移植相关肺炎诊治课件

1、移植相关肺炎诊治 一.真菌性肺炎（曲霉菌性肺炎） 肺霉菌病亦称肺真菌病，是由霉菌和霉菌孢子所引起的肺部疾患。肺霉菌病包括肺的曲菌病、隐球菌病、念珠菌病、放线菌和奴卡氏菌病等，临床以肺曲菌病较常见。霉菌除新型隐球菌可产生肺原发性感染外，其他为条件致病菌.早期出现胸膜下密度增高的结节实变影数天后病灶周围可出现晕轮征约10-15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影象像学特征“Halo Sign” Is an Early Indicator of Invasive Pulmonary AspergillosisGreene RE, et al. Clin In

2、fect Dis. 2007; 44:373-379.Halo Sign侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9Neutropenia（嗜中性白细胞减少症）Halo signD 0-5Air-space consolidationD 5-10Air-crescent signD 10 -202008年IDSA曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议感染类型首选药物替代药物备 注侵袭性肺曲霉病伏立康唑两性霉素B脂质体，两性霉素B脂质复合物，卡泊芬净，米卡芬净，泊沙康唑，伊曲康唑基于相关临床资料缺乏，联合用药不推荐作为初始治疗气管支气

3、管曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲霉病)同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病由于慢性坏死性肺曲霉病疗程通常要延长数月，因此口服给药的三唑类药物(如伏立康唑和伊曲康唑)优于静脉剂CNS曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病在各类侵袭性曲霉病中该感染的死亡率最高其他*同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病*其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染(心内膜炎、心包炎和心肌炎)、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46

4、:32760.2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐的经验性及抢先抗曲霉治疗建议感染类型首选药物替代药物备注经验性及抢先抗真菌治疗两性霉素B脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑抢先治疗是经验性抗真菌治疗的逻辑延伸，这一概念界定了有侵袭性真菌感染证据的高危患者(如出现肺浸润或GM检测结果阳性)3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.2008年IDSA曲霉病治疗指南关于侵袭性真菌感染治疗疗程的建议侵袭性肺曲霉病的治疗之少持续6-12周对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解对于病情稳定患者，伏立康

5、唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲霉感染的长期治疗对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病治疗成功患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发IDSA3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760. 一、 空气新月征肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影称为“空气新月征”。空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象，特点是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可移动，但始终位于近地位。也可见于其他疾病（其内球形病灶可能不移动） 特殊名词 空气新月征 特殊名词 空气新月征仰卧与俯卧位CT扫描，霉菌球始终处于近地位，空

6、气新月征位于上方 特殊名词 空气新月征“空气新月征”也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动 特殊名词 同 影 异 病：案 例 晕 轮 征晕轮征（halo sign）：是指结节周围环绕的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出血与水肿。一般是侵袭性真菌病的早期征象；也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中。 特殊名词 晕 轮 征 霉菌球周围晕征 特殊名词 侵袭性肺曲霉菌病晕 轮 征 霉菌球周围晕征 肺泡癌周围晕征 特殊名词 小结肺曲霉病有逐渐增多的趋势；CT平扫表现为多样性，斑片状、结节状和肿块状影，薄壁或厚壁空洞（腔）、肺囊肿、曲菌球，伴气液平面、钙化和纤维化等。指南推荐伏立康唑治疗侵袭性曲霉

7、病的首选 二、病毒性肺炎病毒性肺炎的影像学改变初发征象，双肺纹理增多、增粗、模糊及网状紊乱纹理，呈间质性肺炎改变，为间质渗出和浸润所致的重叠影；沿肺纹理分布的散在小点、片状阴影，为小叶实变可能；双肺散在小片状、磨玻璃样密度或多发球形结节样病灶，这是以小叶为中心的节段性肺实变、肺不张、肺泡内炎症渗出或透明膜形成所致；单发片状影，边缘模糊的不规则的磨玻璃样密度影，多发生于中下肺野，为肺叶性渗出与透明膜形成，罕见大叶性实变和胸腔积液；合并感染时可见灶性纤维增生和空洞、胸腔积液等，征象更加多样化。SARS的影像学改变 病毒性肺炎的治疗治疗：对有单纯疱疹，带状疱疹或水痘的肺部感染者，一般主张用阿昔洛韦，

8、成人510mg/kg，每8小时1次，或儿童250mg/m2体表面积，每8小时1次。在器官移植的受者中，巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦5mg/kg静脉注射，每日2次，以及使用免疫球蛋白(静脉注射免疫球蛋白或巨细胞病毒免疫球蛋白)。CMV病毒性肺炎的征象CMV组病程较快，从发病(发热)开始，胸片检查出现双肺纹理增粗、模糊，双肺呈普遍性密度增高及磨玻璃样改变，其余均为双肺沿肺纹理分布的多发、弥漫、大小不一的斑片状影，左右侧病变不对称；在17 d融合成实变的大片状影，死亡患者胸片上表现为弥漫性肺水肿，呈白肺样、磨玻璃样改变。CMV病毒性肺炎的X线表现 CMV病毒性肺炎的CT表现CT表现为双侧肺野多发片状病

9、灶，肺叶内出现大片实变影，密度不均匀，多呈略低于肺纹理的磨玻璃 改变，气道无明显堵塞，可见空气支气管征。CMV病毒性肺炎的结节状CT表现 CMV病毒性肺炎的CT表现 CMV病毒性肺炎的治疗 CMV在健康人群中的感染率很高，35岁者约80。它可通过体液进行传播，包括母体由胎盘传给胎儿、性接触、输血、器官移植及院内交叉感染等。 初次感染后在体内终身存在，当人体免疫力低下时，尤其是器官移植时使用免疫抑制剂等情况，病毒可被激活而导致严重疾患。CMV肺部感染一般发生在移植术后812周，偶可延至6个月内。其临床表现多为干咳、低热、呼吸困难及低氧血症等，无特异性，相对而言其影像学表现比较一致。本组病例均有进

