下肢筋伤中医筋伤学理论

1、下 肢 筋 伤中 医 筋 伤 学理论教学目的掌握下肢筋伤的诊断。了解下肢筋伤的病因病理。熟悉下肢筋伤的临床表现及治疗。髋部筋伤中医筋伤学中医筋伤学髋部筋伤难点及重点犁状肌综合征的诊断与鉴别诊断髋部筋伤髋部扭挫伤股四头肌损伤股内收肌损伤股二头肌损伤犁状肌综合征髋部滑囊炎弹响髋臀大肌挛缩证小儿髋关节错缝髋和大腿的相关解剖 下肢肌一、髋肌（一）前群1、髂腰肌腰大肌髂肌作用：使髋关节屈和旋外；下肢固定时，可使躯干和骨盆前屈。2、股直肌3、缝匠肌起自腰椎体侧面和横突起自髂窝腰大肌髂肌区分（二）后群1、臀大肌使髋关节伸和旋外2、臀中、小肌 使髋关节外展3、梨状肌使髋关节旋外臀大肌梨状肌股前内侧区1、股前群

2、肌股四头肌位置：大腿前面起点：股直肌-髂前下棘股内、外侧肌-股骨粗线股中间肌-股骨体前面止点：胫骨粗隆作用：伸膝、屈髋。神经支配：股神经阔筋膜张肌起点：髂前上棘、髂嵴前部止点：髂胫束、胫骨外侧髁作用：屈髋、伸膝、紧张髂胫束缝匠肌 起点：髂前上棘 止点：胫骨上端内侧面 作用：屈髋，屈膝、内旋 神经支配：股神经2、股内侧肌群(内收肌群)浅层：耻骨肌 长收肌 股薄肌深层：短收肌 大收肌作用：内收髋关节神经支配：闭孔神经耻骨肌 起点：耻骨梳及其附近 止点：股骨耻骨肌线 作用：内收、外旋髋关节长收肌 起点：耻骨上、下支移行部前面 止点：股骨粗线内侧唇中1/3部 作用：内收、外旋髋关节股薄肌 起点：耻骨下

3、支、坐骨支前面 止点：胫骨上端内侧面 作用：内收髋关节，内旋膝关节短收肌 起点：耻骨下支前面 止点：股骨粗线内侧唇上1/3部 作用：内收、外旋髋关节大收肌 起点：耻骨下支、坐骨支和坐骨结节 止点：股骨粗线内侧唇下2/3和收肌结节 作用：内收、外旋髋关节(一)臀部1、肌肉浅层臀大肌 位置：臀部皮下起点：髂骨外面，骶、尾骨的后面止点：髂胫束（3/4） 臀肌粗隆（1/4）作用：使髋关节后伸、旋外。神经支配：臀下神经中层臀中肌起点：髂骨翼外面止点：股骨大转子作用：外展、内旋、外旋髋关节神经支配：臀上神经梨状肌位置：盆腔后壁，穿坐骨大孔至臀大肌深面起点：骶骨盆面止点：大转子尖端作用：外旋髋关节神经支配：

4、骶丛分支闭孔内肌 起点：闭孔膜内面及其周围骨面 止点：转子窝 作用：外旋髋关节上、下孖肌 上孖肌起点：坐骨棘 下孖肌起点：坐骨结节 两肌纤维加入闭孔内肌腱股方肌 起点：坐骨结节 止点：转子间嵴 作用：外旋髋关节深层臀小肌 起点：髂骨翼外面 止点：股骨大转子 作用：外展、微内旋髋关节 神经支配：臀上神经闭孔外肌 起点：闭孔膜外面及其周围骨面 止点：转子窝 作用：外旋、微内收髋关节 神经支配：骶丛分支二、大腿肌（一）前群1、缝匠肌屈髋关节、膝关节，使屈曲的膝关节旋内。2、股四头肌伸膝，股直肌还有屈髋作用缝匠肌股直肌股外侧肌股内侧肌股中间肌长收肌耻骨肌股薄肌大收肌短收肌（二）内侧群使髋关节内收和外旋

