药学综合知识与技能-基础学习班全讲义

1、第十三章内及代谢性疾病预计分值：610 分一、甲状腺功能症二、甲状腺功能减退症三、四、骨质疏松症五、佝偻病六、高尿酸血症与痛风第一节 甲状腺功能症一、1.临床表现：高代谢症候群多食、消瘦、畏热、多汗；神经兴奋性增强心悸、激动、手颤；甲状腺肿大和突眼；严重者甲亢危象、。2.检查：甲状腺激素（FT3、FT4）增加；促甲状腺素（TSH）降低。二、治疗三、用药注意事项与患者教育妊娠期、哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶采用最小有效剂量、不宜哺乳；抗甲状腺药物：白细胞数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状禁用。甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用与抗凝药合用可增强抗凝作用。避免碘摄入过多如

2、：海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等。避免服用含碘的药物如：胺碘酮、西地碘等。服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度1.5mmol/L，可出现不同程度症状；当血锂浓度超过 1.52.0 mmol/L 可能危及生命。老年患者更易出现。甲状腺功能A.充足的维生素 B.充足的钙和铁 C.充足的热量 D.多摄入膳食E.充足的蛋白质症的非药物治疗中，保持营养均衡的概念不包括正确D适当控制膳食，因甲亢患者常有腹泻现象，过多摄入膳食会加重腹泻。丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能A.血肌酐计数时，必须监测的指标是丙硫氧嘧啶甲巯咪唑（首选）初治阶段：大剂量起用，至症状显著减轻， T3、T4 接近正常；减药阶段：每 24 周

3、递减，至甲状腺功能恢复正常；维持阶段：最低有效量，维持约 11.5 年（避免间断服药）粒细胞缺乏、肝功能损害碘化钾碳酸锂甲亢术前准备、甲亢危象专科治疗放射性 13II 治疗（在 25 岁以上者）手术治疗B.血尿素氮计数 C.血红蛋白计数 D.红细胞计数E.白细胞计数正确E丙硫氧嘧啶会导致白细胞计数的减少，所以需要监测。抗甲状腺药治疗甲状腺功能A.B.递减药量症的疗程中，最必须避免的C.等应激D.分阶段用药E.间断服药正确E甲亢在整个疗程中，应避免间断服药。治疗哺乳期妇女甲亢首选A.碘化钾 C.甲巯咪唑 E.碳酸锂正确B.丙硫氧嘧啶D.放射性 131IB甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可由，引起婴儿甲状腺功

4、能减退，故不宜哺乳。量较小。若必须用药，首选丙硫氧嘧啶，其第二节 甲状腺功能减退症一、1.临床表现：低代谢症候群怕冷、嗜睡、易疲劳；神经兴奋性降低表情淡漠、情绪低落；特征性水肿；2.检查：甲状腺激素（FT3、FT4）降低；促甲状腺素（TSH）升高。二、治疗药物：左甲状腺素钠（L-T4）治疗目标：是使TSH 和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。治疗剂量：成年人替代剂量50-200ug/d；1.6-1.8ug/（kgd）儿童需要剂量 较高；老年患者需要剂量 较低；妊娠时需要 更高，需增加 30%50%给药方法：小于 50 岁、无心脏病史尽快达完全替代量；大于 50 岁、有心脏病史需心脏

5、状态；慢加剂量，从 2550ug/d 开始，每 12 周增加 25ug；治疗初期每 46 周测定激素指标，调整 L-T4 剂量；治疗达标后每 612 个月复查一次激素指标。三、用药指导服药时间：早餐前，空腹，将 1 日剂量 1 次用水送服。水肿性（重症）：T3 静脉注射+氢化可的松静脉滴注妊娠期间：不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能症。第三节是以胰岛素缺陷和（或）胰岛素抵抗，而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢紊乱性疾病。一、临床分型型胰岛素缺乏，必须依赖胰岛素维持生命。胰岛素量不低，主要因机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）。二、治疗（一）治疗原则口服降糖药胰岛素促泌剂磺酰脲类

6、 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列吡嗪、格列、格列喹酮、格列波脲第三代：格列美脲非磺酰脲类 瑞、那双胍类 二甲双胍、苯乙双胍-葡萄糖苷酶抑制剂 、伏格列胰岛素增敏剂 列酮、吡格列酮、赛格列酮、列酮二肽基肽酶-4 抑制剂 （DPP-4 抑制剂） 、沙格、胰高糖素样肽-1 受体激动剂 那肽、利拉鲁肽并发症急性并发症酮症酸低血糖症高渗性非高血糖症非酮症高渗慢性并发症大病变微病变神经系统损害足病30 岁前最常见；患者消瘦；病情重、急；易出现急性并发症。血中胰岛素和 C 肽水平很低甚至检测不出；有遗传病史；多数人肥胖或超重；起病隐匿、缓慢；易出现慢性并发症任意时间血糖11.1mmol/

