可调压式分流管治疗小儿脑积水

1、可调压式分流管治疗小儿脑积水 翟 瑄，梁 平，夏佐中，周渝冬，李禄生（重庆医科大学附属儿童医院神经外科，儿童发育疾病省部共建教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室， 重庆 400014）【摘要】目的：总结可调压式分流管治疗小儿脑积水的经验，探讨其临床应用价值。方法：回顾性分析24例植入可调压式分流管治疗的不同类型脑积水患儿的病情转归。患儿均行脑室-腹腔分流术，根据术中脑脊液测压结果并结合患儿临床表现、影像学检查等因素设定调压阀开放压力的初始值，术后根据患儿临床表现的改善情况及影像学复查结果进行调压阀开放压力调整。结果：术后调压次数04 次，平均2.6 次。随访3个月，患儿临床症状均明显缓解或

2、消失，CT检查显示脑室均较术前缩小。术后感染例，分流管梗阻例。结论：可调压式分流管具有压力设定个体化的优点，在小儿脑积水治疗中疗效优于固定压力分流管，可有效避免术后分流过度和分流不足的出现。【关键词】脑积水；脑室腹腔分流术；儿童Clinical application of programmable valve in treatment of hydrocephalus in childrenZHAI Xuan, LIANG Ping, XIA Zuo-zhong, et al . Department of Pediatric Neurosurgery. Childrens Hospital

3、 of Chongqing Medical University, Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, Key Laboratory Pediatrics in Chongqing ,Chongqing 400014, China【Abstract】Objective: To summarize and assess the programmable valve in treatment of hydrocephalus in children. Methods: 24 patient

4、s with hydrocephalus in children who underwent Ventriculo-peritoneal(V-P) shunt surgery and programmable valve were implanted in operation were retrospectively analyzed. The opening pressure were settled based on aspects such as intraoperative intraventricular pressure measurement，clinical manifesta

5、tion and Imaging results. Regulator opening pressure were adjusted according to clinical improvement and review imaging results post-operation. Results: Valve pressure adjustment was required from 0 to 4 times, mean 2.6 times post-operation. All the cases were follow up 3 28 months,clinical symptoms

6、 were relieved or disappeared, and CT examination showed ventricle reduced compared with preoperative in all cases. Postoperative infection in 2 cases, shunt obstruction in 1 case. Conclusions: Programmable valve has the advantages of individual pressure setting, excessive and insufficient segregati

7、on can be effectively prevented postoperation. So it has better shunt performance than standard shunt valve in the treatment of hydrocephalus in children .【Key Words】 hydrocephalus；ventriculo-peritoneal shunt；children脑积水是小儿神经系统的常见疾病，目前神经外科治疗脑积水常见的手术方式是脑室-腹腔分流术（V-P分流术），术中采用的多为不同压力等级的固定压力分流管，这类分流管由于压力

8、不可调，术后容易出现脑脊液过度分流或分流不足，导致临床上出现硬膜下出血、裂隙脑室综合征或持续高颅压、脑积水不缓解等并发症的发生。我院自2007年6月至2010年6月在V-P分流术中应用德国蛇牌（AESCULAP）可调压式分流管治疗小儿脑积水24例，效果良好，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组24例患儿，男14 例，女10 例；年龄8 个月11.2岁，平均5.7 岁。脑积水发病原因：先天性脑积水9例，自发性颅内出血后继发6例，脑创伤后继发6例，颅内感染后继发3 例。1.2 临床表现头痛15例，恶心、呕吐12例，头围异常增大9例，惊厥发作5例，双眼“日落征”阳性6例，视乳头水肿6例，头

