疫苗接种不良反应的处置和休克治疗

1、疫苗接种不良反应的处置和休克治疗免疫接种的目标初次接种者的免疫应答产生B 细胞和 T细胞免疫加强对病原体的免疫应答将副反应降到最低预防和降低感染性疾病的严重程度保证疫苗质量(Ref. Vaccine Overview)好疫苗应具备的条件 适当的免疫应答 长时间的保护作用 安全性和有效性同等重要 稳定 价廉减毒活疫苗活的有机体 - 类似自然感染，不引起相关疾病病毒的毒力大大降低在体外培养选择在靶器官复制最少的毒株- 保证伤害最小化减毒活疫苗对野毒株和其它感染性病原需进行毒力试验 、神经毒性试验例如：麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘带状疱疹病毒、 OPV（Sabin）、 BCG 优 点：1.一次接种

2、免疫剂量小。2.免疫力坚强而且较持久，产生免疫力快(一般3-7天可产生一定免疫力)，并可促进机体细胞免疫反应。3.可仿自然感染的途径接种，可产生全身及局部抗体。4.局部地区密集接种可消灭某些传染病。你认为使用减毒活疫苗会出现什么安全性 的问题？减毒活疫苗问题致病毒株返祖对免疫缺陷者危害 其它病毒污染对胎儿的危害疫苗的组分悬浮剂 例如: 水、 盐防腐剂 例如: 硫柳汞（邻乙汞硫基苯酸钠） 稳定剂 例如: 山梨醇和水解明胶-MMR其它可以存在的物质培养基中的残渣 小牛血清抗生素例如 庆大霉素：上海生研所、兰州生研所、天坛生物 卡那霉素：武汉生研所. 当评估因果关系时也需要考虑这些成分!接种途径 通

3、过最低的风险得到免疫应答 活疫苗最好皮下/皮内注射降低血管神经损伤的危险度但仍然具有免疫原性过敏, 不适 和 全身症状一般反应 发热 38oC卡介苗b型流感嗜血杆菌乙肝疫 苗麻疹/MMR脊髓灰 质炎(OPV)白百破DTP(百日咳) 破伤风 90%95%5%15%成人: 15%; 儿童: 5%10%-接近 50%10%*-2%10%-5%15%1%接近 50%10%-1%6%5% 出疹38C物理降温 扑热息痛，布洛芬（T 38.5C)过敏、不适和全身症状对症处理，可以使用抗过敏药物，如开瑞坦、仙特明等。AEFIAdverse Events Following Immunization 疫苗接种异

4、常反应少见的、严重的反应0.761.3 (第1次时)0.17 (再次接种)0.15 (接触)430 天疫苗相关麻痹型脊灰病例对于第1次服用、成人及免疫抑制人群危险度高OPV33333150512 天1535 天01 小时热性惊厥发作血小板减少过敏反应麻疹/MMR1-2501 小时16 个星期过敏反应格林-巴利综合征乙肝疫苗未知症状b型流感嗜血杆菌10010001700226 个月112 个月112 个月化脓性淋巴结炎BCG 骨炎播散性BCG感染BCG每百万剂量的发病率发病开始时间间隔反应疫苗卡介苗淋巴结炎麻疹疫苗的异常反应 抗原 异常反应 估计与接种有联 自然疾病发生 相对的危险性 系的发生比

5、例 反应的比例 疾病/疫苗 发热39.4 1/161/6 1/21 316 麻 皮 疹 1/1001/5 1 515 疹 发热抽风 1/2 5001/100 1/2001/100 1.025 脑炎/脑病 1/100万1/1.76万 1/1 000 17.61 000 (其它神经疾患) SSPE 1/100万d 1/20万1/5万 520 血小板减少症 普遍 普遍 ? 血小板减少性紫癜 极少 + 正数c c.自然疾病发生率高于接种后的发生率但不了解比例 d.沿未证明麻疹疫苗引起SSPE的病例MV-AEFI报告范围17CCDC-NIP-AEFI*报告范围18CCDC-NIP-AEFI*与疫苗相关的

6、严重副反应过敏反应 (ANAPHYLAXIS )属于型变态反应循环衰竭支气管痉挛 (+/-) /喉痉挛 /喉头水肿 / 呼吸窘迫可包括搔痒、潮红、全身性皮疹、血管性水肿、 癫痫发作、呕吐、腹部痛性痉挛和尿失禁在有过敏体质的个体中发生(接种含微量鸡胚细胞、 小牛血清的麻疹等)发展中国家报告较少因为过敏反应较少发生吗?因为报告较少?过敏反应很少见 (预防接种后发生率为1/百万)晕厥很常见未经培训的人员会误诊晕厥/头晕为过敏反应，反之亦然晕厥时给予肾上腺素是危险的及时有效的处理对于挽救生命至关重要!过敏反应 (ANAPHYLAXIS ) 晕厥与过敏性休克的鉴别晕 厥 过敏性休克 发病原因 血管迷走神

