无分2009年第十次内审工作安排

1、2009 年第十次内审工作安排一、审核时间：2009 年 9 月 11 日至 9 月 25 日二、内审科室：三部（含办公室）、后勤管理部、设备部、计算机室、物价部、门诊部、院感办、西药剂科、医保部、经管部、部、二部办公室、纪检审计部、科教部三、审核成员：质管办全体四、审核内容：三部临床科室：1.住院病志书写是否按时完成并及时签字：（1 份在院病志/，(吕）（1）首次病程入院 8 小时内是否完成，未完成属丙级病志；（2）住院病志入院 24 小时内是否完成，未完成属丙级病志；（3）三级医师查房：入院后 48 小时内有医师查房，无属乙级病志；每周至少有一次主治医师查房和教授查房；住院医师查房：一级护

2、理至少每天一次，二级护理至少 3 天内至少 5 天内一次，三级护理一次，新入院、手术后应连续三天；（4）中医师应签字（24 小时内），两处以上（含两处）属乙级病志。2. 医师交班本填写是否符合要求。有无未交班，交班项目填写不全，无本院或医师签字。（张）手术前本、疑难病例本、病例本是否符合要求。（张）手术前本内容：日期、地点、参加、住院号、入院、目前、内容（术前及依据、手术指征或手术症、拟施手术和麻醉、术中可能出现的问题及对策等）、管床医师签字、科室签字。疑难病例本内容：日期、地点、患者、性别、住院号、参加、入院、目前、内容、管床医师签字、科室签字。病例本内容：日期、地点、患者、性别、住院号、参

3、加、入院、目前、内容（入院后诊治经过、抢救经过、原因等）、管床医师签字、科室签字。注：09 年 5 月以后（含 5 月）；3. 抗菌素应用情况。一份在院病志/（潘）西药剂科：1、处方点评制度落实情况。（吕）。2、每季度对全院门诊处方进行检查，对不规范处方、错方、伪方及告医务部、质管办，落实情况，（吕）3、品、放射药品管理制度落实情况及合理用药监督系统，监督指导评价制度及落实情况；（以为准）（潘）4、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）三部办公室：1、2009 年工作计划及落实情况，（潘）2(题目、内容、)，开展调研工作并有调研对发现的问题有无反馈，有无措施（

4、以为准）。（吕）3、办公室工作制度落实情况。（张）4、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）后勤管理部：1、2009 年工作计划及落实情况。（潘）（1）落实我院节能挖潜工作采取哪些措施效果如何。（2）“三基三严培训”落实情况。（3）灯，长流水现象落实情况。2()，开展调研工作并有调研题目、内容对发现的问题有无反馈，有无措施（以为准）。（吕）3、医疗废物管理、收集、贮存处置及登记每年度至少督查一次（含临床、医技各科室）（以为准）（吕）。4、每半年召开一次与临床等医技科室工作会议（以为准）。（张）5、落实物业保洁千分之考核实施办法（每月检查一次）以为准。（潘）设备

5、部1、2009 年工作计划及落实情况。（潘）（1）耗材管理：对专科性较强的材料加强，定期与使用科室沟通，不因积压库存而导致产品过期报废，加强对非医疗科室领用耗材管理，要求库房做好领用登记制度，严格物品。（2）对临床设备使用进行培训。（3）加强维修材料管理，维修使用时做好领用登记。2开展调研工作并有调研(题目、内容)，对发现的问题有无反馈，有无措施（以为准）。（吕）3、临床、医技、机关等科室、部门五万元以上设备使用登记表每季度上报设备部并做好登记。（张）4、急救生命支持系统仪器设备保持备用状态，建立合理的应急调配机制。（潘）计算机室1、2009 年工作计划及落实情况。（潘）（1）网上报考勤；（2

6、）申请单电子化；（3）积极参与以千分制考核工作。（4）做好科室内技术的培训工作。2开展调研工作并有调研(题目、内容)，对发现的问题有无反馈，有无措施（以为准）。（吕）3、落实千分制考核工作，对临床、医技等科室、部门电脑使用情况每季度督查一次（以为准）。（张）4、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）物价部：1、2009 年工作计划及落实情况。（潘）具体内容看 08 年工作总结提到的 09 年工作计划。2()，开展调研工作并有调研题目、内容对发现的问题有无反馈，有无措施（以为准）。（吕）3、落实千分制考核工作，对临床、医技等科室部门是否有标准每月检查一次，发现问