5、（三）后群1、股二头肌屈膝、伸髋；屈膝时，可使小腿旋外2、半腱肌3、半膜肌屈膝、伸髋；屈膝时，使小腿旋内股二头肌半腱肌半膜肌髋部扭挫伤病因病机间接暴力多见：髋关节过度屈曲、伸直、内收或外展肌肉、韧带、关节囊损伤（断裂、撕裂、嵌顿）髋部筋伤诊断要点局部症状活动加重，休息减轻活动受限，保护姿态患肢外观变长，托马斯征阳性X线无异常髋部扭挫伤髋部筋伤股四头肌损伤病因病理直接暴力：打击、碰撞等钝性暴力。间接暴力：滑倒或绊倒等。髋部筋伤股四头肌位置：大腿前面起点：股直肌-髂前下棘股内、外侧肌-股骨粗线股中间肌-股骨体前面。止点：胫骨粗隆作用：伸膝、屈髋。神经支配：股神经诊断要点局部症状外伤后，局部疼痛、肿

6、胀、活动受限。伸小腿、屈大腿时疼痛加重。久之，股四头肌肌肉无力或萎缩。X线无异常髋部筋伤与半月板和梨状肌损伤引起的股四头肌萎缩相鉴别治疗原则：部位断裂，石膏固定六周；完全断裂，早期手术治疗。1.手法治疗2.固定方法3.练功方法4.药物治疗5.其他治疗犁状肌综合征定义：由于犁状肌损伤、炎症，刺激或压迫坐骨神经引起的臀腿痛。由髂后上棘到尾骨尖作一连线，此线中点向股骨大转子顶点的连线，即为梨状肌下缘的体表投影。 髋部筋伤梨状肌位置：盆腔后壁，穿坐骨大孔至臀大肌深面起点：骶骨前面止点：大转子内上方作用：外旋髋关节神经支配：骶丛分支病因 病理当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙

7、或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，而出现的一系列的临床症状和体症。 临床表现：臀部疼痛，坐骨神经痛，刀割样或者烧灼样。髋部筋伤体查直腿抬高在60以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。 梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。是梨状肌综合征的常用检查方法. 鉴别诊断

8、 腰椎间盘突出症、坐骨神经炎治疗1.手法治疗2.药物治疗3.其他：针灸、封闭疗法、手术治疗。髋部滑囊炎定义：髋关节周围的滑囊积液、肿胀和炎性反应。1.髂耻滑囊炎2.股骨大转子滑囊炎3.坐骨结节滑囊炎髋部筋伤股三角：下接收肌管上口 境界：上界腹股沟韧带 内侧界长收肌外侧缘 外侧界缝匠肌内侧缘 前壁：阔筋膜 后壁：髂腰肌 耻骨肌 长收肌 内容：腹股沟深淋巴结 股N 股鞘(含股AV)病因 病理创伤、劳损、感染等引起滑囊炎。临床表现：局部的肿胀疼痛和压痛。髋部筋伤诊断要点局部症状局部肿胀、疼痛和压痛。必要时穿刺。X线无异常。髋部筋伤鉴别诊断 结核、肿瘤等治疗1.手法治疗2.固定方法3.药物治疗4.其他

9、：针灸、封闭疗法、手术治疗。髋部筋伤小结髋关节扭挫伤：临床少见股四头肌损伤和梨状肌综合征：临床常见。梨状肌综合征应与腰椎间盘突出相鉴别。髋部筋伤膝部筋伤中医筋伤学难点 膝关节筋伤的损伤机制重点 膝关节筋伤的诊断及鉴别要点膝部筋伤难点及重点定 义膝部筋伤是指膝部侧副韧带、交叉韧带、半月板、脂肪垫等软组织损伤，以膝疼痛、肿胀、功能障碍为主要临床表现的疾病。膝部筋伤膝关节侧副韧带损伤半月板损伤膝交叉韧带损伤膝关节创伤性滑膜炎髌骨软骨软化症正常膝关节解剖 正常膝关节解剖 正常膝关节解剖 正常膝关节解剖 正常膝关节解剖 正常膝关节解剖 膝部筋伤膝关节侧副韧带损伤膝关节侧副韧带损伤，以内侧副韧带损伤多见，

