输血和外科营养学习ppt课件

1、输血和外科营养第5章 输 血Blood transfusion第一节 输血适应症、输血技术和注意事项（一）适应证Indication 1大量失血 2贫血或低蛋白血症 3重症感染 4凝血异常 1大量失血 Massive blood loss 失血量达总血容量20%（1000ml）时，应输入浓缩红细胞（concentrated red blood cells,CRBC）以提高携氧能力。失血量在30%以下，不输全血； 超过30%,输全血与CRBC各半。失血量超过50%且大量输库血时，应及时发现特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子的缺乏。2贫血或低蛋白血症 Anaemiaor Hypoproteinem

2、ia3重症感染Severe infection 严重感染或脓毒症、化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可考虑输浓缩粒细胞。4凝血异常Disturbance of blood coagulation输新鲜全血或新鲜冰冻血浆。血友病输因子或抗血友病因子（anti-hemophilia factor,AHF）;血小板减少症输血小板等。（二）输血技术Technology of blood transfusion1途径 Pathway 经周围静脉穿刺.常用。病情危重、大出血而静脉穿刺困难者行中心静脉置管或静脉切开。头颈部和上肢创伤，选下肢静脉； 下肢、盆腔、腹部创伤，选上肢或颈部静脉。2输注速度 Sp

3、eed of infusion 成人510ml/min； 老年或心功能较差者1ml/min； 小儿10滴/分钟左右。一次不超过4小时，每次以200400ml为宜。 大出血时，则可加压快速输入或手工挤压（三）注意事项 Announcements 输血前核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，检查血袋是否渗漏，血液颜色及存时。除生理盐水外，不加入其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。输血时应严密观察，询问有无不适，查体温、脉搏、血压及尿液颜色。输血完毕后仍需要观察延迟型输血反应。输血后血袋应保留2小时。第二节 输血的并发症及其防治输血的并发症Complication （一）发热反应 （二）过敏反应

4、(三)溶血反应 (四)细菌污染反应 (五)循环超负荷 （六）输血相关的急性肺损伤（七）输血相关性移植物抗宿主病八）疾病传播（九）免疫抑制。（十）大量输血的影响 （一）发热反应Pyrogenetic reaction 最常见 早期并发症， 约为2%10%。 15分钟2小时内。 全麻时很少出现.原因（1）免疫反应： 经产妇或多次接受输血者(体内已有抗体)（2）致热原： 输血器具或制剂被致热原污染。少见。（3）细菌污染和溶血： 早期或轻症可仅为发热。治疗 症状较轻可先减慢速度， 严重则应停输血。 可服用阿司匹林。 寒战可肌注异丙嗪25mg或哌替啶50mg。预防 输血器具严格消毒、控制致热原。多次输血

5、或经产妇病人输注不含白细胞和血小板的成分血（洗涤红细胞）。（二）过敏反应 Allergic response 多在输血数分钟后，也可在输血中或输血后，发生率3%。表现为皮肤瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、会厌水肿甚至过敏性休克乃至死亡。原因（1）过敏体质病人对血中蛋白类过敏，或过敏体质的供血者随血将体内某种抗体转移给病人，再次接触可触发.（2）多次输注血浆制品，产生多种抗血清抗体，尤以抗IgA抗体为主。或免疫功能低下的，输血时便对其中IgA发生过敏反应。治疗 皮肤瘙痒或荨麻疹，口服苯海拉明25mg。 严重者立即停止输血，皮下注射肾上腺素(1：l 000，0.5lml)和(或)静滴糖皮质激

6、素呼吸困难者作气管插管或切开。预防 有过敏史病人，在输血前半小时口服抗过敏药和静注糖皮质激素。 对IgA水平低下或检出IgA抗体的，应输不含IgA的血制品。 输红细胞时，应输洗涤红细胞。有过敏史者不宜献血。献血员在采血前4小时应禁食。(三)溶血反应 Hemolytic reaction 最严重的并发症。虽然很少，但后果严重，死亡率高。输人十几毫升血型不合的血后-寒战高热、呼吸困难、腰痛、头痛胸闷、心率加快乃至血压下降，出现HB尿和溶血性黄疸。严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生DIC及低血压引起急性肾衰。术中最早征象是不明原因血压下降和术野渗血。延迟性溶血反应(delayed hemol

