小儿体液平衡的特点和诊疗方案

1、 小儿体液平衡的特点和诊疗方案概论 体液是人体 新陈代谢所必需，又是新陈代谢的产物，保持体液容量，分布，成分的稳定和动态平衡是保证人体健康所必需，任何疾病都可能扰乱这种平衡。 体液平衡包括组成体液的主要物质即电介质之间的平衡分布在各区之间体液的渗透压平衡张力平衡每日液体出入量的平衡酸碱平衡即H+浓度的稳定小儿体液平衡的特点（一）体液的总量及分别体液的总量分布于血浆,间质及细胞内，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例高，血浆及细胞内液量的比例则与成人相近。急性脱水时首先影响细胞外液。不同年龄儿童的体液分布见表43小儿体液平衡的特点（二）体液的电介质组成新生儿K+,C

2、l-,P+,乳酸根偏高Na+,Ca+,碳酸氢根偏低其余年龄与成人相似细胞内阳离子：K+为主Mg+,Ca+阴离子：Pr,有机磷酸根。细胞外阴离子：Cl-，碳酸氢根离子为主阳离子：Na+为主小儿体液平衡的特点（三）水的交换小儿时期，生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量相对较多，故水的需要量高于成人，年龄越小，需水量相对越多，小儿每日需水量见表44。婴儿：120150ml/kg/d，每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7，为成人的34倍。所以婴儿对缺水耐受力差，病理情况下易发生脱水。小儿体液平衡的特点（四）水的交换正常婴儿每天失水量（需水量）ml/kg肺 14ml皮肤不显性汗 28ml皮肤显性

3、汗 20ml大便 8ml尿 5080ml合计 120150ml 小儿体液平衡的特点（六）水的交换 消化道的液体交换大便正常情况下排8ml/100Cal/kg，当有严重腹泻肠瘘，水、电解质再吸收障碍,使水和电解质大量丢失脱水、电解质紊乱。肾脏排尿1）正常人尿比重1.0031.0352）新生儿，幼婴浓缩功能差（）。成人排泄1mmol溶质需水，小儿 即排泄同量溶质需水量较多，尿多。但当水量不足或失水增加时导致代谢产物储留和高渗性脱水小儿体液平衡的特点（七）水的交换肾脏排尿3）新生儿，幼婴稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快水肿。早产儿排钠及回吸收钠能力低下摄入多时高钠血症，摄入稍少时

4、低纳血症。 需量：新生儿：23mmol/L/kg/d。 早产儿：34mmol/L/kg/d。小儿体液平衡的特点（八） 体液的调节主要是通过神经、内分泌调节肾脏浓缩稀释功能来保证水、电解质的恒定。 1） 渗透压或血容量 下丘脑渗透压感觉器 a丘脑下部渴感中枢口渴饮水,反之则不思饮水 b垂体后叶释放ADH 远端肾小管回吸收水 尿液浓缩，尿量，致血容量反之ADH 2) 血容量或血钠 球旁器 肾上腺分泌醛固酮 远端肾小官集合管回吸收钠 贮水、钠 血容量血钠 。小儿体液平衡的特点（九）酸碱平衡的调节机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质(主要是前者)，须通过体内缓冲系统及肺肾的调节作用使体液PH值维持在

5、（）以保证正常代谢和生理功能。1）主要缓冲系统是H2CO3和碳酸氢根组成。 a 如有强酸HA进入血内 HA+NaHCO3 NaA+H2CO3CO2+H2O b 如有强碱BOH进入血内 BOH+H2CO3 H2O+BHCO3（弱碱） 小儿体液平衡的特点（十）酸碱平衡的调节2）肺的调节：延髓呼吸中枢受PCO2与PH的影响，通过调节呼吸的深度及速度使PCO2保持正常。a 酸中毒：呼吸加快加深，排出更多挥发性酸 碳酸酐酶H2CO3H2O+CO2b 碱中毒：呼吸变浅，保留CO2，贮存H2CO3小儿体液平衡的特点（十一）酸碱平衡的调节3）肾调节：通过调节非挥发性酸（固定酸）的排泄，酸化尿的功能来保持PH值

6、正常a 保留HCO3：调节肾小管内HCO3回吸收量以保持血浆正常碳酸氢根含量。b 排泌H+，保留Na+：肾小管进行Na+H+交换 Na2HPO4 NaH2PO4c 泌NH3：用以中和肾小管中的强酸，从而保留HCO3 NH3+HA NH4A（氨化）水、电解质、酸碱平衡紊乱（一）脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少原因：摄入不足，损失过多程度轻中 重 精神状态 稍烦躁 烦躁or萎靡嗜睡，朦胧or昏迷 前囟、眼窝 稍口干 明显凹陷 极度凹陷 口唇、粘膜 稍干燥 明显干燥 极度干燥 皮肤弹性 好or稍差 减低 明显减低 眼 哭有泪 哭泪少呆滞，不灵活，哭无泪 尿量 稍少 明显 少尿or无尿 末梢循环

