导管，锁死固定器，使连接器固定于思乐扣上，将思乐扣与连接器顺着外露导管的“S”型，依次撕下固定垫背面的纸，将固定垫贴在皮肤上12。3机械性静脉炎3.1 相关因素导管材质过硬或选

15、择的型号不当，如导管粗、血管细，导管不能在血管内漂浮； 反复穿刺或多次置管； 穿刺侧肢体过度活动等均可使导管在血管内产生机械性刺激而致血管内壁损伤或对导管材质过敏； 患者血管状况不良，置管后血液流速减慢，血栓形成； 患者粒细胞缺乏，免疫力低下； 天气炎热等都可导致静脉炎的产生13。3.2 护理对策3.2.1置管后发生的机械性静脉炎多见于肘关节下置管者，由于手臂伸屈，肌肉会带动导管在穿刺点来回进出，摩擦穿刺点，对血管产生机械性刺激引起静脉炎。静脉炎的发生与局部血管路径及血流量有关；与剧烈运动、穿刺次数成正比。B超引导下改良塞丁格技术置管患者机械性静脉炎的发生率显著低于关节下置管者。原因是关节上置

16、管有效地避开了肘关节，关节上的静脉血管较关节下的血管位置相对深且粗大14。何佩仪等15研究发现多磺酸黏多糖乳膏外涂预防PICC所致的机械性静脉炎的疗效好，能明显缓解患者红肿、疼痛等症状。具有操作、使用方便及无明显刺激性等优点，对穿刺静脉具有良好的保护作用。海绵球锻炼是在联合运用喜疗妥药物的基础上推广的。功能性锻炼能有效促进血液循环，扩张血管，减少炎性物质的渗出，从而达到降低静脉炎发生率的目的。有效的功能锻炼能促进血管的新陈代谢、加速血流、降低血小板密度等，减少血栓的形成164 感染PICC导管相关的感染主要有3种类型：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染。相关因素 置管时间越长，发生感染的机

17、会越大。徐文杰17等报道，置管时间在（30.1626.60） d为宜。原因可能是无菌技术操作不严格、日常护理不到位、患者年龄过大、体质差、免疫功能低下、原发病影响等。李健18认为,当穿刺肢体活动过度、局部皮肤出汗、换药不及时，以及违反操作规程，部分导管脱出时，患者自用。根据血培养的结果，选择有针对性的抗生素静脉输入治疗。治疗导管相关的血流感染，多数学者主张拔除导管，全身应用抗生素。5 静脉血栓PICC导管血栓可分为导管内血栓和导管外血栓两种。相关因素 血流缓慢、静脉管壁结构改变和血液成分变化是静脉血栓形成的三大因素23。置管过程中的血管内膜损伤，被认为是导管相关性血栓形成的始动因素。置管前对患

18、者血管评估不足，在管径细小的血管内置入了较大型号的导管；肿瘤患者血液处于高凝状态；卧床患者血流缓慢，导管异位导致长期刺激血管内壁等等，均可导致静脉血栓形成。护理对策 置管前对患者一般情况及血管情况进行评估，目前采用的超声引导PICC穿刺可清楚地观察到血管的状态，减少组织损伤，可以避开血管内的不良因素，避开静脉瓣，避开分支静脉24。指导患者避免压迫插管侧肢体，适当加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，以减少血栓形成的几率25。加强置管侧肢体的活动，每日饮水量在1 000 ml以上，对避免血栓的形成均能起到重要的作用。6 局部过敏性皮炎术肢局部皮肤过敏是一个不容忽视的并发症，轻者影响治疗进程

19、，重者需拔出PICC管26。PICC皮肤过敏反应主要发生于导管周围的敷贴接触皮肤部位。年龄、性别、过敏体质、PICC导管、不同贴膜及各种消毒剂的应用、护理人员的不规范操作等均易发生皮肤过敏27。6.1 相关因素引起PICC皮肤过敏的外源性因素主要有PICC导管、不同贴膜、各种消毒剂的应用及护理人员的不规范操作等。虽然PICC导管采用高级医用硅胶材料，但长期留置于血管内对人体而言仍然是异物28。PICC留置最长时间可达12年。在长时间的留置过程中，需频繁换药，由于部分患者皮肤对敷贴的粘胶过敏，易出现过敏性皮炎29。张红等30统计，使用3M透明敷贴的患者有19%发生皮肤过敏反应。邵培双等31报道应