7、ytic trans-fusion reaction，DHTR)多在输血后714天，原因不明的发热、贫血、黄疸和HB尿。 DHTR可引起全身炎症反应综合征(sys-temic inflammatory resp()nse syndrome，SIRS)，甚至多器官功能衰竭。原因 多因误输了ABO血型不合的血液，其次，由于A亚型不合或Rh不合时。供血者之间血型不合，常见一次大量输血或短期内输入不同供血者的血液时。 少数输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血，如贮存、运输不当，预热过度，加入高渗、低渗溶液或对红细胞有害药物。受血者患自身免疫性贫血时，其血液中自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱

8、发。治疗 当怀疑时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，粉红色证明有溶血。尿潜血阳性及HB尿也有意义。收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉配合试验及细菌培养。治疗抗休克：扩容，输新鲜同型血或浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，控制溶贫。保护肾功能：可给予5碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使HB结晶溶解，防止肾小管阻塞。尿量基本正常时，使用甘露醇等利尿以加速游离HB排出。尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析。若DIC明显，还应考虑肝素治疗。血浆交换治疗： 以彻底清除体内异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。

9、预防 加强输血配血核查工作。 严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。 尽量行同型输血。(四)细菌污染反应Reaction of bacterial contamination 细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，则可立即出现内毒素性休克(如大肠杆菌或绿脓杆菌)和DIC。临床表现:烦躁、寒战、高热、呼吸困难、呕吐、发绀、腹痛和休克。HB尿、急性肾衰、肺水肿。 原因 采血、贮存环节中无菌技术有漏洞，革兰阴性杆菌在4环境生长很快，并产生内毒素。治疗 立即中止输血并将血袋内的血液离心，行涂片染色及细菌培养。抗感染和抗休克治疗预防 严格无菌制度。 保存期和输血前定期

10、检查。(五)循环超负荷 Overloading circulation 心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，输血过快、过量引起急性心衰和肺水肿。表现:输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳血沫痰。颈静脉怒张、肺内大量湿啰音。胸片肺水肿。 原因 速度过快超心脏负荷。 原有心功能不全。 有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受。治疗 立即停止输血。 吸氧，强心、利尿。（六）输血相关的急性肺损伤acute lung injury（七）输血相关性移植物抗宿主病（八）疾病传播Propagation of disease： EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV、布氏杆菌病、梅毒、疟疾等。预防措施：严

11、格掌握输血适应证；严格进行献血员体检；血制品过程中灭活病毒；自体输血等。（九）免疫抑制Immune suppression。（十）大量输血的影响：24h内输库血置换全部血容量或数小时输血4000ml。可出现：低体温；碱中毒；暂时性低血钙；高血钾；凝血异常。自体输血（autologous blood transfusion）或称自身输血（autotransfusion）是收集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点:节约库血，减少输血反应和疾病传播，不需测血型和交叉配血。目前外科自体输血常用的有三种方法。（一）回收式自体输血（二）预存式自体输血（三）稀释式自体输血自体输血的禁忌证： （1）血液已

12、受污染； （2）血液可能受肿瘤细胞沾污； （3）肝、肾功能不全；（4）已有严重贫血 （5）有脓毒症或菌血症；（6）胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久.常用的血液成分制品 1红细胞制品 浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞2白细胞制剂：浓缩白细胞(leukocyte conceritrate)，已少用。3血小板(platelet)制剂：成人输注2袋血小板1小时后，血小板可至少增加5109/L。血浆成分plasma fraction新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）是全血采集后6小时内分离并立即置于-20-30C保存的血浆。冰冻血浆（frozen pla

13、sma, FP）则是FFP 40C下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品。FFP和FP 两种血浆的主要区别是FP中和因子（FV）及部分纤维蛋白原的含量较FFP低。冷沉淀：是FFP在4融解时不融的沉淀物。血浆蛋白(plasma protein)成分白蛋白制剂、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。第五节 血浆代用品Blood plasma substitute血浆代用品又称血浆增量剂（plasma volume expander）:右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。右旋糖酐 Dextran 中分子量 ，能在体内维持612小时. 低分子量,仅维持1.5小时，有渗透性利尿。 24小时不应超过1500ml。2. 羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch, HES） 体内维持时间长（24小时尚有60%），6%羟乙基淀粉代血浆，每天最大用量为2000ml。3. 明胶类代血浆 含4%琥珀酰明胶的血浆代用品，有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。 第12章 外科营养Surgical nutrition临床营养：肠外营养（total parenteral nutrition TPN）肠内营养（total enteral nutrition TEN）(一)营养评估1.静态评估 主要包括体重、三头肌皮皱厚度、上臂肌