临终关怀与疼痛管理

1、您的位置：首页我的继续教育全文T*41个人简历：周玲君，女，1982年生，山东人，2004年毕业于第二军医大学护理本科，并同年进行研究生学习，现为第二军医大学在读博士，主要从事疼痛管理和临终关怀的研究。主编癌痛管理知识教育手册，发表相关论文10篇。参与上海市科委-癌痛管理现况调查以及对策研究；国际疼痛研究学会（IASP）-疼痛教育研究；加拿大合作课题一一护士对癌痛管理认识的质性研究等。2008年获得国际疼痛研究学会（IASP）颁发的疼痛管理和研究杰出成就奖。博士期间主要进行临终关怀的研究，已多次参与临终关怀培训与实践，并在香港白普理宁养中心进修学习。生命开始于爱，同样也应终结于爱。护士作为实施

2、临终关怀的主要成员，担负着责任：“使患者舒适而无痛苦，安详而有尊严的离开人世”。临终护理需要怎么样做，做些什么呢？疼痛护理临床实践与进展临终关怀与疼痛管理第二军医大学在读博士周玲君一、临终关怀的定义Hospice原意是朝圣者中途休息的地方，也是教会照顾有病而无人照料者设立的收容所。临终关怀是指对临终患者和家属提供缓和性和支持性的医护措施，以缓解患者的痛苦、最大限度提高患者舒适度、维护患者尊严为宗旨的一种医疗保健服务。临床上预计生存期少于6个月，称为临终阶段。服务对象：大部分是癌症患者，其次为预后不良的晚期患者，如艾滋病、运动神经元疾病、心肺肝肾等慢性疾病患者。（一）临终关怀的同义词由于各地域、

3、国家的文化差异，hospicecare的译名各不相同，美国的“安息护理”、英国的“终末期护理”、加拿大的“姑息护理”、我国台湾地区“安宁照护”、我国香港地区“舒缓护理、善终服务、宁养服务”。（二）临终关怀的任务和标准主要任务：包括对症治疗、控制疼痛、减轻或消除病人和家属的心理负担和消极情绪。临终关怀不同于安乐死，这即不促进也不延迟病人死亡。不以延长临终者生存时间为重，而是以提高病人临终阶段的生命质量为宗旨。美国老年病学会1996年制定临终关怀八要素，进一步明确了临终关怀应该达到的标准。主要包括以下几个方面：减轻病人肉体和精神症状，以减少痛苦；采取能让病人表现自己愿望的治疗手段，以维护病人尊严；

4、避免不适当的、有创伤的治疗；在病人还能与人交流时，给病人提供充分时间相聚；将家属的医疗经济负担减少到最小程度；给予病人尽可能好的生命质量；所花医疗费用要告知病人；给死者家属提供治丧方面的帮助。二、发展背景50年年代，英国护士桑德斯(CicelySaunders)在她长期从事的晚期肿瘤医院中，目睹垂危病人的痛苦，决心改变这一状况。1950年，她照顾得一个年轻的癌症患者大卫，大卫在去世前留给她500英镑当作基金。1967年她创办了世界著名的临终关怀机构圣.克里斯多佛临终关怀院(ST.ChristophersHospice)，点燃了临终关怀运动的灯塔”。70年代后期，临终关怀传入美国，创建了第一个H

5、ospice方案，随后世界上许多国家和地区如加拿大、澳大利亚、日本、荷兰、法国等相继开展了临终关怀服务实践和理论研究，目前世界上已有60多个国家和地区成立了临终关怀机构和组织，仅美国的临终关怀机构达到两千多个，每年接受临终关怀服务的患者和家属达14万人。香港于1992年建立了第一个独立的善终服务机构一一白普理宁养中心。1988年引入中国大陆，天津医学院崔以泰教授率先倡导成立了第一家临终关怀研究中心，从而使我国临终关怀迈岀了第一步。目前我国已有一百多所临终关怀机构，但对于一个拥有13亿人口的大国来说不过是沧海一粟，远远解决不了广大民众的需求。临终关怀作为我国一个新兴而长远的事业，还需要完善。由于