7、 无改变 稍差，脉速，四肢稍凉 四肢厥冷，脉速而弱，BP有花纹 占体重 10% 代酸 无 轻中 重 水、电解质、酸碱平衡紊乱（二）注意： 1）轻，中度区别主要看皮肤弹性。2）中，重度区别主要看周围循环。3）皮肤弹性时间， a. 很快平复 好 b. 1-2秒内 稍差or 差 c. 2秒 极差。低渗等渗 高渗 原因 慢性病营养不良补液不当失Na+为主 急性腹泻 高热，大汗补液不当失水为主 Na+ 150mmol/l失水区域 细胞外 细胞外 细胞内 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 BP 正常or稍低 神志 嗜睡，昏迷（NC水肿） 精神萎靡烦躁，惊厥 占失水百分比 5% 85%

8、15% 水、电解质、酸碱平衡紊乱（三）注意：1）脱水热：高渗性脱水细胞内液 唾液、汗液 皮肤蒸发 散热 体温。 2）神经细胞脱水：嗜睡、抽搐、昏迷、脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力 静脉破裂 颅内出血 死亡。 3）低渗性脱水：神经细胞水肿通 颅压脑血流。水、电解质、酸碱平衡紊乱（四）电解质代谢紊乱一）低钾血症（血清钾，正常）1）原因：摄入不足，排泄过多，分布异常，补液后低钾2）临床表现：神经、肌肉兴奋性：精神萎靡，颈肌无力，四肢乏力，软瘫，腱反射or 消失。平滑肌 ：腹胀,肠鸣音or 消失。心肌兴奋性收缩性HR HR心音低钝，心脏骤停（心肌纤维变性坏死收缩无力，心跳突然停止于收缩期。 自

9、律性：房早，室早，严重时室上性or室性心动过速 传导：房室阻滞 ECG：T波增宽，低平or倒置，U波出现。 水、电解质、酸碱平衡紊乱（五）低钾血症2)临床表现肾脏(肾小管上皮细胞变性) a) 对ADH反应性低浓缩功能尿量 b) 肾小管泌H+、回吸收HCO3 、CL-回吸收 低钾低Cl-性碱中毒。 3)治疗： 原则： a) 尽量口服，如果有困难or缺钾严重者静脉滴注 b) 见尿补钾，入院前46小时有尿or叩膀胱有尿 水、电解质、酸碱平衡紊乱（六）1低钾血症3)治疗： 量：轻症：10%KCl 23ml/Kg/d 重症：10%KCl 34ml/Kg/d 最多 浓度：68小时 疗程： 46天 or 5

10、7天水、电解质、酸碱平衡紊乱（七）2 低钙、低镁血症 Ca2+ Mg2+ 腹泻进食少，吸收不良，丢失Ca2+ 、Mg2+，但脱水、酸中毒因血液浓缩或离子钙可不出现低钙症状，经补液、纠酸后，离子钙抽搐。极少数久泻、营养不良 Mg2+ 治疗：10%葡萄糖酸钙 510ml 静滴 Qd35天 （12ml/Kg/d） 25%MgSO4次 im（深部） QdBid 23天水、电解质、酸碱平衡紊乱（八）酸碱平衡紊乱代酸：在中、重度脱水时往往都有不同程度的酸中毒，它大致与脱水程度相平衡。 AG mmol/L=Na+-(CL-+HCO3- AG：正常（816mmol/L or 124）失碱性、酸性物摄入过多 高

11、AG型代酸：获得性代酸，酸性产生排出障碍。1）原因： a 碱性物质丢失过多 b 酸性物质产生过多 c 摄入酸性物质增多分度 轻度 中度 重度 精神状态 正常or稍烦躁 正常or稍烦躁 昏睡or昏迷 口唇颜色 正常 樱红 暗红or紫绀 呼吸改变 深而慢 深快 不规则 周围循环衰竭 无 无 有 面色 苍白 苍白or灰白 灰色or紫绀 CO2CP 1813 mmol/L139 mmol/L9mmol/L 应补充5%Soda 35ml/Kg 57ml/Kg 710ml/Kg 2）代酸的分度 水、电解质、酸碱平衡紊乱（九）水、电解质、酸碱平衡紊乱（十）小儿体液平衡的特点（五）水的交换不显性失水影响因素1

12、）新生儿成熟度：年龄愈小，不显性失水愈多。2）呼吸增快，肺排出增加45倍。3）体温每升高1度，不显性失水增加。4）环境湿度大，不显性失水减少15%。 环境湿度小，不显性失水增加15%。5）光疗：不显性失水增加1520ml/kg/d。不同年龄儿童的不显性失水量见表45。 2）代酸的分度代酸：早期P P心肌收缩无力，心输出量 BP 心衰、室颤、细胞外高K+也可心律失常。注：6m婴儿：呼吸代偿功能差，故呼吸节律、频率改变不明显，仅表现面色苍白，精神萎靡，拒食，吐奶。 新生儿：面灰，不哭，不动，拒奶，体重不。3）治疗 轻无须纠正。 中原则上补碱，但不必另行补碱，因3:2:1、4:3:2液中含碱。 重原