10、可分为部分损伤与完全性损伤。若与半月板损伤和交叉韧带损伤同时发生时，则称为“膝关节损伤三联症”。损 伤 机 制膝部筋伤外侧副韧带内侧副韧带限制膝内翻，伸膝时紧张，屈膝松驰限制膝外翻，与内侧半月板相连，深屈为关节囊部分外展姿势+旋转暴力造成损伤（多见）内收姿势+旋转暴力造成损伤（少见）【病因病理】正常的膝关节约有10左右的外翻。膝关节外侧易受外力的打击，或膝关节在滑跌时，小腿突然外展、外旋，迫使膝关节过度外翻，膝内侧间隙拉宽，造成内侧副韧带的扭伤或部分断裂或完全断裂，易合并内侧半月板和交叉韧带的损伤。若外力迫使膝关节过度内翻，可发生外侧副韧带损伤或断裂。诊 断 要 点膝部筋伤膝关节肿痛活动加重；

11、陈旧伤者行走不稳膝关节局部压痛，瘀斑膝关节侧向试验（+）膝关节抽屉试验（-）排除交叉韧带损伤X线照片双侧对比，增宽不对称，是否合并骨折X片检查【诊断要点】（一）主要病史有明显外伤史。 （二）临床表现 1膝关节侧副韧带损伤后，膝关节呈135左右半屈曲位，主动和被动活动受限。 2局部肿胀，皮下瘀血，继而出现广泛性的膝关节部瘀斑。3若合并半月板损伤，膝关节出现交锁现象；膝部急性严重损伤合并半月板和前交叉韧带损伤，称为“膝关节损伤三联症”。如有“开口样”感觉，则为韧带完全断裂。 4外侧副韧带损伤，则易合并腓总神经损伤出现足下垂及小腿外侧下1/3及足背外侧面的感觉障碍。（三）体征检查1压痛检查 内侧副韧

12、带损伤时，压痛点在股骨内上髁；外侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁。2膝关节侧向试验阳性。（四）辅助检查X线检查在局麻下患膝关节作外翻位或内翻位摄双膝关节正位片，可发现韧带损伤处关节间隙增宽；还可以排除骨折。膝关节分离试验 【鉴别诊断】（一）膝关节半月板损伤 膝部多有扭伤史或劳损史。本病好发于运动员、搬运工等，男多于女。主症为膝部疼痛、肿胀、关节弹响声、交锁征等。体检可见麦氏征阳性、研磨试验阳性、X线平片无异常。 （二）膝关节交叉韧带损伤 有典型的膝部损伤史，伤后膝关节疼痛、肿胀，关节有错落感或不稳感，抽屉试验阳性。膝关节造影或膝关节镜检查可以确诊。【辨证治疗】 本病的治疗应根据其损

13、伤的程度和合并症的情况采用不同的治疗方法。部分损伤或断裂者，一般采用非手术治疗。若完全断裂或合并半月板损伤者，多采用手术治疗。（一）手法治疗 膝关节侧副韧带部分撕裂者，早期可以屈伸膝关节一次，恢复轻微之错位。晚期手法可解除粘连，恢复关节功能。患者仰卧，医者立于患侧，用拇指或手掌面在损伤处做横行拨动数遍；点按梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴，并做膝关节屈伸手法；擦损伤部位，以透热为度。（二）药物治疗 1内服 早期治宜活血化瘀，消肿止痛为主，可用桃红四物汤加减；后期治宜温经活血，壮筋活络为主，可用壮筋养血汤加减。 2外用 早期局部外敷消瘀止痛膏，后期用四肢损伤洗方熏洗患处。（三）其他疗法 1