20、用国产“3L贴膜”也引起局部皮肤过敏。王文芳32报道54例皮肤过敏试验患者，在酒精皮肤消毒部位出现过敏性皮炎症状。同时夏玉琴33文献报道1例患者使用碘伏面部消毒导致过敏。程乐梅指出医务人员行为是控制导管相关性感染的关键，必须指定专门的人员来执行导管置入和导管护理。6.2 护理对策轻度过敏反应 王文芳32采用薄荷炉甘石洗剂外涂，能有效缓解患者瘙痒不适。对碘酊及酒精过敏的患者，将消毒液改用碘伏或常规消毒后用0.9%氯化钠注射液擦洗，充分待干后贴膜，贴膜前使用3M皮肤保护膜涂擦，避免损伤皮肤，增加过敏反应发生的几率。由于水胶体透明贴具有扩张血管、促进血液循环、改善组织细胞缺氧、减少致炎物质产生、减轻

21、血管对导管刺激的敏感性等作用，同3M无菌透明贴相比，可以明显降低PICC导管夏季过敏性皮炎的发生率，且用法简单、方便，无毒副反应，使用安全34。中度过敏反应 局部皮肤有少量渗液时可用氧化锌软膏治疗，因氧化锌具有收敛、保护作用35。但涂药后PICC导管无法固定，易致导管脱出。贴膜粘贴不紧密，也易引起导管相关性血流感染。在3M透明贴膜上涂药，利用贴膜的透气性及药物的渗透作用，不仅能达到治疗效果，而且操作简单、方便、安全，节省人力，病人舒适度高，值得临床推广36。重度过敏反应 高庆等采取磺胺加地塞米松加无菌生理盐水湿敷换药，效果好。冯苑对于重度过敏患者采用穿刺点碘伏消毒，周围皮肤无菌生理棉球擦拭，局

22、部皮肤涂擦激素软膏，先用无菌纱布缠绕固定，再用弹力绷带固定，隔天换药1次，效果显著。7 小结经临床应用发现，只要选择合适的PICC导管，导管尖端的位置放置正确，导管在体外部分固定牢固，维护正就不易产生并发症37。因此，PICC置管前的正确、详细评估，PICC置管过程中的标准化流程，PICC置管后X胸片定位均在减少并发症、延长留置时间上起到关键作用，对临床工作中应用推广有着深远的影响和意义。PICC在临床使用中，优点很多，但越来越多的并发症也相继出现，除了以上阐述的常见并发症外还有导管异位、导管破裂或断管、导管堵塞、导管拔除困难等并发症。继续研究探讨并发症的处理方法，针对不同并发症提出更优化的处

23、理对策是临床继续研究的动力。通过对相关并发症的影响因素分析，提示护理人员应进一步提高自身素质，改善临床实践。医疗卫生管理部门采用规范化、专业化、科学化的培养模式，加快我国专业人才培养，大力开展专科护士的培训认证工作，亦可借鉴国际经验，结合我国国情，提高护理技术，最终实现病人满意、医院满意、社会满意。参考文献1王迎.瘤患者PICC置管常并症防策初探J.理研究,2007,21(7):1934.2杨敏.17例PICC并症的原因分析及理J.黑江医,2010,23(6):10601062.3高庆.PICC置管后渗血原因及防理新展J.中用理志(中旬刊),2013,1:3-5.4叶和珍,李香利,吴小洁.3M

24、自我粘在PICC置管后穿刺点迫止血中的用J.士修志,2009,24(23):2182-2183.5胡德红,刘婉明,高国贞.理干化患者PICC置管穿刺点出血防效果的察J.中国医前沿,2010,14(5):80.6王清华,符林秋,苏秋妹,等.直接皮与皮下潜行路径PICC置管后渗血情况比J.山医，2010,50(13):91-92.7杨秋芬,胡艳萍,赵英.力PICC置管渗血的防J.西医学志,2010,39(10):1404-1405.8张琳,鲁亚玲,司联晶,等.PICC并症的原因分析及防J.士修志,2007,22(3):265-266.9李晶,薛斌.新型医用敷料的分及特点J.中国工程研究,2013,

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