7、L（200mg/dl）；空腹（禁食时间大于 8h）血糖7.0mmol/L（126mg/dl）；（3）75g 葡萄糖负荷后 2h 血糖11.1mmol/L（200mg/dl）（二）2 型的药物选择根据患者的情况（1）肥胖型（2）2 型非肥胖型患者 首选二甲双胍患者首选促胰岛素剂（磺酰脲类降糖药和类）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高首选-葡萄糖苷酶抑制剂。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。（5）合并肾病者 首选格列喹酮。儿童用药 目前仅有二甲双胍被批准用于儿童（10 岁以上）；经常出差、进餐不规律的患者格列美脲，一天 1 次，依从性好。老年患者对低血糖耐受性差格

8、、肽、胰岛素。（三）胰岛素制剂及其特点特点：将短效制剂和中效制剂（和 N）进行不同比例的混合。制剂中的短效成分起效迅速可以较好地控制餐后血糖；中效成分缓慢持续主要起替代基础胰岛素作用。优点：预混胰岛素不但安全有效，而且减少了注射次数，提高了患者的依从性，如：胰岛素 30。表 13-2胰岛素的制剂种类与其特点三、用药注意事项与患者教育（1）注射胰岛素时宜注意注射时宜变换注射部位两次注射点要间隔 2cm。未开启的胰岛素应冷藏，不冷冻。使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带但在室温下最长可保存 4 周。根据睡前和3 餐前血糖水平分别调整睡前和3 餐前的胰岛素用量每35d 调整1

9、次，每次调整1类别制剂名称维持时间（小时）给药时间（分钟）超短效胰岛素3-5（皮下）餐前 5-10min赖脯胰岛素2-5（皮下）餐前 10-15min短效普通胰岛素5-7（皮下）餐前 15-30min0.5-1（静脉）抢救酮症酸和高血糖高渗性中效低精蛋白锌胰岛素12-18（皮下）餐前 30-60min长效精蛋白锌胰岛素24-36（皮下）早餐前30-60min，qd超长效地特胰岛素24（皮下）睡前30-60min，qd胰岛素24（皮下）睡前30-60min，qd预混预混人胰岛素 30R（30/70）/50R（50/50）24（皮下）4U。应用磺酰脲类降糖药宜注意：监测血糖，警惕低血糖发作。药师应

10、提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。建议中老年人每 12 年筛查血糖。普及治疗的“五驾马车”监测血糖，避免低血糖；指导血糖仪的使用。A.低血糖 B.腹胀、肠C.心力衰竭和水肿D.消化道反应、过敏和低血糖 E.乳酸性酸1.可能导致的不良反应是2. 二甲双胍可能导致的不良反应是正确B E常用口服降糖药各不良反应：低血糖格列 、 ；腹胀、肠、伏格列C.心力衰竭和水肿列酮D.消化道反应，过敏和低血糖格列本脲E.乳酸性酸二甲双胍不建议老年A.长效磺酰脲类 B.噻唑烷二酮类 C.双胍类患者使用的是D.二肽基肽酶-4 抑制剂E.-葡萄糖苷酶抑制剂正确A长

11、效磺酰脲类控制不佳的 2 型容易使胰岛细胞功能；磺酰脲类降糖药有低血糖副作用，需密切监测血糖，老年人不建议使用。第四节 骨质疏松症骨质疏松症临床特点骨质疏松症（型）： 一般发生在女性510 年内老年性骨质疏松症（）： 一般指老年人 70 岁后发生的 OP特发性骨质疏松疼痛、脊柱变形、脆性骨折双能 X 线吸收法（DXA） 测骨密度（ T 值）T 值-2.5为骨质疏松；-2.5T 值-1.0为骨量减少药物治疗促进骨矿化剂：钙制剂、维生素 D；骨吸收抑制剂：双膦酸盐；降钙素；雌激素或选择性雌激素受体调节剂（）骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂药物治疗不同病因所致骨质疏松的治疗 老年性骨质疏松“三联药物

12、”治疗钙制剂+维生素 D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐） 骨质疏松激素替代治疗钙制剂+维生素 D+雌激素（或雌激素受体调节剂） 糖皮质激素所致的骨质疏松钙制剂+维生素 D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松） 骨痛明显：钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素甲状旁腺素（特立） 抗癫痫药所致 OP：治疗时需长期口服维生素 D 促进骨矿化剂的药物为A.钙制剂 B.双膦酸盐 C.氟制剂 D.降钙素E.甲状旁腺素正确A促进骨矿化剂：钙制剂、维生素 D。补充钙制剂的适宜时间A.睡前顿服 B.餐前给药C.清晨和睡前各服用一次 D.餐中给药E.清晨顿服正确C后半夜及清晨人血钙水平最低，清晨和睡前服用钙制剂最佳。钙制剂与食物