14、固定疗法 早期肿胀明显可先将膝关节内血肿抽吸干净，用弹力绷带包扎，再以石膏托固定膝关节于功能位45周，或选用小夹板固定。 2练功疗法 损伤轻者，在23天后鼓励患者做股四头肌功能锻炼，防止肌萎缩和软组织粘连；后期作膝关节屈伸运动和肌力锻炼。3针灸疗法 选用阿是穴、内外膝眼、阳陵泉、足三里等穴。4手术疗法 膝关节损伤三联征者，一般应进行手术治疗。5热敷、理疗等。【预防调护】（一）早期应注意卧床休息。 （二）后期应加强下肢功能锻炼。 （三）注意膝部防寒保暖。作业题目：请举例论述固定方法在治疗软组织损伤中的价值膝部筋伤膝 关 节 半 月 板 损 伤解 剖 概 要半月板的性质：纤维软骨半月板的作用： 加

15、深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凹度，加强关节的稳定。 与交叉韧带协同，控制和引导膝关节的轻度螺旋活动。 富于弹性，能承受重力，吸收振荡。 散布滑液，润滑关节。营养情况： 内侧半月板：C形，与内侧副韧带的深层纤维相结合。 外侧半月板：O形，活动度大。 盘状半月板：易损伤。外侧多见。 旋转运动时，易发生损伤。内侧半月板 膝部筋伤结 构 与 功 能外侧半月板 稳定关节传导压力缓冲震荡膝部筋伤半月板与交叉韧带的关系一般情况下半月板是紧紧附着于胫骨平台关节面上，在膝关节的运动过程中大多不能移动，只有在膝关节屈曲135时，膝关节作内旋或外旋运动，半月板才有轻微的移动，故半月板损伤常发生在此体位。临床上以外

16、侧半月板损伤多见。【病因病理】 膝关节在半屈曲位、足与小腿相对固定，作强力外翻或内翻，内旋或外旋时，半月板在股骨髁部与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力。半月板产生突发的、巨大的碾挫作用，当其强度，超过了半月板所能承受的极限时，即可引起各种类型的损伤。如边缘型撕裂，中心型纵向破裂等类型。膝部筋伤损 伤 机 制好发人群：受伤者多为运动员、矿工、搬运工撕裂性外力：多在半屈膝位+旋转力，易出现韧带部位半月板伤研磨性外力：长期下砖动作，外侧半月板负重较大，出现慢性损伤膝部筋伤损 伤 类 型前角撕裂中1/3撕裂后角撕裂桶柄式撕裂纵 裂边缘撕脱膝部筋伤诊 断 要 点新鲜损伤者关节疼痛，屈曲障碍，关节肿胀，关节间

17、隙压痛陈旧性损伤关节活动（负重，上下楼）时疼痛，关节间隙压痛有交锁征，弹响征检查要点膝关节造影、MRI关节间隙压痛点回旋挤压试验研磨试验膝关节镜（三）体征检查 1膝关节外侧及内侧间隙压痛，后期可见股四头肌萎缩。 2麦氏征试验阳性，研磨提拉试验阳性。麦氏征试验研磨提拉试验（四）辅助检查 1X线检查一般不能显示半月板损伤情况，对半月板损伤直接诊断意义不大，但可排除其他疾病。 2膝关节充气造影和碘水造影或充气和碘水混合造影，在诊断上有一定价值，可以确定半月板损伤部位。 3膝关节镜检查 对关节内结构可提供直观形象，对于不典型的半月板损伤的诊断具有临床意义。膝部筋伤治 疗 要 点适合新鲜损伤，固定关节，

18、禁负重，部分损伤可修复祛瘀，舒筋、消肿手术治疗部分切除-有交锁征、关节内游离体, 可选择关节镜下打磨冲洗全切除-适合盘状半月板 MRI诊断为三度损伤 晚期易发生骨性关节炎制 动配合中药外敷、熏洗膝部筋伤膝 关 节 交 叉 韧 带 损 伤【病因病理】 前交叉韧带损伤是腿处于伸直位时，强大暴力撞击小腿上端后方时，可使胫骨向前滑脱，引起前交叉韧带断裂，有时伴有胫骨隆突撕脱骨折；后交叉韧带损伤是在屈膝位时暴力撞击小腿上端前方使胫骨向后移位，造成后交叉韧带的损伤，有时合并膝后脱位或胫骨隆突撕脱骨折和外侧半月板损伤。损伤形式：上、下附着点断裂 中间部断裂损伤机制膝部筋伤单纯损伤少见强大暴力-交叉韧带断裂（