7、经性反应 抗原-抗体免疫反应 临床各系统表现 皮 肤 苍白，出汗，冰冷，湿粘 潮红，发痒，皮疹，眼面浮肿 呼 吸 正常至深呼吸 因气道阻塞而发生有声的呼吸 心血管 心动过缓，一过性低血压 心动过速，低血压 胃肠道 恶心，呕吐 腹部痛性痉挛 神经头晕，可一过性意识丧失 意识丧失，平卧无应答 处 置 静卧，保温，输氧 肾上腺素为首选急救药 过敏性休克（临床表现） 出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群，发病呈急性经过，一般在输入抗原（致敏原）后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，有时甚至由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细

8、而弱，血压下降，意识丧失，呈昏迷状。过敏性休克治疗1. 使病人平卧、头部放低、保持安静、注 意保暖。2. 立即皮下注射1：1 000肾上腺素，小儿为次，最大量（1/3支）ml。如5分钟病人仍无好转，可重复使用。注意：如受种者有心脏病史，应请专科医生会诊处理。过敏性休克治疗3. 用肾上腺素1530分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松成人10mg儿童5mg或每次稀释于10%葡萄糖水10ml后静注，并补充血容量。过敏性休克治疗儿童可用阿托品每次，或654-2每次1mg/kg稀释于510ml 5%葡萄糖水或生理盐水中静注，必要时每隔1530分钟后重复应用，至病情稳定。为阻止组胺释放，可给予氢化可的松成人

9、每次300500mg，儿童每次48mg/kg，稀释于5%10%葡萄糖液静滴。过敏性休克治疗如经上述处理仍不缓解时，成人可加用去甲肾上腺素加于5%葡萄糖盐水200300ml作静脉滴注(要严格注意不能注入血管外，以免引起局部组织坏死)。根据病情调整药物浓度及滴入速度，使血压维持在收缩压1213kPa(90100mmHg)。待血压稳定后可逐浙减量，于10小时左右停药。儿童用量酌减。过敏性休克治疗4. 发生呼吸衰竭，有条件时予插管给氧，或肌内注射洛贝林(山梗菜碱)30mg或尼可刹米250mg，呼吸停止立即进行人工呼吸和胸外心脏按压，心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素，儿童小于1岁，14岁，58岁， 9

10、岁及以上同成人。 喉头水肿阻碍呼吸应吸氧，并作气管插管。过敏性休克治疗烦躁不安者可肌注镇静剂，如苯巴比妥，小儿58mg/kg，每次最大量不超过。基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。过敏性皮疹（临床表现）1.皮疹：接种疫苗后无其它原因而出现的皮疹。（1）荨麻疹 最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。一般先在皮肤瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。 荨麻疹引自首都医科大学附属北京儿童

11、医院 杨永弘过敏性皮疹（临床表现）（2）麻疹、猩红热样皮疹： 常见于接种后37天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。麻疹样皮疹过敏性皮疹（临床表现）（3）大疱型多形红斑： 接种疫苗后68小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，35天后发疹处出现水疱，疱液淡 黄清晰不浑浊是其特点。 有些可伴同侧淋巴结肿 大。经治疗均可痊愈， 预后良好。过敏性皮疹（临床表现）2 其他症状（1）呼吸系统：呼吸困难、哮鸣、喉头痉挛或水 肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒；（2）消化系统：恶心、呕吐

12、、腹泻、腹痛；（3）神经系统：头晕、头痛、抽搐、意识丧 失等。过敏性皮疹（治疗）1 轻症仅口服抗组胺药如扑尔敏、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次2550mg,儿童每次1mg/kg ,每日23次。氯苯那敏(扑尔敏)，成人每次4mg,儿童每次0.2mg/kg,每日23次。异丙嗪，成人每次25mg；儿童每次1mg/kg,每日23次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(开瑞坦)治疗。过敏性皮疹（治疗）2 重症给予1:1000肾上腺素，剂量见“过敏性休克”，静脉输液急救，吸氧。也可使用肾上腺皮质激素，如静脉滴注氢化可的松，成人每日100200mg，儿童每日按510mg/kg溶于10%葡萄糖液500

13、ml中，710天一疗程，以后改为口服泼尼松(强的松)，成人每次1020mg，儿童每天12mg/kg;儿童也可使用5mg加在10%葡萄糖液100250ml中静脉滴注，710天后改为口服，同时使用大剂量维生素C。过敏性皮疹（治疗）3 必要时用10%葡萄糖酸钙10ml，加于10%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。4 出现以下情况应给予特殊处理：伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张剂，喉水肿者立即喷入或雾化吸入1:1000肾上腺素，并可考虑皮质激素治疗，抽搐者尽快用适当药物镇静。5 病情稍有好转立转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。血管性水肿(临床表现)1. 注射疫苗后不久或最