6、我国经济条件的限制，独立的临终关怀医院难以大范围推广，而建立医院附属的临终关怀病房，在当今医院自主经营、自负盈亏的形势下，经济、医疗费用等问题影响了其实施，另外我国社区护理还在起步阶段，家庭临终关怀在现阶段还没有基础。有调查表明，大部分临终患者在医院度过最后时光。三、临终护理临终关怀的宗旨通过临终关怀护理来体现，护士是临终关怀的主要成员。临终阶段的治疗原则：Cure（治疗）一一Care（关怀）；护理的重点：关注患者的疾病一一关注患者的痛苦，促进患者舒适。（一）要求由于护士面对的是特殊人群，临终关怀服务对护士的自身素质具有较高的要求，要求护士具有丰富的医学、护理学、心理学、社会学知识和娴熟的护理

7、操作技术，更强调护士要有良好的素质和高尚的护理道德。从事临终关怀的护士，长期围绕临终患者工作，没有强烈的责任感和道德标准，使难以胜任此项工作的，一般护理人员对临终患者往往采取逃避、厌恶的态度，而临终关怀护士必须懂得尊重病人，应具有为病人服务是自身价值体现的思想。一位护理专家曾说过“正如岀生的过程，死亡亦需要高度熟练的医疗照顾”。（二）内容临终护理的内容主要包括以下几个方面：创造良好的休养环境；做好基础护理、心理护理；组织各种可能进行的活动；尽量满足病人的要求（预嘱；死亡地点的选择将患者的愿望降低到能达到的水平）；信息支持，各工作人员及家属间的协调；做好尸体料理及丧亡照顾。其中症状控制是临终关怀

8、的主要内容。（三）症状控制今天主要讨论的是症状控制中的疼痛控制。在晚期癌症患者的症状中疼痛占85.5%，是第二大症状，并且极少有单独存在的症状3种以上的症状相互影响，例如疼痛、便秘和谵妄是姑息护理中常见的症状；80%勺晚期患者有2种以上的痛苦症状同时岀现。四、临终阶段的疼痛临终阶段的疼痛对患者的影响特别大，许多患者都认为，疼痛甚至比死亡更让人觉得恐惧。临终时对疼痛的恐惧是普遍的，这也是有些人要求安乐死的主要原因。缓解和消除痛苦是临终关怀的精髓。“TotalPain”的概念桑得斯在60年代早期第一次使用了“totalpain的概念，全方位疼痛（totalpain）（台湾译为“整体性疼痛”）强调晚

9、期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素，因而可以说是复杂性疼痛。桑得斯从一名护士、社会工作者到医生，这种独特的经历让她更好的理解患者的痛苦。疼痛包括生理、心理、社会、精神四个因素，并且四个因素间也存在相互作用，比如生理疼痛主要是疾病引起的，心理性疼痛包括恐惧、抑郁等。如果生理性疼痛得到控制，心理上的焦虑、抑郁等情绪也会缓解。80年代中期，totalpain已经成为临终关怀领域中的中心概念，并在临床、教学、科研中得到验证。Totalpain的提出有助于鼓励医护人员关注患者痛苦的不同层面，除了对止痛剂的需求以外，患者仍需要人性化的关怀和社会的帮助。五、护士在疼痛控制

10、中的作用（一）详细及全面的疼痛评估使用痛尺，评估患者的疼痛程度，询问患者“有什么不舒服？”；留意患者形容疼痛的情况，有些患者为了表现自我的坚强或对止痛药物存在错误认识，不愿表达疼痛，护士需要从患者的睡眠、表情、行为，甚至于是患者的梦境中了解患者的疼痛；尊重患者对自身疼痛的表达方式，每个人有不同的疼痛经验和感受，只有病人最了解自己的疼痛特征，护士应尊重患者的表达并相信患者，有时候并一定要使用0-10评分,有的患者并不理解，要选择患者理解的表达方式，耐心倾听患者的主诉。（二）患者和家属的教育了解患者和家属对疼痛治疗存在的误区；教育患者和家属：良好的疼痛控制对生活质量的影响；与护士和医生交流疼痛的重