19、前交叉伤多见）【诊断要点】（一）主要病史 患者常有明显的外伤史。（二）临床表现 一般伤后立即感觉关节有错动感和组织有撕裂感，关节松弛，失去原有的稳定性。（三）体征检查 1膝关节明显肿胀、疼痛，活动功能障碍，膝关节呈半屈曲的状态。 2抽屉试验阳性。膝关节抽屉试验诊 断 要 点膝部筋伤受伤时，关节内有撕裂感，关节立即松动关节积血严重抽屉试验（前后移动大于）关节镜：有助前叉损伤诊断MRI：有助于后叉损伤诊断X线：可见胫骨隆突撕脱性骨折前叉损伤后叉损伤（四）辅助检查 1X线检查 侧位片必须在膝屈曲90，用手推拉下进行摄片，并与健侧作对照。膝正位片胫骨髁间隆突撕脱骨折。 2膝关节镜检查 在冲净膝关节腔的

20、积血后，可见前交叉韧带断裂。【鉴别诊断】 本病应注意与膝关节半月板损伤及膝关节侧副韧带损伤相鉴别。无移位： 抽血肿、固定，屈曲位103周有移位： 手术治疗，越早越好，否则韧带 缺血坏死、吸收、挛缩。 理筋手法： 手术后3周，按摩、被动活动 中药熏洗练功： 和血舒筋，主动练功治 疗 要 点膝部筋伤膝部筋伤膝关节创伤性滑膜炎膝部筋伤定 义膝关节创伤性滑膜炎是指膝关节损伤后出现的滑膜非感染性炎症反应性疾病，以关节积血、积液为主要临床表现。分为急性和慢性劳损性炎症两种。【病因病理】由于暴力打击、跌仆、扭伤、过度劳损等，使滑膜受伤充血，产生大量积液所致，若滑膜损伤破裂则会大量渗出血液。如不及时清除，则引

21、起关节粘连，影响关节功能活动。慢性滑膜炎一般由急性创伤性滑膜炎失治转化而成，或慢性劳损导致滑膜产生炎症渗出、关节积液等。急性：（骨折、脱位、韧带、软骨伤、滑膜伤） 积瘀积液、湿热相搏慢性：膝关节轻伤，多次反复，寒邪入侵 滑膜炎膝部筋伤病 因 病 理滑膜作用：分泌滑液，滑利关节现代医学：形成机理未明确【诊断要点】（一）主要病史 患者常有急性外伤史或劳损史。 （二）临床表现 1急性者为膝关节出血滑膜症，血肿一般在伤后12小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀斑，疼痛剧烈；膝关节活动不利，尤以伸直及完全屈曲时胀痛难忍。 2慢性者可由急性滑膜炎处理不当转为慢性滑膜炎，两腿沉重不适，膝部屈伸困难，多见于老年人

22、。（三）体征检查 1急性者可见肤温增高，按之有波动感，有压痛。浮髌试验阳性 2慢性者在髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，关节积液如超过10ml则浮髌试验阳性。浮髌试验（四）辅助检查 1X线检查一般无异常改变，可排除骨折以及其他膝关节疾患。 2在严格无菌条件下，可以进行膝关节穿刺抽液送检。其急性期为淡粉红色液体，表面无脂肪滴；慢性者为淡黄色液体。【鉴别诊断】创伤性膝关节内积血：一般在受伤后立即发生，疼痛剧烈常伴有局部和全身体温升高，关节穿刺液呈血性。而创伤性滑膜炎一般在伤后12日内逐渐出现积血，穿刺液为淡粉红色液体，常无局部和全身体温升高。1、与关节血肿区别 关节血肿 创伤性滑膜炎伤后肿胀 立即出现