14、迟于12天内发生。2. 注射局部的红肿范围逐浙扩大，皮肤光亮，不痛，仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。血管性水肿(临床表现)3. 水肿在全身各个部位均可发生，出现的部位可引起不同的症状和后果。发生在皮肤，表现为荨麻疹或水肿，发生在眼睑或眼结膜，则严重妨碍视觉；发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明；发生在尿道可引起尿闭；发生在咽喉或气管可引起窒息；发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。4.如无其他症状，一般不会造成严重的或持久的损害，消退后不留痕迹。血管性水肿(治疗)1. 用干净毛巾热敷。2. 抗过敏治疗口服苯海拉明 成人2550mg/次，每天23次； 儿童每

15、次1mg/kg，每天34次。很快痊愈，预后良好。过敏性紫癜（临床表现） 起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天于接 种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以 皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症 状出现临床表现1.皮肤大小 对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也可见于双上肢、臀部等处皮疹 呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色，红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹反复性 紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现其他症状 有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。常见发热、头痛临床表现2

16、. 关节:发生一过性关节痛或红、肿，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关节畸形3. 消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。 极少数甚至出现肠套叠和肠段坏死。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周临 床 表 现4. 肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现5. 血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。（血小板减少性紫癜间隔15-35天）紫癜性肾炎疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极规范抗过敏治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎通常是在紫癜出现后3-4周，或发生在紫癜消退后，或在紫癜复发时出现。多在紫癜后1

17、0-15天后发生紫癜性肾炎临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在病人就诊时临化验可见蛋白尿镜下血尿极重型表现为肾功能短期内恶化，容易死亡。伴有肾病综合症者可迁延12年发展到肾功能竭过敏性紫癜（治疗）治疗原则：1 给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。2 糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天 1mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天4 8mg/kg。泼尼松用药一般46周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。过敏性紫癜（治疗）3 免疫抑制剂等药物联合应用：可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。每天用量：环磷酰胺，泼尼松2mg/kg，硫唑嘌呤23mg/kg。过敏性紫癜（治疗）

18、4 甲基泼尼松龙：对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量每天530mg/kg（总量不超过1g），成人每天1g/kg,每日1次或每周3次，间日静点，3次为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周可再用12个疗程。治疗期间监测血压，冲击前停用泼尼松，冲击治疗后48小时重新用泼尼松。过敏反应的治疗原则 停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物） 输液，促进体内致敏物质的排泄 应用抗过敏药 预防和控制继发感染，应用抗生素 支持疗法，注意水和电解质平衡 对症治疗 注意护理 过敏反应的治疗抗组织胺类药物 可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些 酶原物质的药物，从而使

19、其失去活性。主要使 用苯海拉明、扑尔敏等H1受体拮抗剂，也可用 甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选 用12种 过敏反应的治疗皮质类固醇类药物 尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考 300600mg/日或地塞米松1030mg静滴。待体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松 片；皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素， 中等量短期服用；严重者早期应用大剂量过敏反应的治疗有休克者成人皮下注射1：1 000肾上腺素，儿童每次ml/kg。如体重不明： 2岁以下 （1/16） 2-5岁 （1/8） 6-11岁 （1/4） 11岁以上 如5分钟内未好转,可重复使用,最多3次肾脏或神经系统综合征较严重者，

20、可用可的松， 成人 100200mg/日，儿童每日24mg/kg； 也可用促皮质激素，成人2550单位/日；儿 童每日23单位/kg，分2次肌内注射过敏反应的治疗 对重症紫癜肾炎病例宜早使用甲基泼尼松龙“冲 击”疗法，可使肾小球损伤恢复。 儿童剂量1530mg/(kgd)（总量不超过1g） 成人1g/(kgd)， 每日1次或每周3次，隔日静点，3次为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周可再用12个疗程。 治疗期间监测血压，“冲击”前停用泼尼松，“冲击”后48h重新用泼尼松过敏反应的治疗过敏性紫癜或血小板减少性紫癜需限制活动，防止外伤 用免疫抑制剂治疗 输血或输注血小板 静注丙球治疗有效过敏反应的治疗维生素类 服用维生素C、K，路丁和钙剂可降低血 管通透性和增加血的致密度过敏反应的治疗局部疗法 根据皮疹性质选用： 小面积糜烂可用3%硼酸溶液湿敷后涂氧化锌油膏外，一般采用干燥疗法 如红斑丘疹、水肿者（急性期无糜烂渗液时）用炉 甘石