9、皮静脉怒张6例，前囟膨隆5例，复视4例，步态不稳、共济失调4例，意识障碍2例。行CT、MRI 扫描均显示脑室系统中度以上扩张，其中重度脑积水18例。1.3 分流管设置本组患儿均植入德国蛇牌（AESCULAP）可调压式分流管，共有20档不同压力设置（020cmH2O），步进为1cmH2O。术中行侧脑室穿刺成功后，分流管脑室段立即接毛细管测压，以低于所测压力12cmH2O设定调压阀开放压力(opening pressure，OP)值，所测压力大于20cmH2O时，初始压力设定为20cmH2O。术中使用根据特定磁场编码改变阀门压力的调压器完成初始压力的设定。1.4 手术方法本组患儿均在全麻下行脑室-

10、 腹腔分流术，围手术期以第三代头孢菌素预防感染。侧脑室额角为穿刺点，将分流装置脑室端插入侧脑室内，腹腔端经耳后、颈部、胸壁前皮下隧道至左侧腹直肌旁切口置入腹腔，腹腔游离段保留35cm。调压阀统一定位于乳突后皮下骨膜表面，便于更改调压阀压力时定位操作。1.5 术后分流管调压术后2周以临床表现及影像学复查所显示的脑室大小作为调节调压阀压力的依据。调低压力的标准是：临床症状缓解不明显；影像学检查脑室无明显减小。调高压力的标准是：术后出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状；前囟凹陷明显；腹胀明显及B超提示腹腔中等以上积液；影像学检查显示术后出现硬膜下积液、出血、脑皮质明显塌陷或脑室过小。每次压力调整以12c

11、mH2O为宜，不宜超过3cmH2O，直至满意。2 结果所有患儿均于术后6小时复查CT,未发现穿刺道出血及皮下渗液，分流管脑室端均位于侧脑室前角。术后一周出院时临床症状和/或体征明显缓解或消失15例（62.5%），好转6例，改善不明显3例；复查CT脑室明显缩小12例，较术前略缩小8例，无改变4例。无改变者予以调低分流管压力。术后2周复诊，临床症状均明显缓解或消失，CT检查显示脑室均较术前缩小。本组随访328 个月，平均18.2 个月，本组24例患儿调压次数04 次，平均2.6 次。术后并发症：术后感染2例，1例经保守治疗感染控制，1例拔出分流管，脑室外引流并万古霉素脑室注药治疗后感染控制，再行分

12、流术；分流管梗阻1例，腹部B超检查提示为腹腔内包裹性积液形成，手术探查证实为腹腔段梗阻，术中改换分流管腹腔植入位置后治愈。随访期间未发生分流过度致颅内出血、硬膜下积液等并发症。3 讨论脑脊液（CSF）在大脑内积聚过多即可形成脑积水，脑积水通常分为交通性和梗阻性，按压力又可分为高压性脑积水和正常压力脑积水。脑室- 腹腔分流术（V-P shunt）是目前治疗脑积水最常用的方法，但也是神经外科手术中并发症最高的手术。文献报道一年内并发症发生率40%，两年可达50%1。术后并发症可分为两类：手术并发症和 CSF 分流并发症。后者的发生是因为既往常用的分流装置为固定压力分流管，其不可调压式阀门容易导致分

13、流管开放压力与病人所需最佳压力不匹配而产生分流过度或分流不足的问题2。如分流管开放压过低，常引起分流过度而出现低颅压、裂隙脑室综合征，甚至狭颅综合征。尤其是脑室严重扩大致脑皮质厚度小于1 cm 者，如果分流术后脑室压力降低过快，可能导致硬膜下血肿或积液，其发生率可达5%21%3。如分流管开放压过高则导致术后脑脊液分流不足，主要表现为术后病人症状无改善，影像学检查发现脑室扩大依然存在或改善不明显。Richards等4曾报道分流不足的发病率高达52%。此外小儿脑积水更有其自身特点，儿童处于生长发育中，随着年龄增长颅内压会逐渐增高5，固定压力分流管很难达到持久、适当的分流，因此使用可调压式分流管更具