11、要性；教育手册和书面指导。（三）帮助控制躯体疼痛躯体疼痛的缓解是与患者深入沟通的基础，也是避免安乐死的重要方面。止痛药物的使用不简单是一种技术，而是与患者间承诺的表示。选择适合患者、家属和环境的疼痛控制方式。举例：液体吗啡、Syringedriver提前预防处理阿片类药物的副作用，考虑到疼痛控制的其他方法，另外还有一些辅助疗法，简单可行，能够提高患者自我控制的能力（有些患者会觉得自己生病后，完全依赖别人，自己的生命毫无意义，这些简单的方法，可以提高患者的幸福感）。有学者指岀，对临终患者来说，所有不必要的药物都可停用，只有镇静、镇痛、解痉药是必要的，如果能够及时发现临终前48h的病人可能发生的问

12、题并适当的处理，即可保证病人舒服的走完人生之旅。（四）帮助疏导心理性疼痛在临终阶段，癌症病人除了生理上的痛苦之外，更重要的是对死亡的恐惧。癌症疼痛患者的心理学症状中，涉及焦虑和抑郁的最多。焦虑可引起痛觉加重，增加对身体健康的威胁以及延长疼痛体验过程，甚至可降低疼痛阈值以致患者对任何刺激都会产生疼痛。抑郁状态能改变疼痛信号的传递，降低患者应付疼痛的能力。美国的一位临终关怀专家就认为人在临死前心理上的痛苦大于躯体上的痛苦”，因此，一定要在控制和减轻患者机体上的痛苦的同时，做好临终患者的心理关怀。尤其是当患者的疼痛主诉超岀了体征和诊断性治疗的解释时，常常需要对其进行心理评估。有效帮助患者止痛，患者对

13、医护人员的信任不可或缺，疼痛的评估、教育、效果评价、对患者的心理安抚等，都需要建立在信任的基础上。一旦建立起信赖和信心，气氛就会变得轻松，也就会让临终者把他真正想说的话说岀来。所以我们必须给他完全的自由，让他充分说岀他想说的话。“医生、护士和朋友来看我，但是我还没遇到一个真正可以和真正的我谈心的”。英国临终关怀先驱西斯里？桑德斯(CicelySaunders)说：我曾经问过一位知道自己将不久人世的人，他最想从照顾他的人身上得到什么”，他说“希望他们看起来像了解我的样子”。的确，完全了解另一个人是不可能的事，但我从未忘记他并不要求成功，只希望有人愿意试着了解他。积极的倾听(thepainseem

14、edtogobyjusttalking)举例：宗教人士尊重患者的个人意愿，允许患者按照自己的方式做事。举例，在香港患者可以选择吃药、吃饭等时间，完全依照患者的要求进行。帮助疏导社会性疼痛社会性疼痛是与预期或实际的分离，或丢失有关的痛苦。临终患者会意识到他们将要因死亡而和家属离别。采取一些措施以避免使临终患者与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。允许患者孙儿、子女们探视，比增加阿片类的剂量更有利于疼痛的缓解。主要做好以下内容：亲友/照顾者陪伴患者；尊重患者所需的个人空间；鼓励患者在身体允许的情况下保持社交活动；保持患者日常的活动；促进患者和家属间的沟通，患者的某些错误认识或者患者与家属间的误解，

15、常常是心理痛苦的重要方面。护理人员是促进患者和家属沟通的主要成员，引导患者讲岀压抑在心中的误解，并帮助他们缓解情感上的不安、恐惧，以适应临终这个突发的事件。安抚精神性疼痛患者的痛苦往往受整体的感受所影响，心灵上的问题，很多时候都会加重患者对疼痛的感受。精神痛苦可能是一个负疚感、无望、不公平、无价值、被抛弃感、孤独、无意义等。有位患者，她相信神，她的疼痛使用很多药物都无效，但自从她能道出对神的愤怒和怨言后，疼痛就减少了，人也精神了。当患者面对死亡的时候，生命的再评估有助于患者面对现实。是指通过调解过去的冲突、通过完成心愿、完成一些未完的事业增加自我控制力和角色功能，从而更好地认识生命、感激人生。台湾石士明指岀“当我真正愿意去面对死亡时，我才知道生命中什么事情是重要的。当我还有力气去做生命中重要的事情时，我的心是快乐的。当临终患者在一个安全的环境中，感觉到被接受，被爱，并找到生命意义的时候，患者就能平静下来，把死亡看成是一个美丽的结局。护士并不只是旁观者，护士应陪伴在心灵困苦的患者身边，聆听他