7、题有无措（以为准），检查结果是否按质管办。（张）4、实行医疗服务价格公示制度，向社会公开项目和标准，有价格公示制、查询制、费用日制度，有检查、有。（吕）5、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）门诊部：1、2009 年工作计划及落实情况，发现问题有无反馈、措施，。（潘）（1）开展门诊预约挂号；（2）完善门诊管理制度；（3）对各科门诊工作量及医师配备情况进行调研，按 50：1 比例对配备，不足的科室增加医生保证质量。（4）推进分楼层挂号工作的进行。（5）协调开展门诊手术可能性。（6）制作完善医疗流程包括退费流程等。2()，开展调研工作并有调研题目、内容对发现的问

8、题有无反馈，有无措施（以为准）。（吕）3、落实千分制考核工作，上、下年度对门诊处方至少各检查 1次（以为准）。（张）4、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）院感办1、2009 年工作计划及落实情况，对发现的问题未反馈，措施，。（潘）（1）开展对三部目标监测工作。（2）规范抗菌药物使用率，耐药情况汇总及病源使用率调查和总结，定期向临床科室反馈。（3）严格医疗废物监督工作。（4）医院知识培训，放射防护知识培训，对新上岗医务人员及重点科室进行传染病，重点传染病知识，传染病培训工作。2()，开展调研工作并有调研题目、内容对发现的问题有无反馈，有无措施（以为准）。（吕

9、）3、落实千分制考核工作，院内每月有检查。（张）4、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）医保部：12009 年工作计划及落实情况。有无计划，发现问题有无反馈，有无措施。（1）合理控制医疗保险费用，6 项措施落实情况。（吕）（2）多角度、多层次培训各类医疗保险政策，7 项措施落实情况。（潘）（3）加强离休费用，2 项措施落实管理，进一步降低情况。（张）2开展调研工作并有调研（或）（调研题目及内容），发现问题有无反馈、有无措施（以为准）。3落实千分制考核工作，对医保单病种错报、漏报、化疗方案漏报，每月有无检查并及时上报。4年度至少撰写一篇，题目、在何种上（或是否

10、投稿、有无初稿）。经管部12009 年工作计划及落实情况。有无计划，发现问题有无反馈，措施。(潘)有无（1）三部的发展作为开源重点，采取如下措施:出台跨科收治的管理办法及激励措施，从而提高床未利用率，增加收入达到开源节流的目的。实行治疗组核算，调动员工积极性。（2）节流方面：实行办公用品管理，制定考核标准及管理办法，落实情况。2开展调研工作并有调研（或）（调研题目及内容），发现问题有无反馈、有无措施（以为准）。（吕）3、落实千分制考核工作 （张）记分制绩效工资分配考核标准及扣发规定实施方案，扣发奖金科室、部门与千分制有关内容，是否每季度向质管办通报。未通报。4、年度至少撰写一篇，题目：在何种上

11、（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）部1、2009 年工作计划及落实情况，有无计划，发现问题有无反馈，有无措施，有无。（潘）（1）完善消防安全管理制度和，落实防火责任制，完成三部消防器材更换，补充、保养。（2）对全体员工进行职业道德教育及培训，有，有签到，有，有题目，有主讲人。（3）安全检查和巡逻中及时关掉灯、长流水并做好沟通反馈工作。2、开展调研工作并有调研（或）（调研题目及内容），发现问题有无反馈、有无措施（以为准）。（吕）3、落实千分制考核内容 （张）对全院各科室（）、部门进行安全隐患检查、（上、下半年至少检查一次）有无检查，发现问题有无措施，有无，是否按时上报质管办。（张）4、重点

12、部门管理规定，有无规定，有无检查，有无。（吕）5、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）二部办公室：1、2009 年工作计划及落实情况，有无计划，发现问题有无反馈，有无措施，有无。（潘）（1）深入一线及时反馈患者的意见，对经常的部门，督促工作改进。（2）加强公共区域巡查保修工作，重点是维修后的情况反馈，对不解决的维修问题，做好。（3）建立科室质量管理长效机制。（4）科室培训计划。2、开展调研工作并有调研（或）（调研题目及内容），发现问题有无反馈、有无措施（以为准）。（吕）3、建立接待处理规定，有无，有无措施。（张）4、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投