23、出现较迟疼痛 明显 不明显（肿胀）关节穿刺 全血 黄色粘性渗出液全身反应重（温度高、发热） 轻诊 断 要 点2、关节镜：活检确诊-（滑膜TB、结节性滑膜炎、 髌骨软骨软化症、类风湿）3、X线：骨关节无异常发现。膝部筋伤外敷-急性：活血祛瘀，消肿止痛 慢性：祛风散寒通络 内服（同上）治 疗 要 点膝部筋伤关节穿刺抽液少量无须，加压包扎即可。大量积液，压力增高时，抽液，注入1%procain5ml+强的松龙25 mg石膏制动抽液后石膏制动12周，禁负重理筋手法慢性期适用 疏通气血，消散肿胀药物治疗膝部筋伤髌 骨软骨软化症膝部筋伤定 义髌骨软化症是髌骨软骨面和股骨髌面的关节软骨的一种退行性病变，以膝

24、部疼痛、膝软，上下楼梯或蹲下站起尤其明显为主要临床表现。又称髌骨软骨炎，髌骨软骨病，髌骨劳损等。好发于运动员等。膝部筋伤病 因 病 理多见于运动员（田径、登山、舞蹈）长期膝关节过度屈伸髌骨软骨面磨损软化、纤维化、软骨床外露退变 膝关节行走无力 早期：大动动量后出现，休息后消失 后期：半蹲时膝痛，不能支持半蹲 膝前痛（上下楼明显） 膝关节过伸痛加重（挺髌试验阳性） 检查：髌下极压痛 关节磨擦音 单腿半蹲试验阳性 线：骨密度，边缘增生，关节面不平 关节镜：有助诊断（观察软骨面）膝部筋伤诊 断 要 点【诊断要点】（一）主要病史 有膝部劳损史或外伤史。 （二）临床表现 1好发于青少年、运动员、舞蹈演员

25、等。 2发病缓慢，初为膝部不适，继而有髌骨后方疼痛，膝内侧隐痛，自觉髌股之间有摩擦感。 3膝部活动时疼痛加重，膝软，蹲下站起或上下楼梯时尤为明显。 4行走时有卡住感和清脆响声。（三）体征检查 1膝部无明显肿胀，髌骨两侧偏后部有压痛，但膝部活动范围正常。 2股四头肌萎缩。 3挺髌试验阳性，即用拇、食指将髌骨向远端推压，嘱患者收缩股四头肌，可发生疼痛及关节面摩擦音。 4单腿下蹲试验阳性，即患肢单腿站立，逐渐屈膝下蹲时出现膝软、膝痛。（四）辅助检查 1X线检查一般摄膝关节正侧位及髌骨轴位片。早期摄片无明显变化，晚期可见关节间隙变窄，髌骨软骨面粗糙不平，软骨下骨硬化和髌骨边缘骨质增生。 2膝关节镜可明

26、确诊断。【鉴别诊断】（一）膝关节骨性关节炎 多见于中老年人。一般为双侧性，可具有髌骨软化症的所有症状，但临床症状较为明显，疼痛，肿胀，活动受限不能走远路，严重者膝关节畸形，X线检查可见膝关节间隙变窄，胫骨平台一侧或两侧有骨刺形成，髁间隆起变尖等。（二）膝关节半月板损伤 患膝多有典型的扭伤史，损伤后膝关节有弹响、关节交锁等现象，膝关节间隙压痛，麦氏征及研磨试验阳性。X线对半月板损伤诊断意义不大，膝关节造影及膝关节镜可确诊。 （三）髌下脂肪垫损伤 多发于青壮年，膝部疼痛、过伸时疼痛加重，髌韧带两侧肿胀，膨隆，膝眼压痛，尤以髌骨下缘脂肪垫附盖区压痛明显，髌腱松弛压痛试验及过伸试验阳性。X线侧位片可见脂肪垫处软组织纹理增强。 避免半蹲位工作、负重，固定制动 外敷中药：早期活血祛瘀 后期和血舒筋通络 水针疗法：局部封闭 关节镜冲洗关节