13、中草酸和磷酸盐（蔬菜和水果含量高）形成不溶性钙、盐，故应错开与食物服用的时间。已被批准用于A.B.他莫昔芬 C.D.E.克女性 OP 防治的选择性雌激素调节因子类药物正确素的靶C，对60mg，qd 已经被批准用于女性 OP 的防治。其特点是选择性作用于雌激和内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子膜增生及内膜癌的。明显缓解骨痛的是A.鲑鱼降钙素钙制剂甲状旁腺素双膦酸盐 E.雌激素正确A降钙素能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，突出特点是能明显缓解骨痛，对脆性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，可提高脊柱的骨密度并减少椎体骨折的发生。第

14、五节 佝偻病佝偻病临床特点病因：维生素 D 缺乏 来源不足：如日照不够；吸收不良；转化：如肝肾疾病；需要量增加：如早产儿；药物：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素低钙骨软化X/O 形腿、方颅、鸡胸、漏斗胸、骨畸形药物防治（一）补充维生素 D1.预防时间：为出生后 15 日起至 18 岁；剂量：补充维生素 D400800IU。2.治疗口服剂量：20004000IU/d（50100g/d），1 个月后改为维持量肌注维生素 D3： 30 万IU（7500g），1 次性，用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项1.维生素 D长期大量服用可能引起，维生素 D3 的毒性比维生素 D2 大 1

15、020 倍。充分询问进食情况及用药史，避免重复用药维生素 D。维生素 D后处理：立即停止维生素 D 及其强化食品和钙剂，停饮牛奶改饮豆浆。2mg/（kg.d），口服。降钙素 50100U/d，肌注。二膦酸盐。 A.2000IU-4000IU B.1500-2000IU C.100-200IU D.300-500IU E.400-800IU婴儿预防佝偻病，每天服用维生素 D 剂量治疗佝偻病，服用维生素 D 日剂量正确E、A性题目，注意掌握。（佝偻病的治疗）口服葡糖糖酸钙先口服三天氯化钙，再补充维生素 D C.先补充维生素 D，再口服氯化钙D.缓慢静脉推注 10%葡糖糖酸钙 510ml+ 10%G

16、SE.只需补充 VD2000佝偻病小婴儿，有过手足搐搦佝偻病儿，就诊时突然发生惊厥20ml正确B、D6 个月以下、有过手足搐搦者先给钙、再给 VD。肌注 VD3 的前 3 天应该合用 10%氯化钙 5ml，tid，稀释后口服，35 天后改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸。因血钙低出现时静脉推注 10%葡萄糖酸钙 510ml 加入 25%葡萄糖液中缓慢静脉推注，速度要慢，防止由于血钙骤升引起的心跳骤停。1 个月后改为维持量（二）钙剂1.首选口服钙如碳酸钙 D3 片剂等。2.重症患者（）治疗：（1）6 个月以下、有过手足搐搦者先给钙、再给 VD肌注 VD3 的前 3 天应该合用 10%氯化钙 5ml，t

17、id，稀释后口服，35 天后改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸。（2）因血钙低出现时静脉推注 10%葡萄糖酸钙510ml 加入 25%葡萄糖液中缓慢静脉推注，速度要慢，防止由于血钙骤升引起的心跳骤停第六节高尿酸血症与痛风用药注意事项与患者教育1.降酸治疗治疗的时机：合并心或代谢性疾险者 420mol/L、女性360mol/L即应开始降尿酸治疗；无心或代谢性疾病的者建议生活方式指导（低嘌呤饮食等）高尿酸血症与痛风临床特点高尿酸血症：420mol/L（7.0mg/dl）女性360mol/L（6.0mg/dl）痛风：关节炎、痛风石、痛风性肾病治疗 （一）一般治疗物理治疗；碱化尿液碳酸氢钠 3g/日、枸橼酸

18、钠 3g/日，维持尿液6.5，防止发生肾（二）药物治疗1.痛风急性发作期止疼、抗炎、不降酸！首选秋水仙碱；对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等 NSAIDs（禁用阿司匹林）；糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素2.发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期降尿酸！促进尿酸排泄 苯溴丙磺舒注：已有尿酸形成，或尿中尿酸540mol/24h（9.0g/24h）不宜使用。抑制尿酸生成别嘌醇非布若血尿酸水平超过 540mol/L（9.0mg/dl）应开始降尿酸药物治疗。急性症状缓解（2 周）后方可开始降尿酸治疗。 2.降酸治疗治疗的目标：血尿酸应控制在360mol/L（6.0mg/dl）以下；对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300mol/L（5.0mg/dl）以下。降尿酸治疗须维持。3.秋水仙碱（1）不宜长期应用：若长期应用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、肾衰竭等。胃肠道反应是严重的前驱症状，一旦出现应立即停药。（2）严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用。4.别嘌醇痛风急性发作期禁用。应用初期，可发生尿酸转移性痛风发作故于初始 48与小剂量秋水仙碱联合服用。滴定增量，监测血尿酸水平。（4）已有尿酸5.丙磺舒形成，或尿中尿酸540mol/24h（9.0g/24h）不宜使