13、稿、或初稿），完成情况。（张）纪检审计部1、2009 年工作计划及落实情况，有无计划，发现问题有无反馈，有无措施，有无。（潘）（1）对科室奖金分配方案及余额管理与使用进行审计。（2）有职业道德教育计划，从服务礼仪，加强沟通、方面进行培训。2、开展调研工作并有调研（或）（调研题目及内容），发现问题有无反馈、有无措施（以为准）。（潘）3、落实千分制考核工作 （张）廉洁行医医患承诺书执行情况，患者满意度，文明用语，意见簿，胸卡佩戴每季度督查一次，（每季度分别对临床、医技、机关、后勤部门进行检查或），有无检查、发现问题有无反馈及措施、有无，是否按质管办。4、做好职业道德教育宣传、教育、培训工作落实情况

14、，有无记录。（张）5、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）科教部1、2009 年工作计划及落实情况，有无计划，发现问题有无反馈，有无措施，有无。（潘）教学质量考核（千分制）的实施方案落实情况：各科室考核时间见教研室教学质量考核标准，考核结束两周内科教部将考核结果向受检教研室反馈，以利教学质量持续改进。（1）内科教研室：教学水平：每四周检查一次教学查房，每三周一次学生满意度调查。教学效果：每三周检查一次，病史，体格检查及病志书写。教学管理：每学期一次集体备课，（教学材料）。（2）外科教研室：教学水平：每四周检查一次教学查房，每四周一次学生满意度调查。教学效果：

15、每四周检查一次，病史，体格检查及病志书写。教学管理：每学期一次集体备课，（教学材料）。2、开展调研工作并有调研（或）（调研题目及内容），发现问题有无反馈、有无措施（以为准）。（张）3、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）群团办一、2009 年工作计划及落实情况，有无计划，发现问题有无反馈，措施，有无。（潘）1、工会工作：（1）继续做好院务公开工作，充分发挥院务公开栏和网络作用。（2）召开座谈会，网上征集等多项为医院发展，为节能减排献计献策。（3）在营养部等科室拓展岗位技能比赛，促进职工职业素养和专业技能。（4）在工会中进行和培训工作。（5）了解职工群众的愿望

16、，他们的呼声，反映他们的需求，千方百计为其解决实际问题。（6）工会撰写 5 篇。2、共青团工作 （吕）（1）完善团工作考核制度，团支部工作考核制度及落实情况。（2）制定基层团组织计划。（3）每个赋予 1-2 名优秀青年“节能小使者”职责，每天关注科内资源是否有浪费现象，检查电、水、纸张等节约情况并有记录。3、离、退休工作（吕）（1）对老心理健康问题展开调研，提倡科学健康饮食，拟今年举办两次专题讲座。（2）第一、二、三季度离退休大会。二、工会生活福利工作职责及落实情况。（张）三、开展第六届“我爱我院”文化节系列活动，组织开展以“祖国在我心中” 系列活动，落实情况（张）。财务部一、2009 年工作

17、计划及落实情况，有无计划，发现问题有无反馈，措施，有无。（潘）（1）管理好财务队伍，定时培训指导，筹划 09年全院财务培训大赛。（2）对部分大型设备运营使用进行分析。（3）制定财务部千分制量化指标考核办法，检查落实计划进度，定期，交流管理心得。2、开展调研工作并有调研（或）（调研题目及内容），发现问题有无反馈、有无措施（以为准）。（吕）3、落实千分之考核内容（张）。各科室（）部门有无小金库（含临床、医技、后勤等）（每年至少检查一次），有无检查、发现问题有无措施、有无、是否按质管办。4、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。（张）院办1、2009 年工作计划及落实情况

18、，有无计划，发现问题有无反馈，措施，有无。（潘）（1）对一部、三部总值班集中进行 1-2 次培训，尤其对新值班进行重点培训。（2）院长查房制度：专项查房，夜间查房。（3）规范行政办公室例会制度，把行政办公会作为年内各行管科室工作计划落实督导会。（4）了解实际，为决策提供信息。（5）建立内部监督检查机制，根据院千分制考核标准、建立本科室责任制，定期与不定期相结合，提高工作质量与工作效率。（6）各种管理制度，规范出诊制度。2、落实千分制考核工作，对临床、医技等科室部门随意张贴文件、通告和其它宣传资料检查情况，有无检查，有，检查结果是否按质管办。（吕）5、年度至少撰写一篇，题目：在何种上（或有无投稿、或初稿），完成情况。组织人事部1、2009 年工作计划及落实情况，有无计划，发现问题有无反馈，措施，有无。（潘）（1）半年组织一次培训，举办管理讲座，请院内外讲授管理方面知识，提管理水平。（2）培训考核制度督落实情况。（3）各科室培训计划备案并