13、则上补碱，另按“三五公式”补，酌情46小时后再补（3次/天）。 “三五公式”：5%soda 5ml/KgCO2CP 5mmol/L水、电解质、酸碱平衡紊乱（十一）酸碱平衡紊乱代酸3）治疗时用碱性药物 a) 5%硫酸氢钠量（ml）=（-BE）0.5 体重（Kg)，先可补1/2量，复查血气后调整剂量，纠酸同时注意补K+、Ca。 b) 所需补充碱性溶液mmol/L数=BE负值0.3体重（Kg) 5%NaHCO3常用溶液及配制(一）非电解质溶液：补充水份，部分热量，纠正体液的高渗状态和酮中毒。 5%GS、10% GS、 50% GS RBC自溶，一般新生儿不用， 水中毒（过多）， 脱水，利尿(过浓)。

14、电解质溶液：补充丢失体液，纠正体液低渗状态，纠正酸碱失衡，补充所需电解质。 0.9%NS、5%soda、1.4%soda、10%NaCL 常用溶液及配制(二）混合溶液及配制混合溶液等渗配简易配用途2:10.9% NS 65ml1.4% soda 35ml10%GS 100ml10%NaCl 6ml5%soda 10ml严重脱水扩容3:2:110%GS 50ml0.9% NS 33ml1.4% soda 17ml10%GS 100ml10%NaCl 3ml5%soda 5ml等渗性脱水4:3:210%GS 33ml0.9% NS 45ml1.4% soda 22ml10%GS 100ml10%N

15、aCl 4ml5%soda 6ml低渗性脱水1:210%GS 66ml0.9% NS 33ml10%GS 100ml10%NaCl 3ml高渗性脱水1:310%GS 75ml0.9% NS 25ml10%GS 100ml10%NaCl 2.5ml生理需要1:410%GS 80ml0.9% NS 20ml10%GS 100ml10%NaCl 2ml生理需要常用溶液及配制(三）ORS补液盐2/3张（K+ 0.15%) 糖+盐+碱（枸橼酸钠）+钾（氯化钾） 1)适应症：轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜用来补充生理需要量。2）禁忌症：明显腹胀、休克、心肾功能不全 or 其他严重并发症。新生

16、儿口服补液中，呕吐频繁 or 腹泻、脱水加重者。3）方法：轻：累积量5080ml/Kg 812h服完（可暂停哺乳46h） 维持：总量-累积量+等量水 1216h服完。中：累积量80100ml/Kg ，用法同上液体疗法（一）原则：“三定”、“三先”，重快轻慢，问尿补钾，惊跳补钙，无效补镁。方法第一个24h补液方案1）定量脱水程度累积损失（ml/kg/d）继续损失（ml/kg/d）生理需要（ml/kg/d）总量（ml/kg/d）轻501030608090120中5010010306080120150重10012010306080150180液体疗法（二） 方法1）定量 注意： 以上为3岁以下,3岁

17、以上减1/4,学龄儿减1/3。 重度失水需扩容，按20ml/Kg，总量 30ml 从累积量中扣除。取低值时补足，取高值时先补2/3。2）定性脱水性质累积程度继续损失生理需要等渗性1/2张1/2 1/3张1/4 1/5张低渗性2/3张1/2 1/3张1/4 1/5张高渗性1/3张1/2 1/3张1/4 1/5张液体疗法（三）方法3）定速扩容：3060min igtt累积损失量：812h滴完(8ml/Kg/h)继续损失量：酌情补充 生理需要量：一般不静脉补 +应1216h滴完(5ml/Kg/h)举例说明（一）刘敏，女，1岁5个月，wt：10Kg。因呕泻5天入院，大便每天10余次，为蛋花汤样，量多，

18、呕34次/天，尿极少。PE：精神萎靡，皮肤弹性极差，皮肤花纹、发灰，竖头无力，前囟、眼窝极度凹陷，哭无泪，唇粘膜干裂，唇樱红，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，四肢厥冷。 入院诊断：小儿腹泻病并重度脱水、酸中毒 低钾血症举例说明（二）第一个24h输液方案1 三定1）定量：累积损失量：100ml/Kg10 Kg = 1000ml（其中扩容20 10 Kg =200ml） 继续损失量：20ml/Kg 10 Kg = 200ml 生理需要量：60ml/Kg 10 Kg = 600ml 2）定性： 累积损失量：1/2张，（其中扩容：等渗） 继续损失量：1/3张 生理需要量：1/5张 3）定速： 扩容：200ml 2:1溶液 or 1.4%soda igtt 3060min 累积损失量：1000-200=800ml 3:2:1液 812h滴完 继续损失量：200ml 1:2液 生理需要量：600ml 1:4液 +:据情补充，1216h滴完，一般不补（不静脉补）举例说明（三）第一个24h输液方案2 补充电解质1）补K+：10%KCL 34ml/Kg 10 Kg = 3040ml/Kg 浓度0.3% igtt or p