14、有必要性。通过及时改变分流阀开放压可适应患儿生长发育所带来的颅内压力变化，即可减少硬膜下血肿或积液的发生率又能保证分流效果。术后分流阀开放压的可调节性是可调压分流管优于固定压力分流管的重要特征，也是分流效果的重要保证。开放压的有效调节依赖于对术后分流效果的准确判断，后者的主要依据是患儿术后临床表现及影像学的改变，其表现形式与成人有所区别。我们的经验是当分流有效时，患儿临床表现的改变根据脑积水的不同起因有不同的侧重，先天性脑积水术后以体征改变为主，如头围进行性增大、头皮静脉怒张的缓解，前囟张力明显降低，尤以双眼“日落征”和眼球活动的改善为著；继发性脑积水的改变则以症状的改善为著，包括头痛、呕吐等

15、高颅压症状的缓解，惊厥发作的停止及意识障碍的改善等。 影像学改变如脑室的缩小的特点是：术后1周时继发性脑积水患儿的改变较先天性脑积水明显，术后2周则所有病例均可出现不同程度的脑室的缩小。准确判断患儿术后的临床表现和影像学改变，掌握其规律，对于恰当调节分流管开放压从而达到有效、安全的分流效果至关重要。分流术后的感染和分流系统的堵管是导致分流失败的两个主要原因。本组感染2例，堵管1例，术后并发症总发生率为12.5%，与国内报道的固定压力分流管发生率相近6。但McGirt等研究表明可调压分流阀可以减少近端引流管的堵管和减少分流管翻修术，他们认为通过体外调节分流阀的压力，可以避免过度分流，而过度分流的

16、结果可能产生脑室内组织包括室管膜脉络丛等塌陷，从而进入分流管引起阻塞7。在可调压分流管使用中我们的临床经验是：1.与成人的小骨瓣开颅不同，小儿应采用头部弧形小切口，颅骨钻孔，灼烧硬膜成孔后置管，易于转向阀固定脑室段；2.不主张术后过多按压分流泵，因脑积水患儿头皮菲薄，血供差，多次按压易导致分流阀处皮肤损坏；3.以导针穿刺皮下隧道置管时忌穿刺过浅，分流管置管处皮下组织太薄易出现皮肤坏死，分流管裸露；4.由于小儿的畏惧心理和体外调压时皮肤受压产生的疼痛感，患儿多不合作，操作较困难，1cmH2O压力差往往调校不准确，因此操作中不宜一次性直接调校，而应采用先调小再调大，差值大于5cm的分次调校法更易完

17、成压力调校。总之，与传统的不可调压式分流管治疗脑积水比较，可调压阀门分流系统使得神经外科医师能够根据术后病情或影像学变化来调节颅内压力，避免了因分流过度和分流不足所引起的某些并发症或再次手术8，能为不同类型脑积水患儿个体化确定颅内压，获得最佳分流效果。参考文献1 Kestle J，Drake J，Milner R，et al Long-term follow-up data from the shunt design trialJ.Ped Neurosurg，2000，33 ( 5 ) : 230-236.2 ZEMACK G, ROMNER B. Seven years of clinica

18、l experience with the Programmable Codman Hakim valve: a retrospective study of 583 patients J. J Neurosurg, 2000,92(6): 941-948.3 张强，高峰 脑积水脑室 腹腔分流术后主要并发症的研究进展J 国际神经病学神经外科学杂志，2007，34( 4) : 374-3764Richards HK，Seeley HM，Pickard JD Shunt revisions: data From the UK shunt registryJ. Pediatr Surg，2000，10( suppl I) : 595 王忠诚王忠诚神经外科学M第一版武汉：湖北科技出版社2006，3596 孙莲萍,金惠明,杨 波等. 小儿脑室-腹腔分流术术后并发症分析J.上海交通大学学报（医学版），2007,27（3:）：253-2557 McGirt MJ，Buck DW 2nd，Sciubba D，et al Adjustab