10、行性呼吸困难，自主呼吸频率加快，上呼吸机后有明显的烦躁和人机对抗，出现ARDS后死亡率甚高CMV损伤肺泡壁的细微结构的理论造成肺泡的通透性普遍增加，体液渗出增多，并因虹吸现象而吸附于肺泡内壁与间隔形成透明膜样改变。胸片上首先出现肺纹理增多、增粗、模糊；进一步肺泡内炎症细胞渗出增加，导致肺泡实变，出现多发的小片状影，病变以累及末梢细支气管和肺泡腔为主，这种征象与中外带肺野首先出现阴影的次序相符。然后，随实变区范围扩大，病变向近侧中心发展，继而出现全肺水肿、实变的征象。CMV病毒性肺炎的CT及X片在CT及胸部平片中，我们注意到肺内的片状影密度普遍较低，主要为磨砂玻璃样改变，其密度明显低于肺纹理，在

11、片状病灶内可分辨肺纹理走向和分布，考虑与局部或节段性肺叶内肺泡透明膜形成有关，为病变早期主要征象。病变进展后表现为节段和肺叶实变，考虑为肺泡内炎症细胞渗出及出血所致。但支气管树基本通畅，“空气支气管征”在弥漫肺水肿的患者仍存在，因而为患者应用无创通气呼吸机治疗有效提供了影像学证据。文献报道CMV导致肺部感染时，X线片改变以肺间质性炎症为主。磨玻璃密度影磨玻璃密度影（GGO） CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。 完全型GGO：恶性占71.4% （其他可能为腺瘤

12、样增生等） 混合型GGO：恶性占93.3% 特有名词 磨玻璃密度影反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变 特有名词 磨玻璃密度影 完全型GGO 混合型GGO 特有名词磨玻璃密度影 完全型（pGGO）肺腺癌 特有名词 磨玻璃密度影完全型（pGGO） 非典型腺瘤样增生 特有名词 磨玻璃密度影 GGO 炎症； GGOSARS 特有名词 磨玻璃密度影 GGO 外伤； GGO肺间质纤维化 特有名词 卡氏肺孢子虫肺炎 引起原发性真菌性肺炎的大多是皮炎芽生菌，荚膜组织胞浆菌或粗球孢子菌，其次是申克孢子丝菌，隐球菌，曲菌或毛霉菌等菌属。真菌性肺炎可能是抗菌治疗的一种合并症，尤见于因病情严重或接受免疫抑

13、制治疗以及患有艾滋病而致防御功能下降的病人。 现在认为卡氏肺孢子虫是一种真菌，而不是寄生原虫卡氏肺孢子虫肺炎临床表现 大多数病人有发热，呼吸困难及干咳，此类症状可能以亚急性形式于数周内逐渐产生，也可能以急性形式于数日内出现。对于PaO270mmHg者提倡皮质激素作为辅助治疗，推荐方案为强的松40mg(或它的相当量)，每日2次，持续5天；20mg，每日2次，持续5天，随后20mg/d持续治疗。皮质激素可减缓缺氧，插管和以后的纤维化。支持疗法包括输氧，有时需要用呼吸机作呼气末正压来维持PaO260mmHg。卡氏肺孢子虫肺炎诊断 诊断需通过乌洛托品银，吉姆萨，瑞氏-吉姆萨，改进的Grocott，革兰

14、氏-瑞氏染色法或单克隆抗体染色，从病理组织学角度证明有病原体存在。痰标本可经咳出或由支气管镜获取。咳出痰中上述检查的敏感性60%，经纤维支气管镜肺泡灌洗标本检查的敏感性为90%95%。卡氏肺孢子虫肺炎微生物学诊断 1.合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；2.支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；3.合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；4.支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；6.血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试

15、验）连续2次阳性；7.血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。卡氏肺孢子虫肺炎治疗 一般治疗首选药物为甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异噁唑(TMP/SMX)，每日20mg/kg(TMP)，分4次静脉注射或口服，连用1421天。由于孢子可生存数周，故不应由于诊断尚不清而推迟首次治疗。主要可能的副作用，特别对于艾滋病病人是皮疹，中性白细胞减少和发热。其他治疗方案包括喷他脒34mg/kg静脉注射，每日1次；阿托夸酮(atovaquone)750mg口服，每日2次；TMP每日20mg/kg口服，加用氨苯砜每日100mg口服；或克林霉素300450mg口服，每日4次，合用伯氨喹基质，每日15mg口服。上述所有治疗方案均应连用21天。喷他脒的主要限制是毒性副作用出现率高，包括肾功衰竭，肝毒性，低血糖，白细胞减少，发热，皮疹和胃肠反应。住院病人总病死率为10%30%。卡氏肺孢子虫肺炎治疗 重症治疗：对于PaO270mmHg者提倡皮质激素作为辅助治疗，推荐方案为强的松40mg(或它的相当量)，每日2次，持续5天；20mg，每日2次，持续5天，随后20mg/d持续治疗。皮质激素可减缓缺氧，插管和以后的纤维化。支持疗法包括输氧，有时需要用呼吸机作呼气末正压来维持PaO260mmHg。